LE RACHIS Les scolioses

La scoliose se définit comme une déviation permanente du rachis dans les trois plans de l'espace. Le rôle du radiologue est de confirmer un diagnostic posé cliniquement, d'apporter un certain nombre d'informations morphologiques et biométriques, de rechercher une étiologie sous-jacente et de surveiller l'évolution sous traitement.

1.1.1. Techniques radiologiques

L'examen radiologique d'une scoliose repose sur des radiographies du rachis en entier de face et de profil, debout, sur grande cassette à écran dégressif (distance foyer-film supérieure à 1,50 m) :

- la radiographie de face s'effectue pieds nus, membres inférieurs en

rectitude. Le rayon directeur est postéro-antérieur afin de diminuer l'irradiation des seins chez la jeune fille.

- la radiographie de profil est réalisée membres supérieurs croisés sur la poitrine ; le rayon directeur aborde la scoliose par sa concavité.

Le diagnostic radiologique de scoliose repose sur l'association d'une inflexion latérale, d'une cyphose et d'une rotation vertébrale. On appelle vertèbre sommet la vertèbre située au sommet de la courbure ; cette vertèbre, horizontale, est le siège de la rotation maximale. Les vertèbres neutres supérieure et inférieure correspondent aux vertèbres les plus inclinées dans le plan frontal mais sans rotation. Le diagnostic différentiel correspond aux attitudes scoliotiques o

l'inclinaison latérale ne s'accompagne d'aucune rotation ; ces attitudes scoliotiques sont dans la très grande majorité des cas réductibles et correspondent à une attitude positionnelle liée à une inégalité de longueur des membres inférieurs, à une attitude antalgique ou une pathologie du bassin.

Les radiographies d'ensemble permettent ainsi de déterminer le niveau (sommet) et l'étendue (vertèbres neutres) de la scoliose : l'incidence de face fournit des éléments biométriques simples.

• Mesure de l'angulation (figure 1) : l' angulation est mesurée par l'angle de Lipman et Cobb et correspond à l'angle formé par les plateaux des vertèbres neutres

supérieures et inférieures. L'angle de Mehta qui tient compte de l'orientation des arcs postérieurs des côtes par rapport à la vertèbre sommet ne peut être utilisé que dans les scolioses dorsales, les plus fréquentes.

• Mesure de la rotation de la vertèbre au sommet (figure 2) : différentes

techniques sont proposées, soit à partir de la position des pédicules (Nasch et Moe) ou des épineuses (Cobb).

Les autres examens radiologiques :

Un certain nombre de radiographies peuvent venir compléter le bilan de ces scolioses afin de :

1- déterminer l'‰ge osseux : l'évolution très rapide des scolioses idiopathiques autour de l'âge pubertaire nécessite une évaluation de l'âge osseux par une

radiographie de la main gauche (atlas de Greulich et Pyle) et de la crête iliaque (test de Risser).

4 mois 2 ans 3 ans 8 ans

varus 8° rectitude valgus 8° valgus 4°

Figure 2 : Axes mécaniques des membres. Variations physiologiques en fonction de l'âge.

2- analyser la morphologie de la vertèbre "sommet" : la possibilité d'une malformation au niveau de la vertèbre au sommet de la scoliose nécessite le

recours à des incidences complémentaires dans "le plan d'élection" o la rotation du patient permet une analyse de face et de profil strict de la vertèbre "sommet". 3- étudier la dynamique et la réductibilité de la déformation : des clichés d'ensemble ou localisés en flexion-extension et inclinaison latérale permettent d'analyser la dynamique de la scoliose dont la réductibilité peut être étudiée par des clichés particuliers en inclinaison forcée (bending, billot) ou suspension. Les autres explorations d'imagerie sont réservées aux scolioses sévères ou secondaires à une malformation ou à une pathologie acquise :

- Scintigraphie en cas de douleurs évocatrices d'une pathologie infectieuse ou tumorale ;

- IRM en cas de scoliose malformative, douloureuse ou accompagnée de signes neurologiques.

1.1.2. Les étiologies des scolioses

Dans 80% des cas, les scolioses sont idiopathiques. L'existence de malformations associées, de douleurs, de signes neurologiques ou de fièvre doivent faire suspecter une étiologie sous-jacente, malformative, dysplasique ou acquise.

1.1.2.1.Les scolioses idiopathiques

Accompagnées ou non de notion familiale, elles sont marquées par une évolutivité à la période pubertaire, maximale vers 13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon.

Dans la très grande majorité des cas, ces scolioses diagnostiquées précocemment et étroitement surveillées lors de la poussée pubertaire sont de bon pronostic. Certaines formes sévères sont marquées par une angulation importante et un retentissement sur la croissance discale vertébrale pouvant alors s'accompagner de véritable dislocation vertébrale et de signes neurologiques déficitaires.

Une forme particulière correspond aux scolioses infantiles à courbure unique ; dont l'évolution est spontanément résolutive dans les formes à faible angulation

découverte dans la première année de vie et plus progressive chez les enfants de plus de un an.

1.1.2.2.Les scolioses malformatives

Les scolioses malformatives s'associent, dans la majorité des cas, à des anomalies de la ligne médiane, essentiellement cutanées et pileuses voire nerveuses ou digestives. Le diagnostic souvent suspecté cliniquement nécessite la réalisation d'incidences localisées sur la vertèbre sommet, siège de la malformation associant des anomalies de fusion (blocs vertébraux) ou de segmentation (hémivertèbres). L'IRM recherche des malformations médullaires ou de la charnière cervico-

occipitale.

1.1.2.3.Les scolioses acquises

L'existence d'une scoliose douloureuse doit faire rechercher de façon systématique une cause infectieuse (spondylodiscite, abcès para-vertébral) ou une cause

tumorale, osseuse, nerveuse ou para-vertébrale. Scanner mais surtout IRM et scintigraphie trouvent là toute leur indication.

Les scolioses découvertes dans le cadre d'une neurofibromatose peuvent avoir des mécanismes physiopathologiques divers : ectasie durale, anomalie vertébrale primitive ou tumeur neurogène intra ou extra-durale. L'IRM associée à la radiologique conventionnelle permet alors de porter un diagnostic précis. 1.2. Dystrophie de croissance

La dystrophie rachidienne de croissance ou maladie de Scheuerman est une affection qui touche les adolescents (la fille entre 11 et 13 ans et plus souvent le garçon entre 13 et 15 ans). Ses manifestations cliniques sont essentiellement des douleurs ou une attitude cyphotique avec une attitude caractéristique de dos rond. Cette affection peut toucher tous les étages mais le rachis dorsal est le plus

souvent incriminé.

Du point de vue radiologique, on note :

- A un stade débutant, un aspect feuilleté des plateaux vertébraux puis un affaissement de la partie antérieure des corps prédominant au niveau du listel marginal.

- A un stade plus avancé, une véritable cunéïsation des vertèbres intéressées associée à une cyphose lorsque les lésions se situent à l'étage dorsal.

A cette déformation des corps vertébraux s'associent secondairement des lacunes sous-chondrales des plateaux vertébraux pouvant, si un seul étage est intéressé, simuler une spondylodiscite.

Le traitement est le plus souvent orthopédique, rarement chirurgical. Son but est de prévenir l'aggravation de la cyphose et l'arthrose précoce.

1.3. Le spondylolisthésis

Définition : le spondylolisthŽsis correspond à un glissement antérieur d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente. Cette affection touche le plus souvent l'étage L5-S1 : la vertèbre L5 glissant en avant du plateau sacré. La lésion causale de ce glissement est la rupture (lyse) isthmique par microtraumatismes répétés. Cette affection, généralement bilatérale, intéresse 5 % de la population pédiatrique avec une nette prédominance chez le jeune sportif.

La symptomatologie clinique se résume à des douleurs lombaires parfois compliquées de véritables signes radiculaires.

Le cliché de profil de la charnière lombo-sacrée révèle le décalage antérieur du mur postérieur de L5 par rapport à S1 et la lyse isthmique. En cas de doute

diagnostique, la solution de continuité isthmique pourra mieux être évaluée sur des clichés de 3/4, démontrant la solution de continuité du "cou du petit chien" ou par une tomodensitométrie réalisée dans le plan des isthmes.

On distingue plusieurs stades de glissement allant du glissement minime au

glissement majeur avec perte totale du contact entre le plateau supérieur de S1 et le plateau inférieur de L5 (spondyloptose).

En cas de sciatalgie, l'IRM permet de déterminer le mécanisme de l'atteinte

radiculaire : simple étirement sur le billot vertébral, conflit discal L5-S1 et L4-L5, ou compression foraminale par un cal ostéofibreux en regard de la lyse isthmique. Le traitement est chirurgical chez les enfants symptomatiques et dans les

glissements importants.