2-La chirurgie robotique
Annexe 1 : Fiche d’exploitation
A- PRINCIPES DE LA CŒLIOCHIRURGIE CHEZ L’ENFANT
2- La chirurgie robotique
La cœliochirurgie est sans conteste une technique encore en plein développement. Les principaux progrès passent par la miniaturisation des instruments, l’amélioration des caméras et des optiques. Mais la principale sera probablement la généralisation de l’utilisation du robot chirurgical qui permet une vision en trois dimensions et facilite la réalisation des sutures [2].
Pour l’opérateur, la chirurgie à l’aide d’un robot est une avancée révolutionnaire. Avec certains systèmes robotiques, le chirurgien bénéficie d’une vision binoculaire en 3 dimensions (3D) (au lieu des 2 dimensions des écrans de cœliochirurgie) et d’un véritable poignet endo-corporel (6 degrés de liberté au lieu de 4 en cœliochirurgie). Pour l’opérateur, l’apprentissage de la chirurgie robotique est
DISCUSSION
plus rapide et les mouvements plus précis, grâce à la vision magnifiée en 3D, par rapport à la vidéochirurgie « classique ». Les bénéfices pour les patients ne sont pas démontrés pour l’instant [51].
La chirurgie robotique, bien que d’indication encore marginale, connaît un développement important surtout en urologie chez l’adulte, mais est encore très peu utilisée chez l’enfant. Les premières publications décrivant l’utilisation de la chirurgie robotique remontent à 2002 [175]. Les auteurs rapportent une série de 11 enfants comprenant deux patients ayant bénéficié de cholécystectomie par laparoscopie robot-assistée. Chez l’adulte, GERMAIN [176] s’est intéressé à la place de la chirurgie robotique dans la réalisation de la cholécystectomie à travers une revue de la littérature et a retrouvé un essai contrôlé randomisé et quatre essais contrôlés non randomisés comparant la cholécystectomie par laparoscopie robot-assistée et la cholécystectomie laparoscopique standard. Seules deux études ont été réalisées avec le système Da Vinci®. Elles retrouvent une durée opératoire supérieure dans le groupe « laparoscopie robot-assistée ». Aucune différence significative n’est retrouvée pour les autres critères comparés, à savoir les pertes sanguines, les complications peropératoires et la durée d’hospitalisation. Dans une revue de la Cochrane [177] comparant l’assistance robotique (incluant Aesop, Endoassist, Passist, et Zeus) à l’assistance humaine lors de la cholécystectomie laparoscopique, cinq essais ont été inclus, ce qui représente 453 patients. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la morbidité, le taux de conversion en laparotomie, la durée opératoire et la durée d’hospitalisation.
Bien que la cholécystectomie laparoscopique avec assistance robotique apparaisse comme une procédure faisable et efficace, aucun avantage significatif sur la procédure laparoscopique standard n’a été mis en évidence [176, 177].
Il est peu probable que la cholécystectomie par laparoscopie robot-assistée soit réalisée en routine dans un avenir proche. Des études supplémentaires doivent être menées afin de déterminer les bénéfices réels pour les patients par rapport à son coût élevé et justifier pleinement son utilisation. Cependant, la cholécystectomie
DISCUSSION
laparoscopique avec assistance robotique semble être une excellente intervention pour l’apprentissage des bases de la chirurgie robotique. Les chirurgiens peuvent acquérir l’expérience nécessaire après une courbe d’apprentissage d’environ 20 à 30 cas, se préparant ainsi à un futur où la chirurgie robotique va certainement jouer un rôle considérable dans la prise en charge des patients [178].
CONCLUSION
La lithiase biliaire est une affection diagnostiquée de plus en plus chez l’enfant depuis l’utilisation répandue de l’échographie abdominale. Les maladies hémolytiques et notamment la drépanocytose constituent un des facteurs de risque les plus fréquents.
Depuis l’avènement de la cœliochirurgie en chirurgie pédiatrique, la cholécystectomie laparoscopique est devenue le « gold standard » dans la prise en charge de la lithiase de la vésicule biliaire symptomatique, mais aussi asymptomatique chez les enfants drépanocytaires, élargissant ainsi le spectre ses indications. Sa faisabilité et sa sécurité chez l’enfant ont été prouvées supplantant ainsi l’approche traditionnelle par laparotomie. Sa faible morbidité et son faible taux de complications en font un atout incontournable de l’arsenal thérapeutique du chirurgien.
En outre, la cholécystectomie laparoscopique présente des avantages considérables en termes de confort postopératoire, de réduction de la durée d’hospitalisation et de la convalescence avec une reprise rapide de l’alimentation et des activités sans oublier un bénéfice esthétique non négligeable, faisant d’elle une intervention de choix chez l’enfant porteur de lithiase de la vésicule biliaire.
Par ailleurs, il reste indispensable de bien connaître les complications de la cholécystectomie laparoscopique, aussi bien celles inhérentes au geste lui-même mais aussi celles relatives à l’approche, aussi rares soient-elles, avec une attention particulière au début de la courbe d’apprentissage.
Si l’intérêt pour la cholécystectomie cœlioscopique chez l’enfant est désormais admis en termes de suites opératoires sans augmentation des complications, la généralisation de l’approche ambulatoire, quant à elle, n’est qu’à ses débuts et constitue un réel défi de prise en charge et d’économie de santé.
RESUME
RESUME
Titre : Le traitement laparoscopique de la lithiase de la vésicule biliaire chez l’enfant. Auteur : TIJANI Meryam.
Mots clés : Lithiase biliaire, cholécystectomie, laparoscopie, enfant.
Introduction : La lithiase biliaire est une affection peu fréquente chez l’enfant. La cholécystectomie laparoscopique est donc peu évaluée en milieu pédiatrique. Le but de cette étude rétrospective est d’évaluer les indications, les bénéfices et les limites de la cholécystectomie laparoscopique, en s’appuyant sur les données de la littérature.
Matériel et méthode : Entre Juillet 2005 et Juillet 2014, 48 cholécystectomies laparoscopiques ont été réalisées au sein du service des urgences chirurgicales pédiatriques du C.H.U de Rabat. 20 dossiers incomplets ont été exclus. Les dossiers des 28 enfants âgés entre 4 et 17 ans ont été la base de cette étude. L’indication opératoire était la lithiase vésiculaire symptomatique dans 27 cas, et la lithiase vésiculaire asymptomatique dans un seul cas. La cholécystectomie laparoscopique était effectuée à l’aide de 4 trocarts, insérés systématiquement selon la technique d’open cœlioscopie. La CPO n’était pas systématique. Résultats : Ces enfants présentaient des lithiases vésiculaires idiopathiques (82,1%) ou secondaires à une anémie hémolytique (17,9%) en rapport avec une drépanocytose dans 4 cas, et dans un seul cas une sphérocytose héréditaire. Les douleurs abdominales étaient le mode de révélation le plus fréquent (92,6%), associées ou non à des troubles digestifs à type de vomissements (42,9%). Des complications à type de cholécystite (10,7%) peuvent révéler la maladie lithiasique. L’échographie abdominale a posé le diagnostic dans tous les cas.
La durée opératoire a varié de 60 à 105 minutes. La seule CPO réalisée était normale. Aucune complication majeure n’a été déplorée. Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. Une complication mineure est survenue dans 4 cas (14,3%) : une effraction de la vésicule biliaire lors de la dissection avec dans 1 cas une issue de la bile et de microlithiases récupérées. 1 patient a bénéficié concomitante d’une fermeture de l’orifice interne du canal péritonéo-vaginal gauche. Les suites opératoires étaient simples chez tous les patients avec réalimentation précoce et reprise des activités. La durée d’hospitalisation a varié de 1 à 3 jours.
Conclusion : La cholécystectomie laparoscopique est faisable en toute sécurité chez l’enfant. Les bénéfices retrouvés dans cette série et le faible taux de complications en font le traitement de référence de la lithiase biliaire chez l’enfant.
RESUME
ABSTRACT