Les causes non hémolytiques

La lithiase vésiculaire peut être rattachée à des étiologies autres qu’hémolytiques dans 40% à 50% des cas ^[18]. Parmi ces causes, on distingue :

 La nutrition parentérale totale : altère le cycle entéro-hépatique et la

contraction vésiculaire secondaire à la cholécystokinine aboutissant à une stase biliaire, au « sludge » et à la formation de calcul ^{[18, 20]}. Dans son étude, BOGUE et al. ^[20] ont retrouvé une forte corrélation entre la nutrition parentérale totale et la présence de calculs asymptomatiques. Il faut dire que le risque de développer des calculs biliaires est plus important en cas de nutrition parentérale prolongée. Ce risque augmente de manière significative en présence d’une résection ou pathologie iléale associée ^[18]. Lors d’une étude de 21 patients recevant une nutrition parentérale prolongée (plus de 3 mois), ROSLYN et al. ^[18] ont montré que 43% des enfants ont développé des calculs biliaires. Ce chiffre atteint les 61% en cas de résection ou pathologie iléale.

 Les pathologies hépatiques : les maladies cholestatiques du foie sont à

l’origine d’une diminution de sécrétion d’acides biliaires et/ou de phospholipides, ce qui peut être responsable d’un déséquilibre entre les trois composants organiques de la bile. Ainsi, de nombreuses maladies hépatiques chronique peuvent se compliquer de lithiase biliaire ^{[11, 12]}. Autre exemple, celui de la mucoviscidose dont l’anomalie biologique fondamentale

DISCUSSION

proportion importante d’eau présente dans la bile. La bile de ces patients est donc déshydratée. Ceci s’ajoute à une sécrétion de mucines anormales et aboutit à la formation de calculs ^[11].

 Les pathologies biliaires : notamment une dilatation congénitale du

cholédoque (ou kyste du cholédoque), une sténose acquise ou congénitale des voies biliaires, la cholangite sclérosante ou encore une anomalie du canal cystique, favorisent la stase et l’apparition de calculs biliaires ^{[9, 24]}. L’étude de WESDORP et al. ^[22] a montré que sur 82 patients présentant des lithiases vésiculaires, 13 enfants avaient une pathologie hépato-biliaire associée.

 Les causes médicamenteuses : certains diurétiques comme le furosémide

ou encore certains antibiotiques comme la ceftriaxone, sont des facteurs de risque reconnus dans la formation de calculs biliaires ^[20]. A titre d’exemple, la ceftriaxone, céphalosporine de troisième génération, est un antibiotique dont l’usage est très répandu en pédiatrie puisqu’il offre un spectre d’action large et une bonne diffusion cérébro-méningée. Néanmoins, les cas de sludge (ou boue) biliaire ou de lithiase biliaire compliquant son utilisation sont rapportés depuis 1986. A vrai dire, il serait plus juste d’utiliser le terme de « pseudo-lithiase » car la lithiase biliaire secondaire à un traitement par la ceftriaxone se caractérise par sa réversibilité et disparaît après l’arrêt du traitement. Quand la fonction rénale est normale, 60% de cette molécule est excrétée dans les urines et 40% dans la bile où elle peut est concentrée entre 20 à 150 fois de plus que dans le sang. Elle forme ainsi avec le calcium un sel insoluble qui précipite dans la vésicule biliaire. Plusieurs études prospectives rapportent que L’incidence de la « pseudo lithiase » secondaire à la ceftriaxone est variable entre 15% à 46% ^[18]. Une étude iranienne ^[25] portant sur 66 patients présentant des lithiases biliaires a retrouvé que 18 patients soit 27,3% étaient sous ceftriaxone arrivant ainsi en tête des facteurs de risque de cette série, ceci peut être expliqué par

DISCUSSION

l’usage répandu dans cette région de la ceftriaxone dans le traitement des maladies infectieuses. Par ailleurs, une étude multicentrique italienne ^[26] a retrouvé que la ceftriaxone n’était incriminée que dans 6% des cas.

 L’obésité : chez l’adulte, le lien entre l’obésité et la formation de calculs biliaires est bien établi. Chez l’enfant, l’obésité est un facteur de risque de plus en plus incriminé surtout chez les adolescents ^{[20, 27]}. La pathogénie de la lithiase biliaire survenant dans un contexte d’obésité est multifactorielle, et est lié à une sursaturation de la bile en cholestérol et sa précipitation, associée à un dysfonctionnement de la motilité de la vésicule biliaire. L’insulino-résistance pourrait aussi être incriminée en stimulant la production du cholestérol ^{[11, 27]}. Une étude américaine récente, menée par MEHTA et al. ^{[27, 28]} concernant une série de 404 enfants et adolescents, a montré que 53% des lithiases biliaires non hémolytiques étaient survenues dans un contexte de surpoids ou d’obésité. Il s’agit là de la plus large étude mono centrique portant sur la pathologie biliaire chez des enfants ayant bénéficié d’une cholécystectomie. Cependant, BOGUE et al. ^[20] ont rapporté un taux d’obésité très faible, inférieur à 1% dans leur série de 382 enfants et adolescents. Il a été par ailleurs démontré que l’obésité est sous diagnostiquée dans la population pédiatrique, et par conséquent, son véritable pourcentage et son rôle comme facteur de risque pourrait être sous estimé dans cette étude rétrospective ^[20]. A ce jour, la seule étude de la prévalence des lithiases biliaires chez des enfants et adolescents obèses, a retrouvé une fréquence de 2% parmi 493 enfants et adolescents obèses hospitalisés ^{[29, 30]}.

 Les anomalies génétiques : certaines pathologies, en rapport avec des anomalies génétiques, se caractérisent par une prédisposition à la formation de calculs biliaires. Par exemple, la cholestase intrahépatique familiale progressive (PFIC) correspond à un groupe de pathologies hépatiques autosomales récessives dont les phénotypes sont variables de la légère

DISCUSSION

cholestase jusqu’à l’insuffisance hépatique. Des anomalies hétérozygotes des gènes responsables de PFIC peuvent être retrouvées, en particulier si la lithiase est précoce ou précocement compliquée, et lorsqu’on retrouve dans la famille des antécédents de maladie lithiasique chez des sujets jeunes. Elles ont été également rendues responsables de cholestase gravidique ou associée à des médicaments (oestroprogestatifs). Ces antécédents sont donc à rechercher lors de l’interrogatoire ^{[11, 18, 27]}.

 Les facteurs ethniques : MEHTA ^[28] rapporte dans son étude de 404 patients ayant bénéficié d’une cholécystectomie une augmentation du pourcentage d’enfants d’origine hispanique, passant de 22% à 36% en comparaison avec une précédente étude réalisée dans le même hôpital. Ces données suggèrent que l’ethnicité hispanique est aussi un facteur de risque dans la formation de calculs biliaire chez l’enfant. il a été établi précédemment que les adultes d’origine hispanique sont plus susceptibles de développer des lithiases biliaires. L’étude de MEHTA vient prouver ces mêmes données pour la population pédiatrique d’origine hispanique en montrant qu’indépendamment des autres facteurs de risque et notamment l’obésité, les enfants hispaniques sont plus susceptibles de subir une cholécystectomie pour une lithiase biliaire ^[28].