La maladie d’Alzheimer et la théorie de l’esprit…

I- Aspects théoriques

4.1 La maladie d’Alzheimer et la théorie de l’esprit…

Des études ont mis en évidence des déficits de TDE présents chez les sujets atteints de cette pathologie bien qu’il soit important de noter que ces résultats sont hétérogènes (Fernandez-Duque, Baird & Black, 2009 ; Zaitchik, Koff, Brownell, Winner & Albert, 2006 ; Gregory et al., 2002).

Dans l’étude de Fernandez-Duque et al. (2009), des tâches de fausses croyances ont été exploitées pour évaluer la TDE. Les patients atteints de MA ont un déficit de TDE de second d’ordre. En revanche, ils réalisent parfaitement les tâches impliquant la TDE de premier ordre.

Zaitchik et al. (2006) ont comparé 20 patients atteints de la MA du stade léger à modéré et 20 sujets sains. Les patients sont âgés de 69 à 94 ans. Cette étude comprend une tâche de TDE faisant l’interface entre l’apparence et la réalité d’un objet, une tâche de fausse croyance comportant une boîte avec un contenu, une tâche de fausse croyance sous forme de récit et d’illustrations. De plus, les auteurs ont choisi d’utiliser le MMS, une figure à copier et le test des similitudes (test présent dans la WAIS IV). Les résultats ont montré une préservation de la TDE de premier ordre, en revanche la TDE de second ordre est encore une fois altérée. Les deux premières tâches de TDE sont efficientes alors que la troisième ait échouée. Les auteurs expliquent cet échec en termes de déficits cognitifs. Pour eux, les difficultés sont davantage liées à la mémoire et à la capacité de conceptualiser. De plus, ils ont démontré que les tâches altérées sont généralement des tâches de TDE comportant des textes longs. Cette conclusion apporte un biais aux tâches de TDE utilisées aujourd’hui. Gregory et al (2002) mettent en évidence les mêmes conclusions pour les patients atteints de cette maladie. Seules les tâches nécessitant une activation importante de la mémoire de travail sont altérées (c'est-à-dire celles de second ordre). Les altérations observées aux différentes tâches sont dites échouées en raison d’un déficit cognitif global.

En neuro-imagerie, des travaux réalisés par Laisney, Bon, Guiziou (2013) ont montré que les lésions cérébrales de la MA touchent des régions corticales impliquées dans la TDE : cortex préfrontal, cortex préfrontal ventro médian, le cortex cingulaire postérieur et la jonction temporale.

Les données neuroanatomiques renforcent les conclusions des études précédentes : la TDE est atteinte dans la MA. Ainsi, ces résultats suggèrent que la TDE est perturbée au cours de cette pathologie. De plus, c’est une des premières études qui constate une altération de la TDE cognitive de premier ordre. Ces auteurs ont montré une altération dans toutes les tâches de TDE. Les performances déficitaires aux tâches de TDE affectives seraient essentiellement dues à des problèmes au niveau de la mémoire à court terme. En d’autres termes, l’échec serait en partie lié à

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la sévérité de la maladie. En revanche, Gilles (2015), a montré un échec aussi bien en TDE cognitive qu’affective chez des patients se trouvant au stade léger de la MA.

Ainsi, les déficits de TDE sont présents chez les patients atteints de MA mais les résultats sont dichotomiques. Les résultats comportent des biais importants : les tâches actuellement utilisées peuvent comporter une charge considérable de mémoire de travail ou de capacités langagières (Sandoz, Démonet & Fossard, 2014).

4.2 La maladie d’Alzheimer et la planification

Les patients atteints de cette pathologie ont aussi des déficits des FE (Guichart-Gomez &

Hahn, 2016 ; Swanberg, Tractenberg, Mohs, Thal & Cummings, 2004 ; Perry & Hodges, 1999) et notamment une altération de la planification (Rainville, Lepage, Gauthier, Kergoat & Belleville, 2012 ; Bherer, Belleville & Hudon, 2004 ; Rainville, Amieva, Lafont, Dartigues, Orgogozo, Fabrigoule, 2002).

Une étude a été menée auprès de 17 patients atteints de la MA à un stade précoce et modéré et chez 17 personnes contrôles. Les deux groupes sont appariés selon l’âge et le sexe. L’objectif est d’évaluer leur capacité de planification. La tour de Londres a été administrée aux différents sujets.

Les résultats ont montré que les patients atteints de la MA présentaient des performances déficitaires par rapport aux sujets contrôles (Rainville, Amieva, Dartigues, Orgogozo & Fabrigoule, 2002). Il s’avère que ce trouble est présent chez la majorité des patients présentant un MCI (mild cognitive impairment) (Rainville, Lepage, Gauthier, Kergoat & Belleville, 2012).

Lors d’une épreuve dite « écologique », notamment en utilisant le test du zoo (test intégré dans la BADS), les patients atteints de cette pathologie sont significativement moins performants en terme de temps, de score et d’erreurs que les sujets contrôles (Allain et al., 2007). Autrement dit, la MA entraînerait des difficultés lors de la planification, l’organisation et l’enchaînement des diverses tâches ainsi qu’une difficulté à raisonner sur les divers éléments abstraits (Auriacombe &

Orgogozo, 2004).

Ainsi, la planification semble être un concept peu étudié dans la littérature et pourtant ce trouble semble apparaître de manière précoce dans ce type de maladie neurodégénérative.

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4.3 Le lien entre théorie de l’esprit et planification dans cette pathologie

A notre connaissance, aucune étude spécifiant un lien potentiel entre planification et TDE dans la MA n’a été réalisée. Aboulafia-Brakha et al. (2011) reprennent les conclusions de 24 études effectuées sur des patients atteints de pathologies neurologiques acquises, montrant que ces deux processus sont soit touchés soit préservés quelle que soit l’étiologie de leur maladie ou bien la zone de la lésion. Dans cette méta-analyse, les chercheurs n’ont pas mis en évidence les sous processus exécutifs (déplacement, mise à jour, inhibition) comme responsables de la TDE. En revanche, cela suggère qu’une personne atteinte de la MA par exemple (pathologie neurologique acquise) aura probablement un déficit de TDE et de planification ou bien une préservation des deux processus.

Dans cette étude, les auteurs recommandent aux futures recherches de spécifier les aspects exécutifs en lien avec la TDE.

Sandoz, Démonet & Fossard (2014) mettent en lumière un lien entre FE (inhibition et capacités de raisonnement) et TDE chez des patients atteints de la MA mais ils n’évoquent pas la planification. Les études intègrent peu l’aspect de planification pourtant il a été prouvé que l’échec au niveau d’une tâche d’attribution de l’état mental (Brunet, Sarfarti, Hardy-Bayle, 2003) peut être significativement expliqué par un déficit de planification exécutive (Brüne, Schaub, Juckel, &

Langdon, 2011).

Aussi, d’autres études démontrent que la planification peut être en lien avec la TDE (Hughes &

Russell, 1993 ; Pellicano, 2007). Selon ces dernières, si le sujet présente un déficit de planification, sa performance en TDE sera affectée par ce déficit puisque les tâches utilisées actuellement font appel à cette composante. Le design de la tâche pourrait alors avoir un impact sur les résultats obtenus par les sujets.

Par conséquent, une interrogation s’impose à nous : si les tâches font appel à la composante

« planification », ces épreuves évaluent-elles vraiment la TDE ?

A présent, il est admis dans la littérature que les tâches de théorie de l’esprit sont critiquables en raison de l’absence de l’étude du comportement, d’interaction sociale avec autrui : en d’autres termes, ces épreuves ne permettent pas d’observer réellement l’attitude du patient en situation

« réelle » d’interaction. Les différents tests neuropsychologiques évaluant la TDE ont bien entendu pour mérite d’exister mais les situations naturelles de communication sont restreintes voire inexistantes (Sanna & Blanc, 2018 ; Laval, 2016 ; Besnard, 2009). Il est possible qu’en essayant d’évaluer la TDE avec les tâches les plus répandues dans la pratique clinique (Reading the mind in

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the eyes, théorie de l’esprit, attribution d’intentions, la tâche de Yoni etc.) nous évaluions probablement plus spécifiquement les FE ou d’autres domaines cognitifs (Brüne, Schaub, Juckel, &

Langdon, 2011). Ces suppositions pourraient nous laisser croire qu’un déficit de TDE ne reflète pas nécessairement un problème au niveau des interactions sociales mais plutôt au niveau des FE.

Actuellement, les recherches tentent de proposer des épreuves beaucoup plus « écologiques » en créant des outils informatiques se rapprochant de la réalité quotidienne en variant les différents contextes (Laval, 2016). Le design des tâches de TDE semble encore une fois poser problème.

Ainsi, il existe une dissociation dans les résultats des recherches évoquant des liens entre FE et TDE. D’un point de vue quantitatif, un nombre important de travaux suggère un lien existant entre ces deux processus. La problématique de ces différentes études, est qu’il existe une réelle difficulté à dégager la nature des processus exécutifs qui font parties de la TDE. Cette distinction n’est pas facilitée par la diversité des tâches utilisées dans les diverses études précédemment citées. De plus, les épreuves utilisées actuellement sont très critiquables et nous ne sommes pas certains d’évaluer réellement la théorie de l’esprit. Selon les données de la littérature, la planification et la TDE sont altérées dans la MA mais aucune étude n’a tenté d’émettre un lien entre ces deux processus dans cette pathologie neurodégénérative. Compte-tenu des différentes données que nous avons à notre disposition, nous pouvons nous demander si les liens entre planification et théorie de l’esprit ne sont pas expliqués seulement par le type de tâche (i.e. le design) actuellement utilisé c'est-à-dire « non interactionniste ».

 Problématique

La question des troubles de la cognition sociale dans la MA devient un enjeu crucial pour la recherche. Il est possible que les troubles comportementaux observés dans la MA soient en lien avec la TDE. De ce fait, il nous semble important d’étudier les déficits de TDE et d’expliciter leur lien avec les autres fonctions exécutives et plus particulièrement la planification puisque très peu d’études existent à ce sujet. Ainsi, ce mémoire a pour objectif d’être utile dans la pratique clinique concernant le choix des épreuves de théorie de l’esprit dans un bilan neuropsychologique face à un patient atteint de la MA.

Les études évoquant un lien entre théorie de l’esprit et fonctions exécutives sont dichotomiques.

Il est difficile de conclure à un consensus étant donné que les patients ont des pathologies diverses et les tâches administrées sont différentes d’une étude à une autre (Moreau et Champagne-Lavau,

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2014 ; Pellicano, 2007 ; German & Hehman, 2006 ; Bird, Castelli, Malik, Frith & Hussain, 2004 ; Leslie, Friedman & German, 2004 ; Fine, Lumsden & Blair, 2001 ; Tager-Flusberg, Sullivan &

Boshart, 1997). En revanche, chez les patients neurologiques, un consensus semble avoir été établi empiriquement grâce à une méta-analyse de 24 études (Aboulafia-Brakha, Christe, Martory &

Annoni, 2011) : lorsqu’une épreuve évaluant la TDE est touchée, il s’avère que les tâches évaluant les FE sont elles aussi touchées et inversement. Ces diverses études évoquent essentiellement le lien entre les processus de flexibilité mentale, d’inhibition et de TDE.

Cependant, différentes recherches traitent du lien entre planification et TDE (Brüne, Schaub, Juckel, & Langdon, 2011 ; Pellicano, 2007 ; Bird, Castelli, Malik, Frith & Husain, 2004). L’étude réalisée par Pellicano montre un lien entre les tâches de TDE et la planification chez des enfants atteints d’autismes.L’étude effectuée en 2011 (Brüne et al., 2011) a été réalisée auprès des patients schizophrènes. Un lien existe entre les deux processus, mais ce résultat est controversé en raison du design de la tâche : ils utilisent une tâche de séquençage d’images pour évaluer la TDE mais les auteurs supposent l’existence de processus de planification dans cette tâche (Brüne, Schaub, Juckel

& Langdon, 2011).

Les études (Sandoz, Démonet & Fossard, 2014 ; Aboulafia-Brakha, Christe, Martory & Annoni, 2011 ; Pellicano, 2007 ; German & Hehman, 2006 ; Leslie, Friedman & German, 2004 ; Hughes &

Russell, 1993), dans la plupart des cas, montrent un lien entre TDE et FE, en revanche la planification est très peu étudiée et prise en compte dans les diverses études (surtout dans la MA).

Nous avons pensé qu’il était pertinent d’étudier le lien entre TDE et les processus de planification dans la maladie d’Alzheimer, puisque ces deux compétences sont altérées dans cette pathologie (Guichart-Gomez & Hahn, 2016 ; Fernandez-Duque, Baird & Black, 2009 ; Zaitchik, Koff, Brownell, Winner & Albert, 2006 ; Swanberg, Tractenberg, Mohs, Thal & Cummings, 2004 ; Gregory et al., 2002 ; Perry & Hodges, 1999). Compte-tenus des divers éléments exposés, nous arrivons à cette problématique :

Un déficit de TDE peut-il être la conséquence exclusive d'un trouble exécutif ?

Dans un premier temps, nous allons déterminer les performances chez les sujets sains et les patients atteints de MA à travers différentes tâches : test des faux pas (Baron-Cohen, O’Riordan, Jones, Stone & Plaisted, 1999 traduit dans une version adulte par Boutantin, Moroni, Demeneix,

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Marchand, Lys, Pasquier & Delbeuck, 2010), la tâche d’attribution des intentions (Brunet, Sarfarti

& Hardy-Bayle, 2003) et les performances à la tour de Londres (Shallice, 1982). Puis, secondairement nous regarderons s’il existe des corrélations entre les différentes tâches.

 Hypothèses

 Hypothèses générales

- (1) : Nous nous attendons à observer pour les patients atteints de MA des performances inférieures par rapport aux sujets contrôles dans les deux tâches de TDE (Fernandez-Duque, Baird & Black, 2009 ; Zaitchik, Koff, Brownell, Winner & Albert, 2006 ; Gregory et al., 2002).

- (2) : En nous appuyant sur les différents travaux précédemment cités, nous nous attendons à observer un déficit de planification dès le stade léger pour les personnes atteintes de la MA contrairement au contrôle (Rainville et al., 2012).

- (3) : Nous pensons constater un lien entre les capacités de planification et la tâche de TDE impliquant la planification (tâche d’attribution d’intentions) chez les patients atteint de la MA (Aboulafia-Brakha et al., 2011,Brüne et al.,2011 ; Pellicano, 2007).

 Hypothèses opérationnelles

- (1) : Notre première hypothèse suggère que les patients atteints de la MA présenterons un score plus faible que les sujets sains aux épreuves de TDE : les faux pas (Baron-Cohen, O’Riordan, Jones, Stone & Plaisted, 1999 traduit dans une version adulte par Boutantin et al., 2010) et la tâche d’attribution d’intentions (Brunet, Sarfarti & Hardy-Bayle, 2003).

- (2) : Notre deuxième hypothèse évoque l’idée que les patients atteints de la MA auront une performance inférieure à celle des sujets contrôles à la tâche de la Tour de Londres (Shallice, 1982 : version abrégée).

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- (3) : Notre troisième hypothèse suggère que seul un lien de corrélation pourrait être établi avec la tâche d’attribution d’intentions (versant planification) et la tour de Londres chez les patients atteint de la MA. Il n’y aurait donc pas de corrélation avec les faux pas et les deux autres tâches (Tâche d’attribution d’intentions et Tour de Londres).

II- Méthodologie

1. Participants

Nous avons décidé d’utiliser les critères du diagnostic probable de la MA du NINCDS-ADRDA (McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price & Stadlan, 1984) (voir Annexe 7). Les onzes personnes atteintes de la MA ont été rencontrées par l’intermédiaire d’un accueil de jour et d’un PASA (Pôle d’Activités et de Soins Adaptés). Cependant, seulement sept personnes ont été inclues dans notre étude afin de répondre correctement aux critères établis. L’échantillon des sujets atteints de la MA se compose de quatre femmes et trois hommes. Les sujets se trouvaient à un stade léger : nous avons contrôlé cet effet grâce à un MMSE (Mini Mental State Examination) (Folstein et al., 1975). Le résultat de ce dernier doit être inférieur ou égal au seuil pathologique correspondant au niveau socioculturel du patient (voir annexe 8) et il doit être supérieur à 20 (HAS, 2008). Les sujets ayant des antécédents de dépression et psychiatriques n’étaient pas intégrés dans l’étude (vérification via le dossier du patient). Les sujets porteurs de troubles sensoriels non corrigés étaient écartés de l’étude (apnée du sommeil, problème d’audition). De plus, les personnes étaient exclues du protocole si elles étaient non francophones, ne sachant ni lire, ni écrire.

Concernant les sujets contrôles, nous avons veillé à ce qu’ils ne présentent aucun antécédent de dépression, de troubles neurologiques ou psychiatriques. Les sujets présentant des troubles sensoriels non corrigés étaient écartés de l’étude. Pour les sujets sains, leur score au MMSE devait être supérieur au score seuil selon le niveau socioculturel (voir annexe 8). Les personnes non francophones, ne sachant ni lire, ni écrire ont été exclues de l’expérience. Nous avons au total vingt participants : onze hommes et neuf femmes.

D’un point de vue éthique, chaque participant a signé un formulaire de consentement (voir annexe 9).

Le tableau 1 présente les données socio-démographiques des participants à la recherche ainsi que leurs performances au MMSE. Les données individuelles sont présentées en annexe 1.

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Tableau 1. Données sociodémographiques, scores aux MMSE (Moyennes, Ecarts-Types et Comparaisons statistiques)

Type de données

Sujets Contrôles (N=20) Patients Alzheimer (N=7) Comparaison Au Mann-Whitney

NS : Niveau socioculturel ; *seuil significatif p<0.05

2. Protocole expérimental

Avant d’évaluer la TDE et les FE, il est important d’avoir en possession un MMSE datant de moins de 6 mois. Dans le cas contraire, nous avons effectué un MMSE afin de respecter les critères d’inclusion que nous avions définis précédemment et de s’assurer que chaque patient se trouve dans le seuil pathologique par rapport à son niveau socioculturel et que le score de chaque sujet contrôle se trouve au dessus du seuil (Kalafat, Hugonot-Diener & Poitrenaud, 2003) (voir annexe 8).

Pour évaluer la TDE, nous avons choisi le test des faux pas (Baron-Cohen, O’Riordan, Jones, Stone & Plaisted, 1999 traduit dans une version adulte par Boutantin et al., 2010). Ce test présente la notion de faux pas « en situation d’interaction sociale ». En d’autres termes, il s’agit d’une maladresse sociale. La version française est composée de 20 histoires comprenant des scénarios sans faux pas et des histoires avec la présence de faux pas. Afin de s’assurer que le sujet comprend correctement l’histoire, des questions contrôles de compréhension ont été intégrées. Ce test évalue les deux composantes de la TDE : affective et cognitive (voir annexe 8).

Ensuite, nous avons utilisé une tâche de TDE avec un versant de planification : la tâche d’attribution d’intentions (Brunet, Sarfarti & Hardy-Bayle, 2003). Au total, il y a 28 bandes dessinées. En haut de la feuille, il y a trois images racontant une histoire et ensuite trois alternatives

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de réponses sont proposées afin de choisir la fin logique de l’histoire (voir annexe 8). Les feuilles ont été imprimées en 3D pour obtenir de meilleurs résultats (conseils des auteurs).

La tour de Londres est une tâche qui permet entre autre d’évaluer la planification (Shallice, 1982 : version abrégée). Elle contraint le sujet à se placer dans une situation non routinière avec des niveaux de complexité divers. Pour administrer cette tâche, il faut deux supports en bois (un pour l’expérimentateur et un pour le sujet) avec trois tiges de longueurs diverses et trois perles de couleurs différentes (rouge, jaune et bleu). La petite tige ne peut recevoir qu’une perle, celle du milieu peut en recevoir deux et la dernière (la plus longue) peut en accueillir trois. Le but étant de reproduire la situation observée sur le support dans un nombre minimum de coups. (Shallice, 1982 : version abrégée). Lors de la passation, nous avons calculé le nombre de déplacements. Il était nécessaire de calculer le temps de latence : en d’autres termes, le temps que le patient mettait pour déplacer la première perle. L’expérimentateur devait aussi noter le temps qu’il mettait pour effectuer l’item complet. Dans cette version, il y a plusieurs types de mouvements : neutre, avec incitateur positif et négatif (voir annexe 8). L’incitateur positif permet dès le premier mouvement de placer la perle au bon endroit. L’incitateur négatif signifie que les perles sont disposées d’une certaine manière et le sujet doit s’empêcher de mettre une perle directement à la bonne place car

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