CHAPITRE I : CONTEXTE DE L’ETUDE
LE MODELE DES 3 RETARDS
facteurs affectant l'utilisation et le rendement Phase de retard Facteurs socio-économiques et culturels Accessibilité des
établissements Qualité des soins
Phase1 retard de recourir aux
SOU Phase 2 identifier et rejoindre le centre de soins de SOU Phase 3 recevoir un traitement adéquat et approprié
beaucoup trop d’hésitations. En réalité, les gens sont mal informés des signes de complications obs-tétricales.
Au-delà du manque d’information, il faut reconnaitre que si la famille et la communauté n’ont ja-mais été impliquées dans la résolution de ce problème, elles peuvent manifester une certaine im-puissance ou se sentir moins concernées. A cela s’ajoute souvent le manque de confiance envers les structures de santé. Le fait de savoir qu’il n’y a pas de personnel qualifié en obstétrique au niveau d’un service de santé ou encore la mauvaise réputation de l’établissement sont autant de facteurs qui peuvent justifier la réticence des familles dans de telles circonstances.
Figure 2 : retard 1
Source : La conception et l’évaluation des programmes de prévention de la mortalité maternelle, Centre de santé des populations et de la famille, Ecole de santé publique, Columbia University.
Le deuxième retard : Des centres de santé de SOU difficiles à rejoindre
Il y a un autre obstacle lorsque la décision d’évacuer la femme en urgence obstétricale est prise : l’inexistence d’un moyen de communication entre les villages et les établissements sanitaires ne permet pas de recueillir le point de vue du personnel compétent des structures sanitaires sur l’opportunité d’évacuer les femmes ou pas. Le manque de ce moyen de communication est à
PREMIER RETARD
facteursaffectant l'utilisation et le rendement Phase de retard Facteurs socio-économiques et culturels Accessibilité des
établissements Qualité des soins
Phase1 décider de recourir
taire le plus proche. Ce problème d’évacuation en cache en réalité bien d’autres. Non seulement les établissements sanitaires qui dispensent de tels soins sont souvent éloignés du village, mais il n’existe pas de moyens de transport appropriés qui desservent les points reculés. S’y ajoute que les routes ne sont pas, pour la majeure partie du moins, praticables.
Tous ces problèmes se posent en même temps et dans un contexte de pauvreté dans lequel vivent les familles et les communautés. En effet, même le coût du transport quand il est disponible, ne répond pas au pouvoir d’achat de celles-ci. Ce sont la autant de facteurs, non médicaux, mais qui influent néanmoins de manière négative sur la survie des femmes en rendant la résolution du problème en-core plus complexe.
Figure 3
Source : La conception et l’évaluation des programmes de prévention de la mortalité maternelle, Centre de santé des populations et de la famille, Ecole de santé publique, Columbia University.
l'utilisation et le rendement
DEUXIEME RETARD
facteursaffectant l'utilisation et le rendement
Phase de retard identifier et rejoindre le centre Phase2 de sané de SOU
Accessibilité des établissements - moyens de communication
- routes praticables - véhicules adaptés/ confortables
Le troisième retard : la prise en charge effective.
Une fois que la décision d’évacuer la parturiente est prise, que la nécessité de la référer est vérifiée grâce au réseau aérien de communication (par radio) permettant aussi au personnel des services de santé de se tenir prêt à intervenir en urgence et qu’un moyen de transport adéquat est assuré par une route praticable, se pose alors la question de la prise en charge de la femme du centre de référence. Cette prise en charge si elle est adéquate et de bonne qualité, se traduit par un accueil rapide de la patiente par un personnel compétent capable de diagnostiquer le problème obstétrical, l’identification de la pathologie dont souffre la femme et enfin le traitement de la complication obs-tétricale. La résolution de ce troisième retard devrait donner à la femme et à son nouveau d’excellentes chances de survie.
Figure 4
l'utilisation et le rendement
TROISIEME RETARD
facteurs affectant l'utilisation et le rendement
Phase de retard Phase3
prise en charge effective
Qualité des soins
-personnels qualifiés en nombre suffisant
matériels, médicaments, infrastruct ures
Au regard de tous ces éléments, un indicateur clé de la santé maternelle reste l’assistance qualifiée avant, pendant et après l’accouchement c’est dans ce cadre que des réunions régionales et interna-tionales sont organisées pour encourager les pays en développement à donner la priorité à la prise en charge médicale lors de l’accouchement et atteindre l’objectif international de développement c'est-à-dire 80 % des naissances assistées par un agent de santé qualifié dès 2005 (SafeMotherhood
intera-gency group, SMIAG 2000a).
La facilité et la vitesse avec les quelles cette assistance qualifiée a été promue sur une période glo-bale, est en soi, une indication du besoin urgent d’offrir aux décideurs une intervention perçue comme faisable relativement identifiable et efficace. Ce besoin fait suite aux résultats décevants des priorités précédentes sur la mortalité maternelle, telle que la formation des accoucheuses tradi-tionnelles, l’établissement du score de risque prénatal, et la menace conséquente sur la continuité du soutien des bailleurs.
Il faut néanmoins se poser la question de savoir si une assistance qualifiée à la naissance peut faire mieux ?
Il est évident qu’il ne s’agit pas seulement d’une question académique. De nombreux gouverne-ments et autres agences d'aide dans les pays pauvres devront engager des ressources de santé addi-tionnelles pour augmenter la proportion d’accouchements par un agent de santé qualifié et en sup-porter les coûts additionnels. De plus, un rapport récent démontre que même dans des situations où les revenus sont faibles, la mortalité maternelle peut être réduite si la volonté politique est forte. Une comparaison entre 64 pays a prouvé que la réduction de la mortalité maternelle était étroite-ment liée à la proportion d’accoucheétroite-ments en présence de personnel de santé qualifié plutôt qu’à la richesse relative. Cette étude concluait : « En fin de compte, ce qu’il faut avant tout c’est créer une volonté politique et sociale suffisante à l’échelle nationale et internationale pour éliminer cette tra-gédie évitable ».
Atteindre les objectifs prendra du temps et le bénéfice en termes de mortalité maternelle, peut ne pas être visible avant plusieurs années. Il est donc crucial d’établir s’il existe une preuve qui justifie le caractère prioritaire de cette recommandation. « L’évidence » est de plus en plus un terme chargé d’émotion, qui signifie différentes choses pour différentes personnes (Gray 1997).
3) La Mortalité Maternelle au Sénégal et les Politiques en santé maternelle
Selon l’Unicef, en 2005, au Sénégal ce sont environ 1 700 femmes qui meurent en donnant la vie, soit 5 décès maternels chaque jour et 15 000 nouveau-nés n’ont pas survécu au-delà de 7 jours après la naissance soit 41 décès infantiles par jour. En 2010, ces estimations n’ont que peu baissé, ce qui signifie que les efforts des autorités sanitaires et des différents acteurs qui luttent pour une maternité sans risque ne sont pas suffisants. Pourquoi, encore aujourd’hui, la mortalité des mères est encore si importante au Sénégal, alors que la plupart des décès maternels sont jugés « évitables » c'est-à-dire que ce sont des événements dont la survenue en excès témoigne d’une contre-performance (ou dys-fonctionnement) du système de soins, que cette défaillance concerne la prévention, l’organisation des soins et/ou les soins prodigués ?
Pour comprendre la situation et tenter d’apporter des éléments de réponses à cette question il est important dans un premier temps de connaitre le pays, sa situation démographique et sa politique nationale en matière de santé de la reproduction.
A) Présentation du Sénégal
Le Sénégal est situé à l’extrême Ouest du continent africain. Il couvre une superficie de 196 720
km².
En 2010, la population du Sénégal est estimée à 12 526 488 habitants selon la dernière enquête dé-mographique et de santé. En 2013, selon le dernier recensement de la population effectué par l’Agence Nationale de Statistique et de Démographie (ANSD), la population du Sénégal est estimée à environ 13 813 601 habitants dont 6 428 129 hommes et 6 445 412 femmes. Elle est jeune ; en effet 50 % des sénégalais ont moins de 20 ans. La population rurale représentent 7 201 427 habi-tants soit un pourcentage de 55 %, contre 6 227 820 habihabi-tants soit 45 % pour la population urbaine. On compte 2 960 928 de femmes en âge de procréation, soit 23 % de la population totale.
Evolution de la population totale
La population du Sénégal est en augmentation continue avec un taux d’accroissement stable depuis 1988. Cette population en 2002 s’établissait à 9 858 482 habitants, soit un taux d’accroissement moyen intercensitaire entre 2002 et 2013 de 2,5 %. Avec 4 958 085 habitants en 1976 et 6 881 919 habitants en 1988, les taux d’accroissement intercensitaires étaient respectivement de 2,7 % et 2,5 % pour 1976-1988 et 1988-2002.
La figure suivante décrit l’évolution de cette population dans le temps. Tableau 1 : Evolution de la population sénégalaise entre 1976 et 2013
1 source : rapport définitif recensement de la Population et de l’habitat, de l’agriculture et de l’élevage (RGPHAE) 2013 Etat et structure de la
popula-tion
Cependant, cette population est inégalement répartie entre les 14 régions administratives du pays. La région la moins étendue, celle de Dakar, occupe 0,3 % de la superficie du territoire national et abrite près de 23 % de la population totale et 75 % de la population urbaine. La région la plus éten-due, Tambacounda, abrite environ 6 % seulement de la population.
Au niveau national, le taux d’analphabétisme se situe à 65 %. Ce taux d’analphabétisme varie d’une région à une autre : le plus faible est observé à Dakar (35 %) ; Ziguinchor suit avec 43 %. Dans les autres régions, en dehors de Saint-Louis et Thiès, l’analphabétisme se situe à plus de 75 %.
Bien que le Sénégal compte plus de 20 ethnies, plus de 90 % de la population appartient à cinq groupes ethniques dominants : Wolof (43 %), Poular (24 %), Sérère (15 %), Diola (5 %) et Man-dingue (4 %).
La population du Sénégal est essentiellement musulmane (94 % de musulmans). On y trouve aussi des chrétiens (4 %); les animistes et les autres représentent les 2 % restants.