Les instruments de cœlioscopie [2, 5, 55-58] a- Généralités

Au cours des 15 dernières années, l’instrumentation laparoscopique s’est considérablement améliorée, s’adaptant à l’utilisation pédiatrique, tant en termes de taille que de qualité et de diversité des instruments proposés. En général, les instruments sont de 5 mm, voire 3 mm de diamètre avec des optiques de 10, 5 ou 3 mm. La qualité des optiques comme l’ensemble de la colonne vidéo s’est également améliorée. En effet, les problèmes d’optiques ont été le principal frein à l’utilisation de la cœlioscopie. Actuellement, la qualité d’image en deux dimensions est excellente avec un champ correct même avec les optiques de plus petites tailles. Ces optiques offrent une vision directe à 0° ou oblique à 25 ou 30°, particulièrement utile dans certaines indications. La gamme des instruments se diversifie de plus en plus, offrant à côté des instruments traditionnels : pince à préhension, ciseaux, dissecteur, porte-aiguilles… un ensemble de pinces à clips et agrafeuses.

b- Les systèmes de coagulation

Les systèmes de coagulation se sont également adaptés, on distingue :  Le crochet coagulateur monopolaire :

Le crochet coagulateur monopolaire (figure 19) permet de délivrer un courant alternatif lorsqu’il est appliqué aux tissus. Les électrons bombardent les cellules et transfèrent l'énergie aux ions, qui entrent en collision entre eux, libérant ainsi de l'énergie sous forme de chaleur. L’augmentation de la température intracellulaire entraîne une augmentation du volume et de la pression des gaz intracellulaires aboutissant à l’éclatement de la cellule d’où l’effet de section.

L'effet de section le plus efficace se produit quand un courant sous forme d'une onde sinusoïdale pure est délivré aux tissus 100% du temps d’activation du dispositif.

L'effet de coagulation est obtenu lorsque l'onde électrique est présente 10 à 80% du temps pendant lequel le dispositif est activé. La température est

DISCUSSION

suffisamment élevée pour provoquer une dénaturation des protéines et donc la coagulation, mais pas assez pour obtenir l’effet de section.

Cependant, il faut garder à l’esprit que le contact entre le dispositif activé et un objet métallique comme clip entraîne une nécrose des tissus par effet de conduction de l’électricité. Ainsi, la section d’un vaisseau clippé à l’aide d’un crochet monopolaire est considérée comme une mauvaise pratique. Il existe également un risque de lésions thermiques même si le dispositif est désactivé. En effet, l’environnement gazeux ne permet pas un refroidissement rapide des instruments en comparaison à une chirurgie à ciel ouvert, ce qui explique le risque plus élevé de lésions thermiques.

 La pince bipolaire :

C’est un instrument spécifique du mode bipolaire. Elle comprend deux mors (figure 20) convenablement isolés, l’un de l’autre, jusqu’à leur extrémité active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le circuit électrique. Trois facteurs sont importants à connaître : la taille de l’électrode, la puissance et le temps d’application. Ainsi, plus l’extrémité est fine, plus la coagulation est précise, moins les dégâts tissulaires périphériques sont importants. Contrairement, une extrémité large provoque un effet tissulaire important, ce qui peut être le souhait du chirurgien lors de la coagulation d’un vaisseau important.

Quant à la puissance, du fait du faible risque électrique en mode bipolaire, une forte puissance ne présente pas de danger important. Cependant, une trop forte puissance conduirait à la survenue d’arc électrique et de carbonisation. Ces deux effets augmentent le risque de brûlure de proximité et entraînent l’adhérence des tissus à la pince.

Le temps d’application du courant détermine l’effet final. Une application trop courte aboutit à une dessiccation trop faible, une application trop longue provoque l’adhérence des tissus à la pince et une extension des effets périphériques. En fait, la technique d’utilisation de la pince bipolaire doit être stricte. Après avoir appliqué la

DISCUSSION

coagulation, l'opérateur doit couper prudemment le tissu coagulé jusqu'à la rencontre d'un tissu rosé témoignant de l'insuffisance de la dessiccation.

La pince bipolaire ne présente aucun risque de couplage, mais le risque de brûlure de proximité reste réel et impose la maîtrise de cette énergie. Elle reste néanmoins un instrument plus sûr.

 Le dispositif électrothermique bipolaire de scellement des vaisseaux (LigaSure^®):

Le système LigaSure^® (figure 21) est basé sur la coagulation bipolaire, il délivre au vaisseau un courant élevé et un faible voltage. L'élévation thermique engendrée entraîne une dénaturation du collagène et de l'élastine de la paroi vasculaire. La force appliquée aux tissus par les mors de la pince comprime les parois du vaisseau l'une contre l'autre qui fusionnent, ce qui occlut la lumière du vaisseau, à la différence du thrombus proximal généré par la coagulation bipolaire. Le générateur mesure l'impédance et la résistance au contact de l'électrode et arrête automatiquement de délivrer l'énergie une fois la fusion atteinte. Deux tailles de LigaSure^® (5 et 10 mm de diamètre) sont disponibles pour l'endoscopie et il existe également un modèle de 10 mm de diamètre avec une lame incorporée pour sectionner le tissu après la coagulation. Le système LigaSure^® est acceptable pour la coagulation de vaisseaux allant jusqu'à 7 mm de diamètre.

 Le bistouri à ultrasons (Ultracision Harmonic^® scalpel) : Il emploie l'énergie ultrasonore pour réaliser la coagulation et la section des vaisseaux. Le principe repose sur le transfert aux tissus d'une haute fréquence de vibration (de l'ordre de ,55 500 Hz) induite par une lame vibrante qui est utilisée pour attraper le tissu contre un mors non vibrant (figure 22). La coagulation se fait par la dénaturation des liaisons d'hydrogène et des protéines du vaisseau entraînant la

DISCUSSION

Ces procédés ultrasonores présentent plusieurs avantages par rapport aux systèmes classiques d'électrochirurgie: une moindre dispersion d'énergie thermique aux tissus environnants avec un moindre risque de lésions de proximité, une double action de coagulation et section des tissus ce qui apporte le bénéfice d'un outil multifonction en diminuant le trafic des instruments à travers les trocarts, l’absence de production de fumée et donc une meilleure vision ainsi qu’une moindre toxicité péritonéale.

 Les clips à hémostase :

La pose de clips en titane sur les vaisseaux crée une obstruction mécanique et pose peu de problème pour les tissus environnants lorsqu'ils sont appliqués avec précision. Toutefois, ils comportent le risque de se déplacer lors de la manipulation des tissus. Leur utilisation implique une dissection très précise des vaisseaux.

DISCUSSION

Figure 20 : Instrumentation bipolaire ^[56].

a : pince plate bipolaire. b : forceps bipolaire. c : branchement électrique sur le poignet.

Figure 19 : Crochet de coagulation monopolaire ^[57].

DISCUSSION

B- LA CHOLECYSTECTOMIE LAPAROSCOPIQUE

La cholécystectomie sous cœlioscopie a été rapidement et largement adoptée, aussi bien par les chirurgiens d’adultes que par les chirurgiens pédiatres. Chez l’adulte, elle figure parmi les interventions les plus fréquentes, mais sa principale indication, à savoir la lithiase de la vésicule biliaire, reste peu fréquente chez l’enfant, d’où le faible nombre de cholécystectomie laparoscopique rapportée dans la littérature pédiatriques ^{[51, 59]}. Néanmoins, grâce à l’utilisation répandue de l’échographie abdominale qui a permis de plus en plus de diagnostiquer des lithiases vésiculaires symptomatiques, le nombre de cholécystectomie semble augmenter chez l’enfant ^[60].

Les bénéfices observés en termes de diminution des douleurs, de rapidité de récupération et de diminution des cicatrices ont été si nets que la cholécystectomie sous cœlioscopie est devenue le gold standard, à l’échelle mondiale, chez l’adulte comme chez l’enfant, en l’absence de rares contre-indications ^[51].