Les aspects techniques

a- La cœlioscopie ouverte systématique

L’essor de la cœlioscopie a fait apparaître certaines complications propres à la technique. En effet, si certaines complications sont liées à l’indication opératoire et au geste réalisé pendant la cœlioscopie opératoire, d’autres sont directement liées au temps initial de la cœlioscopie à savoir la création du pneumopéritoine et l’introduction du premier trocart. Depuis quelques années, une technique concurrente de création du pneumopéritoine se développe et s’impose de plus en plus : il s’agit de « l’open cœlioscopie » ou cœlioscopie ouverte, par opposition à la cœlioscopie classique ou « fermée». La philosophie de cette technique est de remplacer deux gestes effectués « à l’aveugle » par un abord chirurgical à minima sous contrôle visuel ^{[66, 67]}.

Au fur et à mesure que la cœliochirurgie se répandait, plusieurs techniques de création du pneumopéritoine ont été développées. Parmi elles, trois sont principalement utilisées actuellement ^[68]:

- La technique dite « cœlioscopie fermée », utilisée depuis 1938 et qui consiste à insérer une aiguille « de Veress », qui a la particularité d’avoir une extrémité pointue qui se rétracte dès qu’elle a franchi le péritoine. Le premier trocart est inséré à l’aveugle, après la création du pneumopéritoine à l’aide de cette aiguille.

- La technique dite « Open cœlioscopie » ou « cœlioscopie ouverte » décrite par Hasson ^{[69, 70]} en 1971 et consistant à ouvrir en premier lieu l’aponévrose périombilicale au niveau de la ligne médiane et le péritoine, et d’insérer le premier trocart dans la cavité péritonéale « sous contrôle visuel » ;

- La technique dite « Direct », décrite par Dingfelder ^[71] en 1978, qui consiste à insérer, directement en soulevant la paroi et à l’aveugle, le premier trocart muni de son mandrin sans avoir créé de pneumopéritoine au préalable.

DISCUSSION

L’opposition entre cœlioscopie classique et « open cœlioscopie » ne concerne que le temps initial de la mise en place du premier trocart. La réalisation du pneumopéritoine, puis l’introduction du premier trocart selon la technique habituelle exposent à des risques de plaies digestives, de plaies des gros vaisseaux rétro-péritonéaux, et plus rarement de plaies de l’appareil urinaire. Parmi ces accidents, les plus redoutables sont représentés par la plaie franche des gros vaisseaux rétro-péritonéaux, notamment l’aorte, la veine cave inférieure et les vaisseaux iliaques, pouvant entraîner un collapsus brutal et engager rapidement le pronostic vital ^[67].

Chez l’adulte, de nombreuses séries se sont consacrées à la question ^[72], en rapportant les complications vasculaires graves et les plaies digestives en fonction de la technique d’installation.

L’introduction directe du premier trocart, à l’aveugle, sans pneumopéritoine préalable, ne réduit pas le risque de complications et ne semble pas présenter d’avantages nets par rapport à la technique classique ^{[67, 73]}.

Les auteurs qui ont rapporté plusieurs cas de lésion vasculaire majeure lors de cœlioscopies ont souligné le caractère sécurisant à leurs yeux d’une introduction du premier trocart sous contrôle visuel selon la technique d’open cœlioscopie. HASSON ne décrit aucune plaie vasculaire sur une série de 5 284 open-cœlioscopies ^[74], SALVAT sur une série de 3 388 cas ^[75], et RICE sur une série de 2 000 cas ^[76]. Dans une revue de la littérature, POGHOSYAN ^[68] rapporte 407 plaies vasculaires majeures (PVM) rencontrées dans 99 études, pour un total de 1 081 250 laparoscopies. Ainsi la fréquence globale des PVM était de 0,037% toutes techniques confondues. A noter que la fréquence la plus faible était observée dans le groupe « Open ». Comparativement, la fréquence du groupe « Direct » était six fois supérieures et celle du groupe « Veress » 12 fois. Toutefois, la technique de cœlioscopie ouverte ne saurait offrir une sécurité absolue, puisque des plaies des gros vaisseaux ont été signalées lors d’open-cœlioscopies ^[67].

DISCUSSION

Les plaies du tube digestif constituent également une complication classique de la cœlioscopie, une part non négligeable de ces plaies est toutefois liée à l’installation de la cœlioscopie et à l’utilisation des aiguilles et des trocarts. Le problème principal des plaies digestives est le risque de méconnaissance en peropératoire : ceci conduit à des diagnostics tardifs, parfois difficiles, avec des laparotomies secondaires en tableau de péritonite plus au moins franche.

Il est bien entendu possible que ces plaies surviennent lors d’une open-cœlioscopie, mais la dissection des différents plans sous contrôle visuel augmente la probabilité d’une reconnaissance immédiate de la plaie digestive et sa suture dans le même temps ^{[67, 74, 75]}.

Une méta-analyse, comprenant 760.890 cœlioscopies fermées et 22.465 cœlioscopies ouvertes, a rapporté une incidence de 0,44% de plaies vasculaires lors de la cœlioscopie fermée pour un taux de 0% lors de la technique dite « open ». Les plaies digestives, quant à elles, étaient respectivement de 0,7% et 0,5%. Les auteurs concluaient que la technique « open » (selon Hasson) éliminait le risque des plaies vasculaires et réduisait celui des plaies digestives ^[77].

L’utilisation de l’open cœlioscopie est une alternative valide à la technique aveugle et peut être recommandée en première intention, en particulier chez l’enfant, vu la faible distance entre la paroi abdominale et le rétropéritoine.

b- La fixation des trocarts

L’instabilité des trocarts pendant une cœliochirurgie chez l’enfant est un problème courant, surtout chez les nourrissons. Néanmoins, il est primordial d’assurer une bonne fixation des trocarts car tout déplacement peut mener à une série de complications, notamment une fuite d’air, un conflit d’instruments, une perte de la triangulation voire une perforation d’organes. L’insertion répétée d’un trocart à travers la même incision peut mener à la création de plusieurs trajets mais aussi à l’élargissement de l’incision, ce qui ne fait qu'aggraver la situation ^{[78, 79]}.

DISCUSSION

Des méthodes variées sont décrites en prévention du déplacement des trocarts lors de la cœliochirurgie pédiatrique avec plus ou moins certaines limites inhérentes à chaque technique :

- Des cathéters en caoutchouc : peuvent être utilisés pour fixer les trocarts en les suturant à la peau et au fascia par un fil en soie 2/0 prévenant ainsi le déplacement du trocart. Cependant cette méthode présente certains inconvénients surtout chez les nourrissons : l’insertion de ces cathéters peut s’avérer difficile en raison de leur grand diamètre externe. De plus, trouver le cathéter le mieux adapté en terme de taille à chaque trocart peut se révéler compliqué, et souvent l’opérateur est confronté à un cathéter soit trop lâche, soit trop serré pour le trocart ^{[78, 80]}.

- Une autre méthode qui utilise du ruban adhésif a été décrite par BAX et VAN DE ZEE ^[81], consistant à faire un nœud prenant la peau et le fascia sous-cutané tout en contournant le port d’insufflation du trocart, le ruban adhésif vient fixer le tout. Les limites de cette méthode résident dans la difficulté de manier le sparadrap en mettant des gants, sans oublier les traces, difficiles à nettoyer, laissées à la surface des instruments, mais aussi la limitation des manœuvres chirurgicales ^{[78, 82]}.

- YIP ^[82] propose une méthode similaire mais le sparadrap est remplacé par un pansement de polyuréthane type Tegaderm^TM (figure 40), qui prend le trocart en sandwich, puis les deux parties libres du pansement sont collées l’une à l’autre. Le trocart est ensuite fixé à la peau par un fil de soie 2/0, traversant les parties adhésives libres quelques millimètres au-dessus de la peau. Cette technique est facile, rapide, adaptée à tous les types de trocarts et utilise un matériel largement disponible. Ce type de pansement ne laisse pas de traces sur les instruments, et présente une surface adhésive qui colle aussi bien sur les surfaces métalliques que plastiques. L’adjonction de la suture offre une meilleure fixation et une solidité supplémentaire au dispositif.

DISCUSSION

- Des sceaux ou joints en plastique (figure 41) peuvent être également utilisés pour fixer les trocarts : MILLAN ^[78] a rapporté 920 cœliochirurgies pédiatriques utilisant ce procédé sans la moindre complication relative à la fixation du trocart. Cette méthode est basée sur l’insertion du trocart, puis la réalisation d’une suture à proximité de l’incision, le sceau en plastique est ensuite placé autour de la base du trocart en prenant uniquement une extrémité de la suture. L’autre extrémité reste libre et servira par la suite à réaliser un double nœud au-dessus du joint. Il est possible de fixer le sceau soit manuellement, soit en utilisant un dispositif de fixation pour assurer une étanchéité optimale. Cette méthode présente l’avantage d’être adaptée à tout type de trocart, avec un coût faible, mais nécessite une stérilisation préalable à l’intervention.

- Parmi les autres méthodes disponibles, citons le trocart de Hasson qui limite le risque de déplacement puisqu’il est fixé directement à la paroi abdominale grâce à un anneau ce qui l’empêche de s’enfoncer, cependant son grand diamètre externe limite son utilisation chez l’enfant ^[78].

- Les cathéters de Foley (figure 42) peuvent également servir de fixation pour les trocarts : une sonde urinaire de 16 ou 18 Fr est découpée en petits morceaux, et chacun d’eux est utilisé comme une canule épousant parfaitement le trocart puis suturé à la peau par un fil de soie 3/0. Les sondes urinaires de Foley, étant stériles, simples à utiliser et disponibles dans toutes les salles opératoires, rendent cette technique très attrayante ^[79].

DISCUSSION

Figure 42: Trocart fixé par un pansement

DISCUSSION

c- La cholangiographie peropératoire ^{[9, 27, 83-88]}

La cholangiographie peropératoire (CPO) est réalisée après la dissection du triangle de Calot à l’aide d’une sonde de Chevassu, introduite latéralement par l’intermédiaire d’un cathlon. Le canal cystique est obturé du côté vésicule par un clip métallique, le plus à distance possible de la VBP. Le canal cystique est partiellement sectionné au ciseau en aval de ce clip. Un peu de bile apparaît. Normalement elle est jaune d’or, limpide, et sourd sans hyperpression. Sous contrôle cœlioscopique, le cathlon pénètre la paroi abdominale latéralement (figure 45 : flèche 2). Le mandrin métallique est retiré, la gaine souple est laissée en place, trans-pariétale. La sonde de Chevassu passe à travers la gaine souple et assure l’étanchéité du pneumopéritoine. Elle reçoit la seringue de produit radio opaque par l’intermédiaire du raccord Luer approprié. Elle est purgée juste avant son introduction dans le canal cystique. Il est inutile de la faire pénétrer de plus de 10 ou 15 mm. L’étanchéité du canal cystique autour de la sonde de Chevassu est assurée par un clip de 10 mm

DISCUSSION

peut exsuffler partiellement le pneumopéritoine. L’opérateur, protégé par un écran plombé, suit l’opacification biliaire sur l’écran de l’amplificateur de brillance et sélectionne les images à conserver. Normalement, le cholédoque s’opacifie avant le canal hépatique commun, la voie biliaire principale a un calibre radiologique inférieure à 10 mm, il n’y a pas d’image de soustraction, l’évacuation duodénale est précoce et l’hépatogramme est complet c’est-à-dire que l’on peut compter avec certitude tous les segments hépatiques.

Quand la CPO est satisfaisante, le clip d’étanchéité est retiré en tirant au niveau de son coude à l’aide d’une pince fenêtrée. La sonde de Chevassu est retirée à son tour puis le canal cystique peut être sectionné entre les deux clips définitifs.

DISCUSSION

Chez l’enfant, comme chez l’adulte, la réalisation d’une cholangiographie peropératoire systématique est sujette à de nombreuses controverses. Chez les enfants candidats à une cholécystectomie laparoscopique « à froid », le bilan diagnostique doit pouvoir répondre à deux questions : l’existence d’une possible anomalie des voies biliaires exposant au risque de plaies biliaires, mais aussi la présence ou non d’une lithiase de la voie biliaire principale. Dans ce but, plusieurs moyens d’investigation ont été proposés mais actuellement le débat s’intéresse principalement à la cholangiographie peropératoire ^[83].

Concernant les plaies des voies biliaires au cours de la cholécystectomie laparoscopique et leur prévention, certaines études montrent de réels bénéfices quant à l’utilisation de la cholangiographie peropératoire mais aucune conclusion sur sa réalisation systématique ou sélective n’a été tirée ^{[84, 85]}. Par ailleurs, une étude, réalisée par SHARIF et DE VILLE DE GOYET, a revu les variantes anatomiques possibles et le risque de leur association à une plaie des voies biliaires, concluant que la conscience du chirurgien de ce risque est probablement le facteur crucial dans la prévention de complications lors de la dissection. En outre, la CPO n’est pas une prévention contre une dissection insuffisante puisqu’elle risque d’être effectuée alors que la lésion de la VBP a déjà eu lieu; en principe elle n’a plus d’intérêt lorsque le pédicule cystique a été bien exposé et qu’une anomalie de la VBP a été recherchée en préopératoire ^{[86, 87]}.

La problématique concernant l’utilisation de la CPO dans la détection et le traitement d’une lithiase de la VBP associée à une lithiase vésiculaire est plus controversée. En effet, cet examen coûteux est grevé d’une morbidité supplémentaire, exige un certain plateau technique et sa réalisation demande du temps et de l’entraînement. La CPO permet la détection de lithiase de la VBP chez 10% des patients environ, mais si une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est réalisée en postopératoire chez ces mêmes patients, elle serait négative dans la moitié des cas ^{[83, 86]}. Ceci peut être expliqué soit par une fausse

DISCUSSION

positivité du résultat, soit par l’élimination spontanée des calculs dans le duodénum entre les deux procédures ^[86].

Par ailleurs, la CPO peut être la source de complications si le canal cystique est très fin, voire scléreux, et que l’entraînement manque. Aussi, un cathéter trop gros ou poussé trop loin peut léser la VBP. Les manœuvres endocholédociennes sous cœlioscopie chez l’enfant comportent des risques surajoutés et ne sont pas recommandables à l’état actuel des pratiques ^[87].

La tendance actuelle est de pratiquer la CPO de manière sélective en se basant sur les signes cliniques, l’examen physique, et les résultats de quelques examens complémentaires non invasifs, notamment les bilans biologiques et l’échographie abdominale. MAH et al. ^[86] rapportent 168 patients opérés sans recours à la CPO, se basant uniquement sur le bilan clinique, biologique et radiologique préopératoire. Seulement 1 patient est devenu symptomatique en postopératoire. MCFARLANE et al. ^[89] rapportent 194 patients opérés sans CPO, se basant aussi sur les critères précédents. Un seul cas de calcul résiduel a été noté. La série de MATTIOLI et al. ^[83] était basée sur ces mêmes critères : sur les 26 patients ayant bénéficié d’une cholécystectomie laparoscopique, aucune CPO n’a été jugée nécessaire et aucun patient n’a développé de symptômes en postopératoire. Ces études mènent à la même conclusion qui réside dans la remarquable valeur prédictive négative de l’évaluation préopératoire qui est de 99%. Les résultats de notre série sont similaires, puisque la CPO n’a été réalisée que pour un seul patient, car auparavant sa pratique était systématique au sein du service. Chez ce patient la VBP était normale et perméable. Le suivi à distance de tous les patients de notre série n’a révélé aucune réapparition de symptômes.

Même si la réalisation de la CPO est plus difficile chez l’enfant, elle doit être considérée devant toute suspicion de lithiase de la VBP. Par ailleurs, la parfaite connaissance des variantes anatomiques et la dissection prudente lors de la cholécystectomie laparoscopique restent les points clés dans la prévention des

DISCUSSION

plaies biliaires. Par conséquent, la CPO doit être pratiquée de manière extrêmement sélective. En effet, la persistance de symptômes postopératoires reste peu probable chez les patients ayant un examen clinique sans particularité, un bilan biologique (hépatique et pancréatique) normal et aucune dilatation des voies biliaires à l’échographie abdominale ^{[27, 83]}.

d- Le contrôle des éléments du pédicule cystique ^{[56, 90-94]}

C’est un temps capital dans la cholécystectomie laparoscopique. Classiquement le canal et l’artère cystique sont disséqués puis contrôlés par des clips. Il est vrai que les clips ont prouvé leur efficacité et leur innocuité, cependant quelques complications sont rapportées dans la littérature, notamment leur dysfonctionnent, leur migration voire une fuite biliaire. Dernièrement, d’autres alternatives commencent à remplacer cette technique, entre autres le bistouri à ultrasons et le dispositif électrothermique bipolaire de scellement des vaisseaux LigaSure^®.

Le système LigaSure^® a été utilisé pour assurer l’hémostase dans plusieurs interventions chirurgicales, aussi bien laparoscopiques qu’à ciel ouvert. Aussi, son utilisation dans la résection parenchymateuse d’organe et des parties molles, la ligature des voies biliaires, les résections intestinales, les anastomoses, et même dans la ligature du moignon appendiculaire, a été récemment rapporté dans la littérature ^[90].

Chez l’enfant, une étude prospective récente ^[90] a été la première à décrire l’utilisation du système LigaSure^® dans la ligature du canal cystique durant la cholécystectomie. Les auteurs rapportent un bénéfice réel quant à la réduction de la durée de l’intervention et la facilité de la manipulation, sans fuite biliaire secondaire. La seule complication majeure rapportée dans cette série de 22 cholécystectomies laparoscopiques est une sténose postopératoire de la VBP secondaire à la diffusion thermique aux tissus de voisinage. Cette complication peut être aussi bien attribuée au système LigaSure^® qu’à la coagulation bipolaire. Les auteurs ont incriminé

DISCUSSION

dans les 14 interventions suivantes. Par ailleurs, les lésions thermiques transmises à la VBP peuvent également survenir en utilisant des clips pour la ligature du canal cystique. HUMES et al. ^[91] rapportent 3 cas de perforation punctiforme, à distance de la jonction du canal cystique et du conduit hépatique commun, secondaire à l’utilisation d’un dispositif de coagulation monopolaire. Chez les 3 patients, le canal cystique était contrôlé par des clips. En comparaison, le LigaSure^® délivre moins d’énergie électrique que les instruments bipolaires ou monopolaires. Il présente ainsi moins de risque de lésions des structures de voisinage ^[90].

Concernant la ligature de l’artère cystique, elle peut être réalisée aussi bien par le système LigaSure^® que par la coagulation bipolaire qui est suffisante pour ligaturer ce type de petit vaisseau chez l’enfant ^[90].

Le recours au bistouri à ultrasons (Harmonic^®) pour contrôler le canal cystique durant la cholécystectomie laparoscopique est une alternative dont les résultats sont similaires au système LigaSure^® et qui, comme l’attestent de récentes études, a fait ses preuves en termes de sécurité en comparaison avec l’approche traditionnelle basée sur l’application des clips. Selon ces mêmes études, le bistouri à ultrasons permettrait la réduction de la durée de l’intervention, de l’incidence des perforations de la vésicule biliaire, de la douleur postopératoire, et du taux de conversion en laparotomie ^{[90, 92, 93]}.

Par ailleurs, SUTTON et al ^[89] ont comparé en laboratoire, la propagation thermique latérale générée par les instruments monopolaires et bipolaires avec le système LigaSure^® et le bistouri à ultrasons Harmonic^®. Les auteurs ont démontré que les températures à 1 cm de la pointe de la pince LigaSure^® étaient moins importantes en comparaison avec le bistouri à ultrason et la pince monopolaire.

e- La technique NOTES ^{[55, 95-98]}

La chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels (NOTES : natural orifice translumenal endoscopic surgery) consiste à aborder la cavité péritonéale à l’aide d’un endoscope souple, à travers les orifices naturels puis à

DISCUSSION

ou éventuellement combinée à la laparoscopie (mode hybride). La NOTES repose sur deux véritables ruptures de dogmes. La première idée, fondatrice, est qu’une perforation contrôlée du tractus digestif ou urogénital puisse servir de voie d’abord d’une cavité stérile (cavité péritonéale, rétropéritoine, cavité thoracique ou médiastin). Le second concept novateur est la possibilité d’utiliser des instruments souples pour la réalisation d’interventions chirurgicales. Le principal atout de la NOTES est la possibilité de réaliser des interventions chirurgicales abdominales sans incision cutanéomusculaire pariétale. Les avantages potentiels qui en découlent sont multiples : résultat cosmétique parfait, disparition des complications de paroi, diminution du risque d’adhérences et surtout diminution des douleurs avec moindres durées de séjour et coûts postopératoires. Depuis sa description initiale en 2000, plus de 800 patients ont été traités par NOTES. Il s’agit pour l’essentiel d’interventions à faible morbidité, dont la cholécystectomie entre autres. En dépit de l’engouement pour cette technique chez l’adulte, il existe encore peu de données scientifiques évaluant ces bénéfices. De plus, la nécessité d’un plateau technique