FACTEURS DE RISQUE DES INFECTIONS URINAIRES ASSOCIEES AUX SOINS :

a. Sondage urinaire :

Le sondage urinaire augmente de façon importante le risque d’IUAS, plusieurs études ont affirmé que 50 à 90% des IU sont liée au sondage urinaire [122,123].

Plusieurs facteurs interviennent dans ce risque :

Durée de sondage : le risque de bactériurie augmente de

façon
significative avec la durée du sondage avec une incidence de 5 à 10% par jour durant la première semaine.

Mauvaise gestion du système de drainage clos des urines.
La technique de pose

La durée d’hospitalisation préopératoire augmente le risque d’IUAS et est considérée dans plusieurs études comme facteur de risque péri opératoire très important dans le développement de l’IUAS post opératoire avec par exemple 1% de risque en cas de séjour préopératoire de moins de 1 jours à 14% pour un séjour de 14 jours. Ceci concorde avec notre étude, en effet la durée d’hospitalisation préopératoire explique la fréquence des IUAS dans notre service puisque la plupart des patients sont hospitalisés au moins 4 jours en moyenne avant le geste. Ceci peut être expliqué par la modification de la flore digestive et périnéale du patient, la présence de la flore hospitalière.

Chez nos patients par contre, la majorité, soit 61 % des patients qui ont

développé une IUAS en post-opératoire n’avaient pas bénéficié de sondage urinaire. Age :

Dans notre étude, le risque d’IU augmente avec l’âge ce qui est retrouvé dans les autres études. La quasi-totalité de nos patients ayant eu une infection urinaire avaient un âge avancé de plus de 65 ans, en moyenne 74 ans, avec un maximum de 83

ans et un minimum de 65 ans. Et ceci en comparaison avec les patients non infectés qui présentaient une moyenne d’âge inférieure.

Donc l’augmentation de l’incidence des IUAS est corrélée à l’augmentation de l’âge.

L’enquête de prévalence des infections associées aux soins menée en France en 2012 a révélé que la prévalence des infectés était deux fois plus élevée chez les patients âgés de plus de 65 ans que chez les patients âgés de moins de 65 ans.

Le facteur âge intervient pour son propre compte, en dehors des autres facteurs de risque dans la genèse des IUAS.

GARIBALDI et coll. Ont bien mis en évidence le rôle de l’âge avancé comme facteur de risque de l’infection urinaire chez le patient hospitalisé. [126]

Nos résultats sont presque identiques par rapport à l’étude réalisée en 2013

[45] au niveau du CHU de Fès et qui a objectivée que le nombre d’IUAS est de 74% pour des patients de plus de 50 ans et de 26% pour des patients de moins de 50 ans. Par contre l’étude qui a été réalisé en 2007 [113], avait objectivé un taux d’IU de 45% chez les patients de plus de 60 ans et 55% pour les patients de moins de 60 ans, le même constat a été retrouvé dans l’étude réalisée en 2010 faite à l’HMIMV de Rabat [124].

d. Motifs d’hospitalisation et interventions chirurgicales:

Dans notre étude l’hypertrophie bénigne de la prostate était le motif d’hospitalisation principal et ainsi le plus associé aux IU et surtout aux IUAS.

Les IUAS étaient liées dans 100% des cas à une intervention chirurgicale ou endoscopique. Ceci concorde avec de nombreuses études réalisées en milieu urologique, où les actes réalisés sont souvent incriminés dans l’acquisition d’une IUAS post opératoire. [114]

La RTUP est le geste qui est retrouvé le plus chez nos patients ayant développé l’IUAS, suivie de la taille vésicale.

Rassweiler et coll précisent que la chirurgie endoscopique (notamment la résection endoscopique de la prostate) entraine dans 4 à 20% des cas une bactériurie post opératoire. [131]

Les facteurs de risque sont multiples :
une intervention longue,

une intervention sur la voie excrétrice,
une hospitalisation longue,

un drainage post opératoire de la voie excrétrice,
rupture du système clos.

Dans une étude coréenne réalisée en 2013 par Eu Chang Hwang et al., [132] et qui avait comme but de déterminer les FDR entraînant des complications infectieuses post RTUP avec un ECBU initial stérile en préopératoire, 183 patients ayant bénéficié une RTUP ou une énucléation de la prostate au laser Holmium ont été observés. Ces patients ont été divisés en deux groupes :

- Groupe I : n=99, ECBU préopératoire stérile - Groupe II : n=84, ECBU préopératoire non stérile

L’âge, le diabète, le volume de la prostate, le poids du produit réséqué et la durée de l’utilisation d’une antibiothérapie ce sont montré des facteurs augmentant le risque d’infection en postopératoire.

Aux états-unis, une étude publiée dans le journal de Chicago par la société SHEA en collaboration avec l’AFU [133] et qui avait pour but de réaliser un score de prédiction d’IUAS après chirurgie prostatique a étudié tous les patients qui allaient recevoir une RTUP sur une durée de 3 mois.

L’incidence de la bactériurie postopératoire était de 25%. Un taux qui varie normalement entre 12 et 40% et qui dépend principalement de l’existence ou non d’une bactériurie préopératoire et ce indépendamment de l’administration d’une antibioprophylaxie. Dans cette étude, presque tous les patients (95.7%) ont reçu une

POBS (predictive postoperative bacteriuria score) est un score qui a été établi avec une échelle de 6 allant de 0 à 5 en se basant sur des facteurs de risques indépendants identifiés sur une analyse multivariée d’un échantillon de 135 patients et testé sur un échantillon validé de 73 patients.

On retrouve alors significativement un taux d’infections plus élevé dans le groupe avec un score POBS à 2 ou plus. Le tout avec une sensibilité et une spécificité à 77%, une valeur prédictive positive de 50%, une valeur prédictive négative de 92% et une précision globale de 77%.

Figure 20 : Courbe ROC pour le score post-opératoire POBS pour la prédiction de l’IUAS chez les patients subissant une RTUP.

Le score a été établi après régression logistique suite à la saisie et au calibrage de 4 facteurs de risques qui étaient significativement associée avec l’occurrence de bactériurie :

- Score ASA > ou égal à 3

- ATCD de prise d’antibiothérapie - Sondage urinaire préopératoire

- Déconnexion sac-sonde postopératoire

La résection de la prostate, le sondage post-opératoire aussi bien que la prostate en elle-même augmenteraient le risque d’IUAS, c’est pourquoi une étude prospective allemande a été réalisée afin d’étudier l’influence de la colonisation bactérienne de la prostate sur la survenue d’IUAS post chirurgie prostatique ou de complications inflammatoires. Le résultat a été que le taux d’incidence d’IUAS en post chirurgie prostatique augmente significativement chez les patients ayant une culture prostatique positive.

Chez 78 personnes, il a été observé : 42 cas de prostatite bactérienne, soit 53.8%, IUAS chez 14 patients, soit 17.9%, et des complications inflammatoires chez 12 patients, soit 15.4%

Ainsi une colonisation bactérienne de la prostate participerait, en plus du geste, à la survenue d’IUAS après chirurgie prostatique, justifiant ainsi une antibioprophylaxie préalable.

e. Antécédents :

22.72% des patients ayant eu une IUAS étaient tabagiques dont la majeure partie un tabagisme chronique sevré.

On retrouve l’Hypertension artérielle dans 27.27% des cas, et le diabète dans le même pourcentage.

On retrouve alors une discordance avec d’autres études où le diabète est le principal facteur de risque de développement d’une infection urinaire associée aux

Le diabète est un facteur de risque connu d’IUAS rapporté dans de nombreuses études [134-135].

D’après K.Filali et coll, l’IU est plus fréquente chez le diabétique. Cette fréquence augmente parallèlement avec l’âge. Elle touche les patients âgés de plus de 50 ans dans plus de la moitié des cas. L’ancienneté du diabète, la neuropathie vésicale constituent des facteurs de risque [136-137].

En effet le diabète expose au risque d'IU par le biais d’un dysfonctionnement vésical secondaire à une neuropathie périphérique. En outre, la glycosurie favorise la prolifération bactérienne et altère l’activité des polynucléaires et la phagocytose [129]. Par ailleurs, les ATCD d’IU semblent augmenter le risque d’IU (70%). En effet, ce paramètre a été rapporté dans plusieurs études dans la littérature [137].

D’autres facteurs intrinsèques semblent jouer un rôle important dans l’acquisition de l’IU, tels que [138-128] :

Les anomalies fonctionnelles ou anatomiques de l’arbre urinaire : lithiases, reflux vésico urétéral, résidu post mictionnel...

L’état immunitaire : les patients neutropéniques, immunodéprimés
Les patients ayant une antibiothérapie antérieure

ATCD chirurgical

les patients ayant une IR, une cardiopathie, ou une HTA.

Néanmoins, dans notre série, le diabète, l’HTA et les ATCD de chirurgie ne sont pas considérés comme facteurs de risques statistiquement significatifs.

Tableau XXVI: Analyse des infections urinaires après RTUP. [European Review for Medical and Pharmacological Sciences](2017)

Cette étude chinoise [139] publiée dans « l’European Review for Medical and Pharmacological sciences » avait comme objectif de déterminer les facteurs de risques pouvant augmenter le risque de contracter une IUAS en post-RTUP.

Sur 343 cas d’HBP admis et ayant été traités par RTUP, 53 cas d’IUAS ont été diagnostiqués. L’analyse des résultats a permis de trouver une relation entre l’incidence d’IUAS et certains facteurs de risque, notamment :

- Âge > 65 ans - Diabète compliqué - Sondage préopératoire - Sondage > 5 jours

Tableau XXVII : Analyse d’infections urinaires après RTUP

Une autre étude turque [140], publiée dans le « Journal of Clinical and Analytical Medicine », qui avait pour but de déterminer la prévalence d’IUAS après chirurgie prostatique et de déceler les facteurs de risques qui participeraient à la survenue de ce phénomène a mis en évidence un taux d’IUAS de 19.4%, soit 34 patients sur les 175 patients inclus dans l’étude.

Ce taux est le même qu’on a pu constater dans notre étude.

En analysant les facteurs de risques, BUDAK a permis de mettre en évidence que le sondage urinaire préopératoire était le principal facteur de la survenue d’une IUAS après la chirurgie prostatique. Il a aussi constaté que la mise en œuvre d’une biopsie transrectale de la prostate avant la chirurgie n’avait aucun impact sur la survenue de l’IUAS.

Les autres facteurs de risques sont : L’âge, la durée de la RTUP, la durée de l’hospitalisation et le sondage urinaire.

Se rajoute à cela une étude [141] publiée dans le « Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation » réalisée sur 120 patients qui ont reçu une RTUP comme traitement et qui a permis de ressortir certains facteurs de risque qui augmenteraient l’incidence des IUAS en post-opératoire : Principalement, l’existence d’une bactériurie en préopératoire, durée opératoire > 70 min, longue hospitalisation préopératoire (> 2 jours), longue durée de drainage vésical en post-opératoire et un système de drainage ouvert. [142-144]

Mais les 4 principaux facteurs retrouvés dans cette étude, et qui étaient significativement corrélés à l’incidence des IUAS sont :

- Drainage vésical de longue durée - Hospitalisation de longue durée - Sondage de longue durée

- Incontinence urinaire. ACTE CHIRURGICAL :

L’acte majoritairement appliqué est une résection trans-uréthrale de la prostate suivi de la taille vésicale.

Ceci concorde aussi avec d’autres études ou c’est mentionné que les interventions à risque infectieux urinaire élevé sont :

- La RTUP - LA RTUV - La taille vésicale

Donc les RTUP présentent un risque infectieux urinaire majeur concordant avec ces données de la littérature « EAU vienne 2004 »

La RTUP comprend plusieurs facteurs de risque d’infection urinaire nosocomiale :

- L’absence d’antibioprophylaxie

- La durée du sondage postopératoire

- La rupture du système de drainage clos des urines

Type d’intervention chirurgicale Patients Taux d’incidence (%) Nombre total IUAS RTUP + RTUV 33 19 57.57 Taille vésicale 7 3 42.85

Tableau XXIX : Risque infectieux urinaire en fonction de l’intervention chirurgicale (181)

Une étude française qui a été réalisée et publiée dans l’european journal, dont le but était de déterminer les facteurs de risque de survenue d’une IUAS en post chirurgie prostatique a rapporté que la durée opératoire > 70 minutes, en plus de la bactériurie pré opératoire constitue un facteur de risque important de la survenue d’IUAS.

Avec 21.6% d’infection en post opératoire, ils ont rapporté 19.3% d’IUAS et 2.3% de bactériémie/Choc septique.

Une autre étude par contre publiée dans la revue d’épidémiologie et de santé publique [145] a été réalisée au CHU de Rouen afin d’analyser est-ce que le risque d’IUAS diffère selon la pathologie ou l’acte réalise. L’étude a intéressé 4540 malades, tous sondés.

Les facteurs associés à un risque supérieur d’IUAS sont : L’âge, la durée de sondage, l’hématurie et l’adénome de prostate seulement chez les malades non réséqués pendant le séjour.

Il faut noter aussi, comme signalé précédemment que le sondage urinaire augmente considérablement le risque d’IUAS, en effet plusieurs études ont affirmé que 50 à 90% des IU sont liées au sondage urinaire. [122,123]

Plusieurs éléments interviennent dans ce risque et qui doivent être gérés dans les mesures préventives :

-La technique de la pose : L’incidence des IUAS dépend également de la formation du réalisateur du sondage, elle diffère selon qu’il soit médecin, infirmier spécialisé ou infirmier diplômé d’état.

-La durée de sondage : Le risque de bactériurie augmente de façon quasi-linéaire avec la durée du sondage. Avec des urines initialement stériles, l’incidence d’une bactériurie est de 5 à 10% par jour durant la première semaine.

-La mauvaise gestion du système clos : Le système de drainage doit être clos avec un drainage ouvert, la bactériurie est obligatoire au 4^ème jour.

C. L’ANTIBIOPROPHYLAXIE :

Dans notre étude, on a constaté que 90% des patients ayant développé en post opératoire une infection urinaire associée aux soins avaient reçu une antibioprophylaxie.

On peut conclure que dans notre étude, une antibiothérapie préalable n’aurait pas d’impact sur l’incidence d’IUAS à la suite d’une chirurgie prostatique.

La chirurgie urologique se pratique soit par nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par un ECBU (146).

L’antibioprophylaxie ne s’adresse qu’aux patients non infectés et non colonisés qui vont subir un geste chirurgical ou invasif comportant un risque infectieux soit au niveau du site opératoire (infection du site opératoire), soit à distance (IUAS) (146). Mais après 50 ans d’utilisation, elle est toujours controversée (147).

Il est accepté que son rôle principal soit d’éviter ou de prévenir les infections génito-urinaires fébriles, comme les pyélonéphrites, les prostatites, les épididymites et l’urosepsis (147).

Une méta-analyse récente a rassemblé 32 essais contrôlés, randomisés contre placebo chez des patients à urines stériles en préopératoire. Une réduction significative de la bactériurie postopératoire a été obtenue par la prophylaxie. En dépit de ces résultats, celle-ci reste contestée dans certains pays comme le Danemark ou l’Allemagne, en faveur d’une prophylaxie « ciblée» pour des patients à risque : diabétiques, immunodéprimés, porteurs de valve cardiaque ou patients porteurs de sonde à demeure (147).

On constate également que le fait d’avoir reçu une antibiothérapie préalable, n’a pas diminué le taux d’incidence de bactériurie post-opératoire en comparaison avec les patients qui n’ont pas reçu d’antibiothérapie.

Nous pouvons donc conclure que l’antibioprophylaxie systémique ne palie pas l’acquisition de l’IUAS dans le service, ceci du fait qu’elle n’est pas adaptée au profil de résistance des BMR préexistants et surtout que d’autres facteurs peuvent augmenter le risque infectieux postopératoire, à savoir :

b. des facteurs liés au patient tels que : malnutrition, obésité, âge extrême, diabète sucré déséquilibré, immunodépression, hospitalisation préopératoire prolongée, traitement antibiotique au long cours, antécédents d’infection de l’appareil urogénital.

c. des facteurs locaux : nécrose tissulaire, corps étranger, implant, mauvaise vascularisation.

d. des facteurs opératoires : mauvaise préparation cutanée du patient, faute d’asepsie, prolongation de la durée d’intervention, nombre de personnes présentes en salle opératoire, expérience de l’opérateur, réintervention, contexte d’urgence (mauvaise préparation du patient,…) (146).

L'antibioprohylaxie a diminué la fréquence de colonisation nosocomiale, mais pas de façon à avoir un taux inférieur à celui des patients qui n’en ont pas reçu. On peut en déduire que d’autres facteurs interviennent dans l’acquisition de cette bactériurie tels que la transmission croisée de bactéries multirésistantes

(BMR) par le contact du patient avec le personnel infirmier ou médical via le manuportage.

Une étude publiée dans le Journal d’Urology [148] qui a été faite aux pays bas et qui avait comme but d’évaluer l’incidence des Infections urinaires après une thérapie trans-urétrale au laser et l’intérêt d’une antibiothérapie préopératoire démontre que les patients ayant été traités par « TULIP device » avait eu plus de complications urologiques que ceux ayant été traité par fibres Ultraline et Urolase.

Au niveau du Groupe I, qui n’avait pas reçu d’antibiothérapie préalable, 48% ont développé une IU. Au niveau du Groupe II, l’incidence par contre a chuté après traitement, par du co-trimoxazole pendant 5 jours, à 30% d’IU.

L’incidence d’IU était indépendante du geste réalisé, contrairement à la durée de sondage qui était un facteur favorisant. Et l’antibioprophylaxie tendait de façon statistiquement non significative à baisser l’incidence des IU. Cependant il n’y avait pas d’association claire entre les symptômes et leur durée et la présence d’une IUN.

D’autres études et méta-analyses ont évalué le rôle de l’antibioprophylaxie au moment de l’ablation de la sonde vésicale, ceci était basé sur le fait que la bactériurie résidentielle après ablation de la sonde vésicale pouvait évoluer en IUAS symptomatique.

Les résultats de ces essais randomisés contrôlés ont permis de constater des évidences conflictuelles. Cependant une étude publiée en 2013 a déjà démontré des bénéfices modestes à l’utilisation d’antibioprophylaxie. [155]

Les auteurs ont trouvé une diminution de 5.8% du risque infectieux suite à l’utilisation d’antibioprophylaxie comparé aux sujets témoins. Avec ce bénéfice minime, il faut cependant prendre en compte les effets indésirables d’une utilisation large d’antibiotiques tels que : Des réactions aux molécules, développement de résistance, infections à C. difficile ainsi que le coût.

Dans ce cas il est difficile de mettre en place des recommandations suite aux variations quant aux molécules d’antibiotiques utilisés dans l’étude et aussi la durée de traitement.

Si cette stratégie doit être utilisée pour diminuer le risque d’infections urinaires post opératoires, il reviendrait à l’utiliser avec précaution et devrait être réservée seulement pour les sujets à haut risque de développer une IUAS post opératoire.

Une étude prospective randomisée turque [149] a été réalisée afin d’évaluer le risque d’une éventuelle bactériurie après chirurgie prostatique et l’effet préventif de différents types d’antibiotiques.

L’urine a été collectée 1 semaine en préopératoire et aux J2 et J10 en post opératoire. Les patients ont été divisés en 4 groupes.

-Groupe I ont reçu C1G : Cefazolin 1g -Groupe II ont reçu C2G : Cefuroxim 750 mg -Groupe III ont reçu C3G : Ceftazidime 1g -Groupe IV ont reçu un placebo.

La bactériurie au J2 en post opératoire était la même au niveau de tous les groupes. L’incidence de la bactériurie au J10 était de 40% et 31% respectivement pour le groupe I et le groupe IV.

Dans le groupe II, l’incidence de la bactériurie était de 6.6%.

Ceci stipule qu’une utilisation de Céphalosporines de 2eme génération diminuerait le taux d’incidence d’IUAS en post chirurgie prostatique et doit être considérée.

L’antibioprophylaxie doit suivre les recommandations nationales et internationales, qui doivent cependant être parfaitement adaptées à l’environnement bactériologique de chaque établissement chirurgical.

Les recommandations internationales préconisent l’antibioprophylaxie en préopératoire malgré leur hétérogénéité concernant les molécules utilisées.

Classification d’Altemeier (classe de contamination des interventions chirurgicales) C’est un indicateur qui permet de répartir les interventions chirurgicales selon le risque de contamination et d’infection postopératoire (147). Elle regroupe les interventions chirurgicales en 4 classes : propre (classe I), propre-contaminée (classe II), contaminée (classe III), sale (classe IV). (Voir Annexe II)

L’antibioprophylaxie ne concerne que les interventions de classe I et de classe II. La classification en « propres » ou « propres contaminées » des interventions avec ouverture du tractus urinaire reste controversée. Le Comité d’Infectiologie de l’Association Française d’Urologie (CIAFU), comme les experts de l’Association Européenne d’Urologie (EAU), considère que la chirurgie endoscopique transuréthrale est classée « propre-contaminée » (146).

Comme le montre le tableau suivant, le risque de bactériurie diffère selon les études, mais elle croît de la chirurgie propre à la chirurgie sale.

APPIT (182) Veyssier et coll. (183)

Chirurgie propre <5% 1,5 à 3%

Chirurgie propre-contaminée 10 à 20% 3,3 à 7,7% Chirurgie contaminée 20 à 30% 6,4 à 15,2%