Définitions et concepts A) Définitions du décès maternel

La naissance d’un enfant est un événement mémorable et la mort pendant l’accouchement l’est d’autant plus, ce qui donne une importance capitale à la connaissance de ces événements donc à leur définition.

Si on veut que la définition du décès maternel couvre tous les décès dus à la grossesse et à l’accouchement, elle doit inclure les décès survenant avant l’accouchement (par exemple les décès dus à un avortement ou à une grossesse ectopique), ceux qui surviennent pendant l’accouchement (par exemple des suites d’une hémorragie, avant, pendant ou après l’accouchement) de même que les décès survenus peu de temps après l’accouchement (par exemple des suites d’une infection). De plus, les décès maternels ne sont pas tous dus directement à la grossesse ou à l’accouchement, ils sont également causés par des maladies préexistantes aggravées par la grossesse (par exemple l’hépatite).

Traditionnellement les décès maternels étaient classés comme de «véritables» décès maternels lors-que la grossesse était directement responsable de la chaine d’événements ayant conduit au décès, et ils étaient classés comme « associés ou indirects » lorsque la maladie ayant conduit au décès n’avait rien à voir avec la grossesse. Cette distinction est reprise dans la Neuvième Classification Interna-tionale des maladies (CIM9) qui définit la mort maternelle comme suit : La mort maternelle se défi-nit comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque due ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais n’est ni accidentelle ni fortuite ». L’identification exacte des causes de la mort maternelle en précisant dans quelle mesure il s’agit de causes obstétricales directes ou indirectes ou d’une cause accidentelle ou fortuite n’est pas toujours

des établissements sanitaires dans lesquels il n’existe pas de système d’enregistrement satisfaisant des décès avec attribution correcte de leurs causes.

La notion de « mort liée à la grossesse » figurant dans la dixième classification internationale des maladies (CIM-10) est définie comme tout décès survenu pendant la grossesse, l’accouchement ou le post-partum, même s’il a une cause accidentelle ou fortuite. Cette définition modifiée permet de comptabiliser des décès qui sont liés à la grossesse, même s’ils ne répondent pas strictement à la notion standard de « mort maternelle » dans les contextes où l’on ne dispose pas d’information exacte sur les causes du décès tirées des certificats de décès. Par exemple, dans les enquêtes sur la mortalité maternelle, il est demandé aux membres de la famille d’une femme décédée en âge de procréer si cette femme était enceinte ou non au moment du décès, sans autre information sur la cause de celui-ci. Ces enquêtes mesurent habituellement les décès liés à la grossesse plutôt que les décès maternels.

Avant 2010, les décès maternels indirects dus au VIH, qui étaient codés comme relevant du chapitre 1 selon la règle dans la section 5.8.3 (volume 2) de la classification internationale des maladies (CIM-10), n’étaient pas décomptés comme décès maternels. Une modification, introduisant le code O98.7 pour identifier les décès maternels indirects dus au VIH, a récemment été apportée à la clas-sification internationale des maladies (CIM-10). Ces décès maternels indirects correspondent aux cas où le VIH a compliqué la grossesse ou l’accouchement. Les décès fortuits, imputables au VIH, de femmes qui sont enceintes ne doivent pas être pris en compte dans le rapport de mortalité mater-nelle.

Des complications liées à la grossesse ou à l’accouchement peuvent aussi entraîner la mort après la période du post-partum (c’est-à-dire au-delà de six semaines après l’accouchement).

Les techniques modernes de maintien des fonctions vitales, de plus en plus disponibles, permet-tent aux femmes de surmonter une issue défavorable de la grossesse et de l’accouchement et re-tardent le décès au-delà des 42 jours de post-partum.

Bien que provoqués par des événements liés à la grossesse, ces décès ne sont donc pas comptabi-lisés comme des décès maternels dans les systèmes courants d’enregistrement des décès. Un autre concept, celui de mort maternelle tardive, a été introduit dans la dixième classification in-ternationale des maladies (CIM-10) afin de prendre en compte les décès qui surviennent entre six semaines et un an après l’accouchement.

Il ressort de récentes analyses systématiques que la classification des décès maternels est souvent incohérente faute de définitions et de critères normalisés des décès et des décès évités de justesse. L’OMS a créé un groupe de travail technique, composé d’obstétriciens, de sages-femmes, d’épidémiologistes et de professionnels de la santé publique issus de pays développés et de pays en développement, qui est en charge de mettre au point un système de classification des décès maternels.

Ce groupe fonde ses travaux sur trois principes : premièrement, la classification doit être pra-tique et comprise par les utilisateurs (cliniciens, épidémiologistes et administrateurs de pro-gramme). Deuxièmement, les causes initiales doivent être attribuables uniquement à des affec-tions maternelles, à l’exclusion de toutes les autres et, comme dans la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, la cause initiale de décès est la maladie ou le traumatisme qui a déclenché l’évolution morbide conduisant directement au décès ou les circonstances de l’accident ou de la violence qui ont entrainé le traumatisme mortel. Enfin le nouveau système de classification doit être compatible avec la onzième révision de la classifi-cation internationale de maladie et s’y intégrer. L’intégration de cette classificlassifi-cation des décès maternels dans la classification internationale de maladie facilitera son utilisation systématique pour l’établissement des certificats de décès et pour les enquêtes confidentielles sur les décès

nouvelle classification de l’OMS des causes de décès maternel est simple. Elle comprend les grandes catégories suivantes : type de décès, catégorie de maladies et causes initiales du décès. La catégorie « type de décès » est subdivisée en trois sous-parties : causes de décès directement liées à des affections maternelles, causes de décès indirectement liées à des affections maternelles et «complications inattendues de la prise en charge».

L’ajout de cette dernière sous partie permet de suivre l’évolution des causes iatrogènes, par exemple celles liées à la césarienne. Les causes initiales sont clairement distinguées des autres affections qui entrainent le décès. Enfin le groupe de travail a décidé de classer le suicide en cours de grossesse, les décès consécutifs à une psychose puerpérale et ceux liés à une dépression post partum dans la catégorie des décès directement liés à une affection maternelle. Le groupe de travail est parvenu à un consensus sur la définition du décès maternel évité de justesse. Il s’agit d’une complication qui a failli entrainer le décès d’une femme au cours de la grossesse ou pen-dant les 42 jours qui ont suivi l’accouchement. On repère ce type d’incidents à l’aide des dys-fonctions organiques qui accompagnent les maladies potentiellement mortelles afin d’utiliser une seule classification pour les décès maternels et les décès évités de justesse, ce qui permet aussi d’évaluer la qualité des soins prodigués aux femmes enceintes.

Le groupe technique de l’OMS recommande d’inclure les décès évités de justesse dans les plans nationaux pour améliorer la santé maternelle. L’utilisation d’une classification unique permet de faire des comparaisons fiables entre pays et régions. L’application de cette nouvelle classification devrait permettre de recenser les insuffisances que les pays doivent corriger pour éviter les com-plications et les décès au cours de la grossesse et de l’accouchement.

En 2010, certains pays, notamment ceux qui disposent de systèmes d’enregistrement plus perfec-tionnés, utilisaient la définition et la répartition de décès maternels tirées de la dixième classifica-tion de l’OMS.