La prise en charge nutritionnelle de l’enfant brûlé

FICHE D’EXPLOITATION

PRISE EN CHARGE DES BRULURES CHEZ L’ENFANT AUX URGENCES

9. La prise en charge nutritionnelle de l’enfant brûlé

La nutrition joue un rôle vital dans la prise en charge thérapeutique de l’enfant brûlé. Comme l’adulte brûlé, il présente un hypermétabolisme d’autant plus intense que la surface corporelle brûlée (SCB) est étendue. Or, l’enfant est plus vulnérable que l’adulte car il a peu de réserves énergétiques.

Cette élévation du métabolisme de repos associée à un catabolisme protéique marqué peut se prolonger jusqu’à 9 mois après l’événement [64], [65].

Les conséquences sont une dénutrition sévère, une dépression immunitaire et un retard de croissance. La prise en charge nutritionnelle est aussi importante que les autres soins: chirurgicaux, médicaux, kinésithérapie, ergothérapie, etc.

La destruction cutanée entraîne des pertes exsudatives majeures telles que : 1 l d’eau par 10 % de SCB en plus des pertes dues à l’évaporation, 10 à 30 g de protéines par 10% de SCB, des électrolytes et des éléments traces, principalement le zinc, le cuivre et le sélénium. Il en résulte des besoins

a) L’hydratation

Elle est gérée durant la phase aiguë de la prise en charge de la brûlure par l’équipe médicale à l’aide de perfusions tout comme les apports de certains électrolytes : Na, K, Ca, P, Mg.

b) L’énergie

Plusieurs auteurs proposent des équations de prédiction pour le calcul des besoins énergétiques. Elles ont été établies depuis plusieurs décennies (Curreri en 1974, Gavelston ou Grotte en 1982).

Soit elles se basent sur le métabolisme de base auquel est ajouté un facteur dépendant de la SCB, soit elles se basent sur la surface corporelle (SC) additionnée d’un facteur dépendant de la SCB ou du poids. Seul, Grotte [66]

indique des valeurs pour la couverture des besoins en protéines. Hulst et Van Goudoever [67] recommandent l’utilisation des formules se basant sur la SC et selon 3 tranches d’âge : de 0 à 1 an : 2 100 Kcal/m2/j + 1 000 Kcal/m2 SCB ; de 1 à 11 ans : 1 800 Kcal/ m2/j + 1 300 cal/m2 SCB et dès l’âge de 12 ans : 1 500 Kcal/ m2/j + 1 500 Kcal/m2 SCB. Ces formules restent peu précises à cause, des variations inter et intra individuelles, elles ne tiennent pas compte de l’évolution dans le temps et ne s’appliquent pas aux cas extrêmes de brûlures. Pourtant, elles restent utiles en pratique courante.

La calorimétrie indirecte reste le seul outil permettant de mesurer avec précision la valeur de la dépense énergétique de repos (DER) et de suivre son évolution tout au long de la prise en charge. De plus, le quotient respiratoire

les formules sont inapplicables. Elle représente un coût et exige une expertise de l’utilisateur.

Il est à noter que les soins médicaux et chirurgicaux tels que le contrôle de la douleur ou l’administration de β-bloquants, hormone de croissance, l’excision cutanée, etc. entraînent une baisse de cet hypermétabolisme.

c) Le support nutritionnel

L’objectif du support nutritionnel (SN) est de répondre à la demande en nutriments et de soutenir la cicatrisation et les défenses immunitaires.

L’absence de SN fait courir à l’enfant un risque de déficits nutritionnels avec des conséquences sur la cicatrisation, la prise de greffes, l’augmentation des infections, la durée de l’hospitalisation ainsi que sur la croissance. Le support entéral est le support de choix. Si il est débuté dans les 12 premières heures, le bilan azoté devrait être positif plus précocement. La pose d’une sonde d’alimentation (naso-gastrique ou naso-jéjunale selon l’évaluation de la brûlure) est la première étape du SN. Le support parentéral reste un complément aux apports non couverts par l’apport entéral. Lorsque la voie digestive est non fonctionnelle ou l’état de conscience très diminué, le support parentéral est indiqué.

d) La composition du support nutritionnel

Le SN devrait être riche en protéines et en glucides et apporter 20 à 25 % de l’énergie totale (ET) en lipides. L’administration de solutions nutritives

inflammatoires ainsi que sur la fonction respiratoire. À ma connaissance, il n’y a pas de produit ayant ce profil de nutriments.

e) Les protéines

Le calcul des besoins en protéines se fait selon le poids avant brûlure : le pourcentage de cet apport doit être compris entre 20 à 25 % des besoins énergétiques totaux. Cunningham et al. [69] en 1990 proposent 3 à 4 g/kg/j avant 3 ans. Bell et Wyatt [70] en 1986 recommandent dès 3 ans 1,5 à 2,5 g/kg/j. Hulster [71] en 1991 propose une équation prenant en compte l’azote uréique et les pertes azotées dues aux blessures selon la SCB. Peu de centres ont accès à cette analyse. Le catabolisme protéique peut se poursuivre jusqu’à 9 mois après la brûlure. Alexander et al. [72] notent que si le rapport calorie/azote est de 100 au lieu de 150, la survie de l’enfant est augmentée.

f) Les minéraux

Les dernières études montrent que l’enfant peut avoir des fractures post brûlures quelques mois après l’événement. Une supplémentation en Ca, Mg, P et vitamine D est conseillé pour les grands brûlés.

g) Les éléments traces : Se, Cu, Zn

Les travaux chez l’adulte ont montré une perte importante en Se, Cu et Zn. Un apport de Se, Cu et Zn approprié aux pertes dilué dans 250 ml est perfusé chaque jour durant une dizaine de jours.

h) Les vitamines et antioxydants

Pour assurer une bonne cicatrisation, une synthèse protéique et le maintien de la fonction immunitaire, il est important de contrôler l’apport de vitamines B6, B9, B12, C et de vitamine E. Un apport de vitamine A de 10 000 UI/j et de vitamine C de 500 mg/j semble pouvoir être recommandé. Pour les autres vitamines, aucun apport n’est recommandé mais les recommandations touchant la prise en charge des enfants de soins intensifs seraient applicables.

i) L’évaluation nutritionnelle

Une surveillance nutritionnelle régulière doit être effectuée comme les apports et les pertes. Le poids est parfois difficile à évaluer dans les premiers jours de la prise en charge, perte ou prise sont à interpréter avec beaucoup de précautions.

Les marqueurs nutritionnels ne sont utiles qu’en phase de récupération. La croissance de l’enfant doit être suivie sur les courbes de croissance afin qu’il puisse retrouver son percentile de poids et de taille d’avant l’événement, quel que soit le pourcentage de brûlures. Le suivi du poids ainsi que des apports effectivement pris fait partie de la prise en charge de l’enfant brûlé. Une perte pondérale modérée est inévitable en raison des modifications métaboliques.

Dans l’attente d’études complémentaires, il semble raisonnable de préconiser les attitudes suivantes :

– de 15 à 25 % de la SC, l’alimentation orale doit être absolument complétée par une alimentation entérale nocturne. La supplémentation en éléments traces et en vitamines est conseillée selon les apports spontanés et les apports entéraux ;

– au-delà de 25 % de la SC, la détermination des besoins de la DER par calorimétrie indirecte ou de l’utilisation de formule prédictive permettra de déterminer les besoins énergétiques. La vérification des apports en protéines, en vitamines et en éléments traces selon ce qui précède [73]

La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en ce qu'elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes d'homéostasie circulatoire, thermique et sensorielle [17]. Ce sont des lésions débilitantes et extrêmement douloureuses et qui peuvent même souvent avoir des conséquences à long terme. Les souffrances qui en résultent affectent non seulement les enfants mais la communauté tout entière [74].

Notre travail est une étude rétrospective de 106 cas de brûlures chez l’enfant colligés au service des Urgences Chirurgicale Pédiatriques à l’hôpital d’enfants de Rabat.

Cette étude couvre une période de 23 mois s’étalant de janvier 2013 à Novembre 2014. Elle a dégagé les éléments suivants :

- Une prédominance de l’atteinte masculine 57.69 % contre 42.31% d’atteinte féminine.

- La tranche d’âge la plus touchée est de 0 an à 5 ans soit 79.25%.

- Le rehaussement de recrutement pendant la période estivale et au printemps.

- Plus de la moitié de brûlé proviennent de l’axe Rabat- Salé soit 60.2% . - Les brûlures sont plus fréquentes l’après-midi.

- La majorité des brûlures est vue le premier jour de l’accident soit 51%. - La brûlure par liquide bouillant est le chef de file soit 84.54 %.

- La localisation la plus fréquente est celle du tronc puis du membre supérieur

- Les brûlés reçoivent une réhydratation selon la formule de Carvajal, un traitement antibiotique et antalgique, et tous les malades ont bénéficié de soins locaux au bloc opératoire dés leurs réception, le pansement est réalisé sous sédation et consiste en l’application de Flammazine et des compresses stériles humides vaselinées.

Le traitement chirurgical n’a concerné qu’un seul cas dans notre série avec réalisation d’une aponévrotomie.

- Nos résultats ont été comparés à d’autres séries.

Les premières heures suivant l’accident, l’essentiel de la prise en charge repose sur le traitement symptomatique des détresses vitales ou des menaces de détresses vitales.

Par la suite, dès que l’état du patient est stabilisé, le bilan lésionnel permet d’établir un programme médical cohérent, associant : analgésie, support nutritionnel, soins locaux, prévention de l’infection, rééducation et aide psychologique.

L’analgésie occupe une place très importante et s’appuie sur une analyse sémiologique rigoureuse pour reconnaître les différentes formes de douleur associées à la brûlure, les évaluer et les traiter spécifiquement.

La collaboration étroite des différents intervenants : médecins, chirurgiens, infirmiers, aides-soignants mais également psychologues, assistantes sociales,

RESUME

Titre : la prise en charge des brulures de l’enfant en urgence Auteur : Soumia SAIDI

Mots-clés : brulure- enfant- épidémiologie- traitement

La brulure de l’enfant est un accident dramatique assez fréquent, le plus souvent domestique.

C’est un traumatisme douloureux et agressif, du fait des conséquences esthétiques, fonctionnelles et psychiques qu’il entraine avec un retentissement social et familial non négligeable.

106 enfants brûlés ont été colligés au service des urgences chirurgicales Pédiatriques à l’hôpital d’enfants de Rabat sur une période de 23 mois s’étalant de janvier 2013 à Novembre 2014.

La tranche d’âge la plus touchée est celle comprise entre 0 et 5 ans (79.25%). Le sexe masculin est le plus touché (57.69%). 60.2% des enfants brûlés proviennent de l’axe Rabat Salé, les autres cas sont en général référés des hôpitaux régionaux pour complément de prise en charge.

Les brûlures sont fréquentes en période estivale et au printemps. Elles surviennent surtout l’après-midi, la majorité est vue le premier jour (51%). Le liquide bouillant est le chef de file des agents causaux (84.54 %).

La surface corporelle brûlée est entre 10 à 25% (54.72%), le 2éme degré est le plus fréquent soit 75%. La localisation la plus fréquente est celle du tronc et du membre supérieur. Parmi les 106 cas seulement 2 enfants brulés avaient des lésions associées.

Les brûlés reçoivent une réhydratation selon la formule de Carvajal, un traitement antibiotique et antalgique. Tous les malades ont bénéficié de soins locaux au bloc opératoire dès leurs réception, le pansement est réalisé sous sédation et consiste en l’application de Flammazine et des compresses stériles humides vaselinées.

Le traitement chirurgical n’a concerné qu’un seul cas dans notre série avec réalisation d’une aponévrotomie.

SUMMARY

Title: The management of children’s burn in the acute phase Author: Soumia SAIDI

Keywords : burn – children – epidemiology – treatment

The burning of the child is a frequent tragic accident, mostly domestic, essentially accidental.It is a painful and aggressive trauma, due to the aesthetic, functional and psychological consequences that it causes with a significant social and family repercussions.

106 burned children were collected at the service of Urgences Chirurgicales Pédiatriques in Rabat children's hospital over a period of 23 months ranging from January 2013 to November 2014.

The most affected age group is between 0 and 5 years (79.25%). The male gender is most affected (57.69%). 60.2% of burned children were from the axis Rabat Salé; the other cases are usually referred from regional hospitals for complement support.

Burns are frequent in summer and spring. They occur mainly in the afternoon, the majority is received the first day (51%). The boiling liquid is the most frequent causal agent (84.54%).

The body surface area burned varies between 10 and 25% (54.72%), the 2nd degree is the most common 75%. The most common location is the trunk and the upper limb. Of the 106 cases only two burned children had associated injuries.

The burnt receive rehydration using Carvajal’s formula, antibiotics and analgesic, and all patients received a local care in the operating room under sedation ,we used Flammazine and sterile gauze impregnated with petroleum jelly.

ﺺﺨﻠﻣ

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Dans le document La prise en charge des brulures de l’enfant en urgence. (Page 143-167)