GENU-VALGUM, GENU-VARUM PRIMITIF DE L'ENFANT

Genu-valgum et genu-varum se définissent respectivement comme une abduction ou adduction de l'extrémité inférieure du tibia par rapport au fémur. Une telle déformation, très fréquente chez l'enfant, est dans la majorité des cas

physiologique. Son diagnostic est avant tout clinique, le recours aux examens radiologiques devant rester l'exception.

2.1. Techniques radiologiques

Elle représente l'exploration radiologique de base et doit intéresser la totalité du membre depuis les épines iliaques antéro-supérieures jusqu'à l'astragale. Cette incidence est réalisée couché chez le petit enfant et indifféremment couché ou debout chez l'enfant plus âgé. L'utilisation d'écrans dégressifs en améliore la qualité. Il convient de respecter 3 impératifs techniques : genou en extension complète, rotules au zénith, membres au contact l'un de l'autre.

2.1.2. Les autres explorations radiologiques

Des incidences complémentaires tirent leurs indications du contexte clinique anamnestique ou des résultats du cliché d'ensemble. Il peut s'agir d'une simple radiographie localisée d'un segment de membre (en particulier du genou), de la détermination de l'âge osseux ou du bilan radiologique d'une maladie osseuse généralisée. Plus rarement, on peut avoir recours à l'Imagerie par Résonance Magnétique du genou qui remplace les tomographies dans la recherche d'une épiphysiodèse et l'arthrographie dans l'analyse des ménisques et de la composante cartilagineuse de l'articulation.

2.2. L'interprétation radiologique

Cette analyse comporte une étude morphologique précise de chacune des pièces osseuses radiographiées en particulier des régions métaphysaires fémorale

inférieure et tibiale supérieure. L'interprétation des clichés d'ensemble des membres inférieurs repose sur un certain nombre de repères anatomiques et de constructions biométriques simples.

La construction de Duparc et Massard reste la base de l'interprétation radiologique à partir de trois points situés au centre de la tête fémorale, de l'articulation

fémoro-tibiale et tibio-tarsienne.

L'analyse de l'axe mécanique du membre et des axes respectifs du fémur et du tibia permet, comme chez l'adulte, le diagnostic de genu-valgum ou genu-varum selon que l'axe mécanique du membre passe en dedans ou en dehors du genou. Cette interprétation doit être rapportée aux variations physiologiques des mesures angulaires en fonction de l'âge (figure 2) : ainsi, au cours de la croissance, l'axe du membre évolue de façon stéréotypée d'un genu-varum néo-natal vers le genu- valgum de l'adulte. Ainsi, avant deux ans, il existe de façon constante un genu- varum parfois très marqué à la naissance (10 à 15-), plus discret vers 18 mois (7 à 9-) ; vers 2 ans, le membre est à peu près en rectitude, au-delà de 2 ans, on

constate un genu-valgum physiologique maximum vers 3 ans (7 à 10-) moins marqué par la suite (3 à 4-).

2.3. Les différents types de déviation angulaire frontale

Du point de vue nosologique, il est classique de distinguer les déviations axiales primitives (essentielles) et secondaires du genou.

Les angulations secondaires regroupent toutes les déviations du genou liées à une atteinte congénitale ou acquise du cartilage de croissance. L'examen clinique,

l'amnanèse ou un bilan osseux plus complet permettent généralement d'en suspecter le diagnostic, il peut alors s'agir :

- de la séquelle d'une lésion épiphyso-métaphysaire d'origine traumatique, infectieuse ou ischémique ;

- d'une maladie généralisée du squelette acquise ou constitutionnelle ; - des séquelles de lésions tendineuses ou ligamentaires d'origine nerveuse ou musculaire.

Les déviations axiales primitives représentent les déformations physiologiques et leurs variantes pathologiques (maladie de Blunt). Ces anomalies sans cause sous- jacente ne s'accompagnent d'aucune autre anomalie du squelette.

2.3.1. Le genu varum primitif

• Avant 2 ans : il s'agit essentiellement d'un genu varum physiologique de diagnostic clinique. Seuls quelques cas justifient le recours à la radiologie : angulation très marquée, formes asymétriques et suspicion d'anomalies osseuses congénitales du squelette. Le diagnostic radiologique du genu varum physiologique repose sur la constatation de désaxation bilatérale et symétrique avec une composante tibiale inférieure à 10-. Tibias et fémurs apparaissent discrètement arqués de façon

harmonieuse à grand rayon de courbure interne ; leur corticale interne est souvent épaissie. Les métaphyses internes tibiales et fémorales présentent un bec plus ou moins marqué sans irrégularité osseuse ni remaniement de la physe et l'épiphyse. L'examen confirme le caractère primitif de cette déformation sans anomalie osseuse acquise ou congénitale sous-jacente. L'évolution de genu varum

physiologique est favorable, sa surveillance doit être essentiellement clinique. • Après 2 ans : la persistance ou a fortiori l'aggravation d'un genu varum doit attirer l'attention ; dans la majorité des cas, il s'agit d'un faux genu varum, postural qui disparait lorsque les rotules sont placées au zénith. Seul le vrai genu varum justifie le recours à la radiologie ; ils correspondent généralement à la simple persistance d'un genu varum physiologique et plus rarement à une maladie de BLOUNT.

Ostéochondrose tibiale déformante (maladie de BLOUNT) : il s'agit d'une affection dont la physiopathologie est encore mal connue, liée à un trouble de croissance et de différenciation de la partie interne de la physe supérieure du tibia.

Le diagnostic radiologique est aisé dans la forme typique, plus difficile dans les formes de début qui peuvent cohabiter avec un genu varum physiologique. Le diagnostic repose sur la constatation d'une atteinte unilatérale ou bilatérale asymétrique, tibiale, épargnant l'extrémité inférieure du fémur à type

d'irrégularité métaphysaire interne associée à une désaxation brutale, proximale, sans incurvation diaphysaire sous-jacente. Dans les formes plus évoluées, on note une déminéralisation et une déformation en bec métaphysaire tibial interne, un affaissement du plateau tibial interne sous-jacent qui se verticalise et une subluxation latérale externe de l'épiphyse tibiale par rapport à la gorge

de la composante cartilagineuse de l'épiphyse, rechercher l'existence d'une épiphysiodèse et analyser l'état des ménisques.

Figure 3 : Maladie de Blount. Aspect radiologique de l'extrémité supérieure du tibia (6 stades de langenskiold).

2.3.2. Le genu valgum primitif

La déformation en genu valgum est exceptionnelle avant l'âge de 2 ans. Chez l'enfant on distingue deux formes :

a) avant 7 ans, elle correspond dans la très grande majorité des cas à un genu valgum physiologique qui évoluera vers une régression spontanée.

b) après 7 ans, la persistance d'un genu valgum supérieur à 5- doit être considérée comme pathologique. Uni ou bilatéral, il est constamment lié à une composante fémorale importante alors que la composante tibiale est faible ou nulle.