Étendue : pourcentage de la surface corporelle

Selon l’âge de l’enfant, la surface des brûlures peut être calculée selon le tableau N°14. Une évaluation rapide met en relation la surface brûlée avec la paume de la main de l’enfant qui représente 1 % de sa surface. Mais la relation entre les surfaces corporelles varie avec l’âge : par exemple, plus l’enfant est petit, plus la surface cutanée du scalp est grande par rapport à celle des membres inférieurs. La règle des « 9 » s’applique dès l’âge de 10 ans.

Tableau N° 14. Estimation de la surface brûlée par la méthode de Lund et Browder.

Âge 0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans

Tête (A) 9,5 % 8,5 % 6,5 % 5,5 % Cou 1 % 1 % 1 % 1 % Tronc 13 % 13 % 13 % 13 % Bras 2 % 2 % 2 % 2 % Avant-bras 1,5 % 1,5 % 1,5 % 1,5 % Main 1,25 % 1,25 % 1,25 % 1,25 % Organes génitaux 1 % 1 % 1 % 1 % Fesse 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % Cuisse (B) 2,75 % 3,25 % 4 % 4,25 %

Les trois segments dont la surface relative évolue avec la croissance sont repérés par les lettres A, B et C sur le schéma. Les valeurs indiquées en regard sont les valeurs adultes. Le tableau donne la surface relative des différents segments du corps (face antérieure ou postérieure sur le schéma), en pourcentage de la surface cutanée totale. [17]

B. Profondeur

La détermination exacte de la profondeur de la brûlure n’est possible qu’après quelques jours de soins, particulièrement pour les brûlures du second degré (distinctions superficielles/profondes) [18].

Pour le premier degré, les lésions histologiques correspondent à une

atteinte de l’épiderme seul. L’aspect clinique est un érythème. La douleur cutanée dure 2 à 3 jours et parfois une desquamation cutanée survient au 5e jour. La guérison se fait sans séquelle mais une discoloration cutanée peut persister avec une peau particulièrement sensible au soleil.

Pour le second degré superficiel, les lésions histologiques correspondent

à une atteinte du tiers supérieur du derme (papillaire) avec présence de phlyctènes souvent intactes et préservation de nombreux îlots épidermiques. L’aspect clinique est une surface brûlée rosée très douloureuse.

Figure N°12 : photos prises à l’hôpital d’enfants de Rabat. Brulure deuxième degré superficiel

Pour le second degré profond, les lésions histologiques correspondent à

une atteinte du derme presque total avec des phlyctènes rompues préservant de rares îlots épidermiques ne permettant pas d’espérer une guérison spontanée sans cicatrice hypertrophique. L’aspect clinique est une surface brûlée rouge clair à blanche, douloureuse.

Figure N°13 : photo prise à l’hôpital d’enfants de Rabat. Brulure deuxième degré profond

Pour le troisième degré, les lésions histologiques correspondent à une

destruction complète de l’épiderme et du derme jusqu’à la graisse sous-cutanée. L’aspect clinique est une surface blanche cireuse anesthésiée. Il n’y a pas de régénération cutanée spontanée.

Figure N°14 : photo prise à l’hôpital d’enfants de Rabat. Brulure troisième degré Le quatrième degré correspond à une destruction complète de la peau ou

carbonisation [19].

Figure N°15 : différents stades des brûlures. Une brûlure du premier degré affecte uniquement l’épiderme, alors qu’une brûlure du second degré atteint le derme à un niveau

Tableau N°15. Évaluation de la profondeur de la brûlure. [17]

^Aspect

clinique ^{Lésions histologiques Évolution}

1^er degré ^simple

érythème ^{couche cornée}

guérison sans cicatrice en 48 h 2^e degré superficiel phlyctènes extensives aspect homogène rosé et suintant (figure 1) membrane basale peu endommagée cicatrisation spontanée en 10 jours 2^e degré profond peu de phlyctènes aspect congestif avec zones plus pâles phanères adhérents (figure 2) membrane basale détruite, persistance

d'îlots de régénération autour des annexes cicatrisation aléatoire en 3 semaines, risque majeur de rétraction et d'hypertrophie 3^e degré aspect sec et cartonné couleur variable phanères ne résistent pas à la traction destruction du derme

profond ^{cicatrisation impossible}

4^e degré

la peau est carbonisée, dure et noire

Atteinte de l’épiderme, du derme et des tissus sous cutanés (graisse, muscle, os, nerfs, vaisseaux sanguins, tendons …)

Plaies complexes pouvant nécessiter plusieurs chirurgies de reconstruction

VI. SIGNES PREDICTIFS DE BRULURE GRAVE CHEZ L’ENFANT A. Signes prédictifs

La surface de la brûlure est un paramètre important puisqu’il détermine la fuite plasmatique.

Chez le nourrisson, toute brûlure supérieure à 10 % peut entraîner une hypovolémie sévère si les apports hydroélectrolytiques ne sont pas adaptés. La surface brûlée profonde est sans doute mieux corrélée avec l’importance de la nécrose tissulaire, l’exposition aux radicaux libres et la production de cytokines et de médiateurs de l’inflammation.

Ces éléments ont un rôle déterminant sur les conséquences physiopathologiques de la brûlure en termes d’altération de la perméabilité capillaire, de coagulopathie, d’hypercatabolisme et d’immunosuppression

L’inhalation de fumée réalise une brûlure de l’arbre trachéobronchique dont les conséquences s’ajoutent à celles de la brûlure cutanée. Le mécanisme lésionnel est à la fois thermique, chimique et obstructif. L’inhalation de fumée est associée à une poly-intoxication par l’oxyde de carbone et l’acide cyanhydrique, notamment. L’oxyde de carbone a une affinité pour l’hémoglobine 250 fois supérieure à celle de l’oxygène et entraîne un défaut de transport et une hypoxie tissulaire. L’acide cyanhydrique bloque la chaîne respiratoire mitochondriale.

L’existence de lésions orthopédiques associées (explosion, défenestration, chute liée à une électrocution) est également un facteur important de morbidité dans les brûlures par flammes.

L’âge est inversement relié à la mortalité par brûlure chez l’enfant. Les nourrissons de moins de 2 ans ont une mortalité deux fois plus importante que les enfants plus âgés lorsque les brûlures sont étendues [20]. Cette donnée va dans le même sens qu’un grand nombre d’études sur le risque anesthésique chez l’enfant. Indépendamment de la surface, les brûlures des nouveau-nés et des nourrissons de moins d’un an posent des problèmes spécifiques de cicatrisation et doivent être adressés en centre spécialisé.

L’œdème, qui accompagne toute brûlure dans les heures qui suivent l’accident, peut mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel à court terme si la brûlure est située dans une zone à risque.

Ainsi les brûlures des voies aériennes et les brûlures profondes de la face et du cou peuvent conduire en quelques heures à un tableau asphyxique. Il faut également, dans le cadre d’une brûlure cervico-faciale, rechercher rapidement une atteinte oculaire car l’œdème palpébral rendra impossible tout examen par la suite.

Les brûlures du périnée et des organes génitaux externes imposent la mise en place précoce d’une sonde vésicale. Les brûlures profondes et circulaires des membres peuvent être responsables d’un syndrome compartimental avec hypoperfusion et d’ischémie tissulaire.

Au-delà des risques immédiats, certaines brûlures vont avoir, du fait de leur profondeur et de leur topographie, des enjeux fonctionnels et esthétiques importants.

Chez l’enfant comme chez l’adulte, les brûlures superficielles, 1er degré et 2e degré superficiel, vont cicatriser spontanément en une dizaine de jours grâce à la régénération épithéliale. Dans ces conditions et en l’absence de complication évolutive et/ou de surinfection, le risque cicatriciel est minime, limité à une dyschromie qui peut n’être que transitoire.

La réparation tissulaire des brûlures profondes est plus complexe. Les lésions ne peuvent se reépithélialiser qu’au prix d’un apport extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes). Les risques de rétraction et de cicatrice hypertrophique sont beaucoup plus importants, particulièrement chez l’enfant. Ainsi sur une cohorte de 337 enfants brûlés par liquides chauds, le risque de cicatrice hypertrophique passe de 20 % à près de 60 % quand les lésions ne sont pas reépithélialisées dans un délai de 3 semaines après l’accident, et à plus de 80% quand les lésions ne sont pas reépithélialisées dans un délai de 4 semaines, y compris chez les enfants qui ont bénéficié d’un traitement chirurgical [21].