La faisabilité, les indications et les avantages

5- La faisabilité, les indications et les avantages

a- Comparaison avec la cholécystectomie par laparotomie

Depuis la naissance de la cœliochirurgie, la cholécystectomie laparoscopique a été rapidement et largement adoptée. Malgré un faible nombre d’études randomisées aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, les bénéfices observés ont été si nets que la cholécystectomie laparoscopique est devenue le gold standard pour le traitement de la lithiase vésiculaire ^[51].

L’étude de notre série et de la littérature ^{[26, 27, 59, 101-105]} prouve la faisabilité et l’efficacité de la cholécystectomie laparoscopique qui peut être réalisée chez l’enfant en toute sécurité, au dépens d’une courbe d’apprentissage pouvant être longue vu la

Figure 55: Extériorisation de la vésicule biliaire plus facile lors de la CLIOU que la CLC grâce à l’incision ombilicale plus large ^[95].

DISCUSSION

faible incidence de la lithiase biliaire chez l’enfant. Le chirurgien pédiatre doit réaliser une vingtaine d’interventions environ pour pouvoir maîtriser cette technique.

CHEN et al. ^[106] ont analysé les résultats de 3596 cholécystectomies laparoscopiques chez l’enfant et en a conclu que le nombre d’interventions réalisées par le chirurgien et son expérience en matière de cœliochirurgie étaient plus importants que sa spécialisation en chirurgie pédiatrique.

b- Les indications et contre-indications de la cholécystectomie laparoscopique

Au fil des années, la cholécystectomie laparoscopique s’est imposée dans le traitement de la lithiase de la vésicule biliaire en voyant ses indications s’élargir de plus en plus, pour comprendre des situations considérées, autrefois, comme des limites de la technique :

 La lithiase vésiculaire non compliquée et la cholécystite aiguë : chez l’enfant comme chez l’adulte, la cholécystectomie laparoscopique est considérée comme le traitement de référence de toute lithiase vésiculaire symptomatique vu le faible risque de complications postopératoires ^{[26, 48]}. La cholécystite aiguë n’est pas une contre-indication à l’approche cœlioscopique. Cependant, elle constitue un facteur de risque de conversion en laparotomie, puisque l’inflammation pourrait gêner la bonne reconnaissance des éléments du triangle de Calot. A noter qu’une antibiothérapie de courte durée doit être instaurée devant toute cholécystite aiguë ^{[101, 107]}.

 La lithiase vésiculaire asymptomatique : son traitement est sujet à de nombreuses controverses. Des études ont suggéré qu’une grande majorité des patients reste asymptomatique avec 1 à 4 % des patients par an qui vont développer des symptômes ou des complications ^{[108, 109]}. Un suivi plus long montre que 10% seront symptomatiques après 5 ans, et 20% après 20 ans du diagnostic initial ^{[109, 110]}.

DISCUSSION

Cependant, certains auteurs discutent la cœliochirurgie en cas de calculs biliaires asymptomatiques, vu la réduction de la durée d’intervention, de la durée d’hospitalisation et du taux de complications quand l’intervention est réalisée « à froid » plutôt qu’en urgence ^[111]. D’autres encouragent le recours la cholécystectomie laparoscopique dans cette indication mais devant certains critères : BAILEY et al. ^[112] l’ont recommandée chez les enfants symptomatiques, chez les enfants porteurs de calculs calcifiés ou de calculs non calcifiés sans résolution spontanée dans les 3 mois. HOLCOMB et al. ^[113] ont recommandé la cholécystectomie chez les enfants âgés de 2 à 12 ans vu le risque de complications, quand ils avaient estimé que la résolution spontanée des calculs était peu probable. Une période d’observation de 6 mois était cependant indiquée chez les nourrissons puisque d’autres études suggéraient une résolution spontanée des calculs, dans le cas contraire, la cholécystectomie était indiquée ^[114].

Pour l'instant, il n'y a toujours pas de consensus justifiant la cholécystectomie comme indication pour le traitement des calculs biliaires asymptomatiques. Cependant, la plupart des centres semblent convenir que les calculs biliaires asymptomatiques secondaires à une maladie hémolytique et les calculs biliaires persistants doivent bénéficier d’une cholécystectomie laparoscopique « à froid » vu les complications en l’absence de traitement ^{[18, 22, 46, 52, 60]}.

 La lithiase de la VBP : En cas de calculs du cholédoque, les modes de prise en charge ne font pas l’objet d’un consensus mais le traitement cœlioscopique est possible si l’opérateur possède une bonne expertise en cœliochirurgie, même chez l’enfant ^[51]. En effet, le traitement de la lithiase de la VBP chez l’enfant comprend soit l’approche chirurgicale, soit la sphinctérotomie endoscopique. Cette dernière est plutôt rare chez l’enfant, en raison du risque de complications immédiat (pancréatite) et la taille du matériel souvent inadapté à l’enfant, en plus des résultats à long terme dont l’évaluation est très peu rapportée ^[114].

DISCUSSION

L’existence d’une lithiase de la voie biliaire principale n’est pas une contre-indication à l’abord cœlioscopique. En effet, en pédiatrie un certain nombre de ces lithiases sont traitables par lavage simple de la voie biliaire ou par mise en place de sonde type Fogarthy ou Dormia. En revanche, peu de séries pédiatriques rapportent l’expérience d’ouverture du cholédoque pour extraction de calcul et surtout de sa réparation par voie purement cœlioscopique. L’autre alternative thérapeutique à discuter est l’association d’une cholécystectomie par cœlioscopie et d’une sphinctérotomie endoscopique. Cependant, cette option est discutable du fait des risques de la sphinctérotomie à long terme (sténose) et de la nécessité de disposer d’un endoscopiste possédant le matériel adéquat pour le jeune enfant ^[2].

Dans sa série, BONNARD ^[114] rapporte l’élimination des calculs de la VBP chez les deux tiers des patients grâce l’approche laparoscopique. L’auteur conclut que l’exploration et le traitement laparoscopique de la lithiase de la VBP peuvent être réalisés en toute sécurité et en première intention chez l’enfant, et qu’en cas de lithiase résiduelle, une cholangiographie endoscopique rétrograde et une sphinctérotomie endoscopique peuvent être réalisées en postopératoire.

Il existe quelques contre-indications à la cholécystectomie laparoscopique, notamment l’infection de la paroi abdominale aux points d’insertion des trocarts, la péritonite généralisée ainsi que les contre-indications formelles à la cœlioscopie dont: l’hypertension intracrânienne, l’instabilité hémodynamique (qui risque d’être aggravée par le pneumopéritoine), certaines cardiopathies (shunt droite-gauche), l’hypertension artérielle pulmonaire, l’insuffisance respiratoire grave et les troubles graves de l’hémostase. On distingue également des contre-indications relatives qui doivent être discutées en fonction des bénéfices attendus grâce à la cœlioscopie et de l’expérience de l’équipe tant anesthésique que chirurgicale, citons : Les antécédents de laparotomie, du fait du risque d’adhérences pouvant nécessiter une viscérolyse. L’importance et la difficulté à libérer ces brides sont souvent

DISCUSSION

imprévisibles. L’âge n’est pas vraiment une contre-indication puisque les possibilités de cœlioscopie chez le nouveau-né sont clairement rapportées. Cependant aucune publication ne rapporte le recours à la cœlioscopie chez le grand prématuré ^{[2, 101]}.

c- Les avantages de la cholécystectomie laparoscopique

Les bénéfices de la cholécystectomie laparoscopique en comparaison à l’approche traditionnelle par laparotomie sont bien réels. Les résultats de notre série sont en accord avec la littérature dont l’étude relate les nombreux avantages de l’approche laparoscopique dans le traitement de la lithiase de la vésicule biliaire chez l’enfant :

 Le confort postopératoire ^{[102, 103, 115]}

Un des avantages majeurs de l’approche laparoscopique est la diminution des douleurs postopératoires et de la consommation des médicaments antalgiques, mais également une diminution de l’iléus postopératoire permettant une reprise rapide de l’alimentation. Ces bénéfices sont attribués à la diminution du traumatisme pariétal grâce aux petites incisions nécessaires à la cholécystectomie laparoscopique et l’absence de manipulation des anses digestives.

 La durée d’hospitalisation, le coût et la période de convalescence ^{[21, 103, 104]} La réduction de la durée d’hospitalisation et la reprise rapide des activités est un véritable bénéfice de l’approche laparoscopique. Pour les enfants, la reprise de la scolarité et d’une activité normale est un aspect particulièrement important.

Le recours à la cholécystectomie laparoscopique permet également une réduction du coût global par cas grâce à la réduction de la durée d’hospitalisation.

 Les bénéfices en cas de maladies hémolytiques ^{[18, 22, 52]}

La cholécystectomie laparoscopique est considérée comme la technique de choix pour la cure des lithiases biliaires chez ces patients sujets à plusieurs complications. Sa morbidité est moins importante que celle de la laparotomie qui a une durée d’hospitalisation deux fois plus longue. La récupération ventilatoire y est

DISCUSSION

significativement supérieure et les avantages en termes de diminution de la douleur postopératoire, de la consommation des médicaments antalgiques, de la durée d’hospitalisation, et le retour rapide à des activités normales sont particulièrement bénéfiques pour ces patients, chez qui, pratiquée à « froid », la cholécystectomie laparoscopique prévient la survenue d’éventuelles complications dangereuses, qui s’accompagnent de longues périodes d’hospitalisation.

 La réalisation concomitante d’autres procédures [116]

La cholécystectomie laparoscopique chez l’enfant peut être associée si nécessaire à d’autres interventions pour des pathologies autres que lithiasiques, comme par exemple la fermeture du canal péritonéo-vaginal en cas d’hernie inguinale ou la splénectomie en cas de maladie hémolytique, évitant ainsi une deuxième intervention et davantage d’incisions.

Dans notre série, une fermeture concomitante de l’orifice interne du CPV gauche a été réalisée chez un seul patient (observation N°12).

 Le bénéfice esthétique ^{[95, 102, 103]}

Il est vrai que l’incision sous costale standard réalisée en cas de cholécystectomie par laparotomie guérit en laissant une petite cicatrice chez les enfants, mais les 4 petites incisions de l’approche laparoscopique laissent des cicatrices à peine visible quelques mois après l’intervention. Cet avantage supplémentaire est des plus importants surtout chez les adolescents.

L’intérêt porté au résultat esthétique est un facteur majeur du développement de la cœliochirurgie, qui ne s’est pas contentée de cette approche traditionnelle à 4 trocarts, et a toujours recherché l’excellence esthétique, d’où la naissance de la cœliochirurgie par abord ombilical unique et son application à la cholécystectomie.

d- Comparaison avec la CLIOU

Les tentatives d’une chirurgie de moins en moins invasive remontent à 1995 où une série de 655 cholécystectomies par 3 trocarts a été rapportée ^{[117, 118]}, suivie

DISCUSSION

à deux sutures transabdominales temporaires. En 1999, la description de la CLIOU était publiée. Pourtant, ce n’est qu’à partir des dernières années que la communauté chirurgicale a montré de l’intérêt pour cette approche ^[118].

Dans la littérature, la plupart des études portant sur la CLIOU concerne l’adulte et font ressortir quelques points communs ^[95]. Premièrement, la faisabilité de la cholécystectomie laparoscopique par incision ombilicale unique en toute sécurité n’est plus à démontrer aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant ^{[97, 119-122]}.

Cependant, elle comprend quelques difficultés techniques relatives au conflit d’instruments et à la triangulation. De plus, dans 10 à 30% des cas, des instruments supplémentaires sont placés à travers des incisions pour assurer une rétraction adéquate du foie ou de l’infundibulum vésiculaire et pour une exposition optimale des structures du triangle de Calot. Certains auteurs rapportent également l’utilisation, à des fins similaires, de sutures temporaires traversant la paroi abdominale jusqu’au fundus ou l’infundibulum vésiculaire ^[95]. Les séries pédiatriques rapportent les mêmes difficultés. En effet, la durée de l’intervention est un paramètre qui illustre parfaitement cette difficulté opératoire : en 2010, une étude, rapportée dans la littérature adulte, a porté sur 297 patients ayant bénéficié d’une CLIOU et a noté une durée d’intervention moyenne de 71 min, résultats confortés par une étude prospective randomisée de 70 patients rapportant une durée significativement plus courte pour la CLC à 4 trocarts avec respectivement une durée moyenne de 48,4 min contre 71,1 min pour la CLIOU ^{[118, 123, 124]}. Chez l’enfant, plusieurs études rapportent des résultats similaires en termes de durée d’intervention. Récemment, une étude prospective randomisée américaine portant sur 60 enfants a comparé les deux approches, rapportant également une durée opératoire plus longue en cas de CLIOU avec une différence moyenne de 12 min entre les deux types de cholécystectomie laparoscopique ^[118].

A noter qu’il existe une courbe d’apprentissage de la CLIOU, estimée selon certains auteurs à 20 interventions environ ^[125-127] pouvant expliquer la durée opératoire plus longue de cette approche. D’autres auteurs ^{[95, 118]} semblent en

DISCUSSION

désaccord avec cette conclusion, et ne rapportent pas de diminution significative de la durée opératoire malgré le gain d’expérience, tout en insistant sur les difficultés techniques relatives à la CLIOU.

Chez l’adulte, plusieurs auteurs insistent sur la sélection des patients candidats à la CLIOU : le patient idéal étant jeune, non obèse, sans antécédents chirurgicaux, présentant une lithiase de la vésicule biliaire non compliquée.

Chez l’enfant, EMAMI ^[120] rapporte 4 cas de cholécystite aiguë ayant bénéficié de CLIOU, sans aucune conversion et conclut à la faisabilité de la technique dans cette indication là tout en rapportant une difficulté technique supplémentaire.

Le confort opératoire est également un paramètre important à soulever dans la comparaison des deux techniques laparoscopiques :

 Étant donné que la CLIOU nécessite une incision ombilicale et fasciale plus grande, certains auteurs ont émis quelques doutes quant au confort postopératoire de cette approche. Chez l’adulte, un essai randomisé contrôlé utilisant comme critère de jugement la douleur postopératoire, ne retrouve aucune différence significative entre la CLIOU et la CLC. Au contraire, une méta-analyse d’essais cliniques randomisés récente ^[128] a retrouvé une différence significative entre les scores d’EVA postopératoires, ainsi les patients bénéficiant d’une CLIOU pourraient ressentir moins de douleurs postopératoires, vu l’absence d’incisions sous costale et xiphoïdienne. Par ailleurs, devant l’hétérogénéité des facteurs influençant les scores d’EVA, et les différentes méthodes d’évaluation de la douleur postopératoire, les auteurs ont été incapables d’identifier la supériorité d’une technique par rapport à l’autre, concluant à l’importance d’évaluer la douleur postopératoire lors d’une étude prospective randomisée en double aveugle.

 Chez l’enfant, dans son étude prospective randomisée, OSTLIE ^[118] ne retrouve pas de différence statistique entre les deux techniques en matière de doses analgésiques postopératoires aussi bien à l’hôpital qu’à domicile,

DISCUSSION

cependant une légère tendance à prescrire des doses plus importantes a été notée dans le groupe opéré par abord ombilical unique sans que la période de convalescence en soit affectée. Par conséquent, même s’il semblerait que la période postopératoire immédiate soit moins confortable dans la CLIOU à cause de l’incision large, la période d’hospitalisation ou de convalescence n’en sont pas moins affectées. Une autre étude ^[120] illustre le cas contraire en rapportant des doses d’antalgiques moins importantes en cas de CLIOU et ne trouve pas d’explications à ce résultat en dehors du fait que le trocart ombilical ne traverse pas de muscle abdominal ce qui pourrait diminuer la douleur postopératoire, cependant vu la nature rétrospective de l’étude, les auteurs n’en tirent aucune conclusion et suggèrent le recours à une étude prospective randomisée pour la validation de ce résultat.

Enfin, le résultat esthétique reste le paramètre le plus important en termes de bénéfices apportés par la CLIOU. Chez l’adulte, RUBAY ^[119] rapporte, dans la majorité des cas, un résultat esthétique jugé excellent après une évaluation faite à un puis six mois. L’évaluation esthétique comporte une part de subjectivité dans certaines évaluations réalisées. Une étude de BIGNELL et al. ^[129] a évalué le résultat esthétique quatre ans après CLC par un questionnaire auquel 195 femmes ont répondu avec un indice de satisfaction esthétique excellent. Si cette étude a le mérite de relativiser l’enthousiasme esthétique lié à la CLIOU, elle ne permet pas de tirer de conclusion en termes de comparaison esthétique CLC/CLIOU ^[119]. En revanche, dans leur étude prospective randomisée contrôlée comportant 50 CLIOU et 33 CLC, dont les résultats préliminaires ont été publiés en mars 2011, MARKS et al. montrent des scores cosmétiques supérieurs en cas de CLIOU ^{[119, 130]}. Ce qu’ils confirment dans leurs résultats intermédiaires de 117 CLIOU et 80 CLC ^[131]. Chez l’enfant, l’étude prospective randomisée récente d’OSTLIE et al. ^[118] comprend une évaluation à long terme du résultat esthétique, mais n’est pas encore en mesure de fournir des données cosmétiques quantitatives.

DISCUSSION

A la lumière de ces données, la CLIOU semble avoir sa place au sein de l’arsenal chirurgical du traitement de la lithiase vésiculaire, comme technique fiable pour certaines indications particulières dont la lithiase vésiculaire non compliquée auprès de patients sélectionnés, chez qui le bénéfice esthétique est évident. Cet avantage doit être discuté en tenant compte du coût plus élevé lié à cette technique permettant d’obtenir des scores de qualités de vie équivalents ^{[119, 132]}.

6- Complications

La cœliochirurgie est devenu un atout de choix dans l’arsenal thérapeutique mis à disposition du chirurgien. Un sondage réalisé en 2008 parmi des chirurgiens pédiatres montre que la cholécystectomie laparoscopique est la chirurgie mini-invasive la plus pratiquée ^{[133, 134]}. Cependant, non seulement la progression de la cœliochirurgie reste très inégale selon les centres pédiatriques, mais aussi la cholécystectomie est une chirurgie rare chez l’enfant ; les séries publiées le sont tout autant. Il y a donc un risque de sous-évaluation des complications rencontrées. Une recrudescence de complications graves, en particulier biliaires qui étaient devenues exceptionnelles par laparotomie, est à craindre ^[87].

a- Les complications biliaires i. Les plaies des voies biliaires

Les plaies iatrogènes des voies biliaires, et particulièrement celles la VBP, constituent une des complications les plus redoutées de la cholécystectomie laparoscopique ^[135].

- La fréquence :

Chez l’adulte, la fréquence des lésions iatrogènes des voies biliaires a doublé depuis que la cœlioscopie est considérée comme l’abord idéal de la cholécystectomie. Estimés à 0,3 – 0,86 % pour l’abord cœlioscopique contre 0,1 % à 0,2 % pour la laparotomie, ces taux n’ont pas diminué ces dernières années, ce qui ne permet pas d’attribuer cette complication à la simple courbe d’apprentissage ^[136,

DISCUSSION

nombre de grandes séries pédiatriques publiées s’intéressant à la cholécystectomie laparoscopique est faible. De plus, elles ne rapportent ce type de complications qu’exceptionnellement ^{[60, 138]}. Les séries pédiatriques avancent des constats mitigés : dans sa série de 100 cholécystectomies laparoscopiques, ESPOSITO ^[59] rapporte un taux global de complications supérieur aux séries adultes, et un taux de plaie de la VBP de 2%. Une étude multicentrique française ^[87] comprenant 131 cholécystectomies laparoscopiques est en accord avec ces résultats avec un taux de lésions de la VBP de 1,52% correspondant à 2 cas ayant nécessité une conversion en laparotomie. Au contraire, d’autres séries ^{[60, 102, 116, 139]} ne rapportent aucune plaie biliaire, résultats en accord avec notre série. Certains auteurs ^{[115, 116]} expliquent que la rareté du tissu adipeux et des adhérences au niveau du triangle de Calot à cet âge, améliore la visualisation des structures et facilite la dissection du canal cystique. Dans notre série, des adhérences ont été notées dans 25% des cas mais aucune intervention ne sait compliquée d’une plaie des voies biliaires. Tandis que la série précédente réalisée au sein du même service a rapporté un taux de 3,33% de plaies biliaire ^[6].

Récemment, une étude américaine ^[133] s’est intéressée au taux de plaies des voies biliaires à l’échelon national en analysant une base de données pédiatrique, rapportant ainsi un taux de 0,44% proche des taux observés chez l’adulte.

- Le diagnostic des plaies biliaires iatrogènes ^{[102, 136]}:

En peropératoire, les plaies peuvent être mises en évidence précocement en peropératoire, notamment lors des plaies franches de la voie biliaire, par identification immédiate de la plaie ou d’un épanchement bilieux rapidement constitué. Ce diagnostic peut aussi être porté au cours de la cholangiographie peropératoire montrant alors une fuite de produit de contraste. Son intérêt est très débattu et assez difficile à mettre en évidence d’un point de vue statistique compte tenu de la rareté de ces plaies biliaires (cf cholangiographie peropératoire).

DISCUSSION

En postopératoire précoce, la suspicion d’une plaie des voies biliaires se faisait autrefois par la mise en place quasi systématique d’un drain dans la loge de cholécystectomie permettant ainsi d’identifier rapidement en postopératoire une fuite biliaire. Actuellement, ces drains ne sont plus recommandés de manière systématique car ils allongent la durée moyenne de séjour et augmenteraient le risque infectieux. La fuite biliaire sera suspectée sur un faisceau d’arguments cliniques au premier rang desquels on retrouve la douleur avec ou sans défense de l’hypochondre droit, les nausées et vomissements associés à des signes de sepsis. L’un des bénéfices majeurs de l’approche laparoscopique est la réduction significative de la douleur postopératoire dont la persistance et l’intensité devrait faire suspecter une plaie iatrogène des voies biliaires et inciter le chirurgien à réaliser des