La résection Trans-urétrale de la prostate :

La résection Trans-urétrale de la prostate (RTUP), est une intervention chirurgicale qui consiste à réséquer l’adénome en copeaux à travers les voies naturelles, grâce à un endoscope et sous contrôle visuel (102).

Cette technique initiée par Stern en 1926, fut développée par Guthrie en 1934 puis Mc Carty en 1941 et reste la technique de référence dans le traitement endoscopique de l’adénome de la prostate (103).

A.1 La résection trans-uréthrale de prostate mono polaire (104)

(105) :

Elle consiste à enlever, grâce à un résecteur endoscopique, le tissu prostatique situé au niveau de la zone transitionnelle. Elle est réalisée en faisant passer un courant de haute fréquence d'un générateur à travers une électrode active, permettant une électro résection de la prostate. L'irrigation est utilisée pour fournir une vision claire (Figure 9).

1.1. Matériel :

Appareil opérateur ou résecteur composé de plusieurs parties (figure 13).

Figure 12 : Résection trans-uréthrale de la prostate (106)

1. Résecteur 4. Adénome

2. Verge 5. ^{Fragments d’adénome} (copeaux)

Figure 13 : Résecteur et anses de résection (107) A : Résecteur : a : gaine b et b’ : mandrins c : gâchette d : optique

B : Différentes anses de résection de gauche à droite : anse de vaporisation, boule, anse soc

a. Installation du patient :

Sous rachianesthésie ou anesthésie générale. Le malade sera en position gynécologique, le bassin très avancé vers l’opérateur, l’extrémité des fesses dans le vide, les cuisses plus écartées que fléchies (103, 105, 108).

b. Technique opératoire :

- Exploration : l’intervention débute par une exploration de la vessie afin d’éliminer une tumeur vésicale, un diverticule ou un calcul associé. Il faut repérer les orifices urétraux ;

- Résection du lobe médian ;

- Résection des lobes latéraux ;

- Résection de la commissure antérieure ;

- Résection des résidus apéxiens et régularisation de la loge ; - Hémostase ;

- Récupération des copeaux ;

- Mise en place de la sonde et irrigation.

L’irrigation est arrêtée dès que les urines deviennent claires (24-48h) ; La sonde est enlevée vers le troisième jour.

c. Complications :

c.1. Précoces (109, 110) :

- L’hémorragie est la principale complication, dans les séries contemporaines, le taux de transfusion est évalué à 8% ;

- TURP syndrome : son incidence est associée aux saignements peropératoires et au volume prostatique élevé ;

- L’infection urinaire : son incidence varie dans la littérature entre 4 et 20%.

c.2. A distance (109) :

- L’incontinence urinaire : doit faire rechercher une infection urinaire. Au-delà de 6 mois, elle peut être due à une insuffisance sphinctérienne, une hyperactivité vésicale, ou être mixte ;

- L’éjaculation rétrograde peut toucher jusqu’à 90% des patients en post-opératoire.

A.2 La résection trans-uréthrale de prostate bi polaire :

La principale évolution technologique de la RTUP par coagulation électrique concerne le développement de résecteurs délivrant un courant électrique bipolaire.

Ces résecteurs ont été conçus pour être utilisés dans du sérum physiologique, l’objectif étant d’éliminer le risque de TURP-syndrome (111).

A.3 La résection prostatique par Laser : (112)

Dans la résection trans-uréthrale de la prostate, telle qu’elle est faite régulièrement, le saignement per- et post-opératoire oblige à laisser une sonde pour irriguer la vessie, avec une hospitalisation de plusieurs jours. Avec le laser, l’intervention n’entraîne aucun saignement, ce qui permet la sortie précoce du patient, évitant ainsi une hospitalisation prolongée qui est synonyme d’une IUAS.

Initiée dans les années 1990, le traitement de l’HBP par laser était initialement une coagulation du tissu prostatique utilisant un laser Nd : YAG (néodymium yttrium-aluminium-garnet) soit sous vision directe (VLAP), soit sous contrôle échographique (TULIP).

Ce type de traitement a été progressivement abandonné en raison de l’incidence élevée de dysurie post-opératoire et de rétention urinaire nécessitant le maintien d’un cathéter sus-pubien pendant parfois plusieurs semaines. Ces complications étaient attribuées aux propriétés biophysiques du laser Nd :YAG dont la longueur d’onde permet une coagulation profonde avec une nécrose tissulaire secondaire.

A partir de 1995, le laser Ho :YAG (Holmium :YAG) a été utilisé car la profondeur de coagulation est moins importante et l’ablation tissulaire plus lente du fait de l’absorption élevée par le liquide d’irrigation. Le laser HO :YAG, avec une longueur d’onde de 2140 nm, réagit principalement avec l’eau et chaque impulsion produit une bulle de vapeur en bout de fibre. L’impact mécanique de cette bulle de vapeur entraîne une rupture des structures dures et constitue ainsi un traitement de l’HBP.

Le traitement de l’HBP par laser Holmium comprend l’incision cervico-prostatique (HoPNI), et l’ablation de la prostate par laser Holmium (HoLAP) qui est comparable à une résection (et à la PVP obtenue par laser KTP). La résection prostatique par laser a pour principal inconvénient d’être particulièrement longue et a

donc été remplacée par la procédure HoLEP (énucléation de la prostate) où la bulle de vapeur produite est utilisée pour couper les tissus, utilisant les propriétés de section et non de coagulation. Dans la technique HoLEP, on fait donc une section dans le plan de la capsule chirurgicale pour réaliser une énucléation des lobes prostatiques et il faut dans un second temps fragmenter et aspirer les lobes détachés dans la vessie.

Le développement le plus récent est l’apparition du laser KTP (Potassium-titanyl-phosphate). Le laser KTP utilise un système identique au laser Nd :YAG mais la lumière passe à travers un cristal KTP qui double la fréquence et diminue de moitié la longueur d’ondes. Le laser KTP permet de coaguler ou de vaporiser selon la puissance de consigne. La technique utilisant le KTP est appelée : PVP (Vaporisation photo-sélective de la prostate). Le laser permet de vaporiser rapidement et sans hémorragie, avec une faible marge de coagulation, permettant une PVP.

L’innovation la plus récente du laser Green Light est l’utilisation d’une énergie de 120 W. Le laser KTP « à haute énergie » qui peut produire 2 types de réaction tissulaire :

Coagulation avec une température sous le seuil de vaporisation mais au-dessus du seuil de dénaturation des protéines et vaporisation par adduction de température au-dessus du seuil d’ébullition permettant l’évaporation du tissu prostatique. Il permet de réduire le temps de traitement, en particulier pour les prostates volumineuses.

Figure 14 : Différentes méthodes de traitement par laser [112]