1.
La méthodologie d’intervention
1.1 La demande initiale et sa reformulation
Dans une telle perspective, les principaux dirigeants (le Bureau national) se retrouvaient avec une nouvelle problématique : comment envisager l’avenir des sections départementales dans cette nouvelle configuration ? Il était question pour cette organisation de comprendre le travail actuel de leurs agents au sein des sections, afin de pouvoir envisager une nouvelle définition des tâches de ces derniers.
C’est la raison pour laquelle le Laboratoire d’Ergonomie des Systèmes Complexes de Bordeaux a été sollicité par la présidence du groupe pour intervenir sur la demande suivante :
« Notre mutuelle est en phase de profonde restructuration et réorganisation de son activité. Le contexte concurrentiel, les évolutions technologiques, la dynamique mutualiste elle- même, conduisent à un redéploiement des missions, des activités, des structures. La place des métiers et plus encore des personnes est à réidentifier, repositionner, revaloriser, dans un environnement et une organisation dynamiques. » (Le Président de la mutuelle, décembre 2000).
Dans ce cadre, l’entreprise est intéressée, non seulement, par le fait d’avoir des résultats pour transformer les situations étudiées, mais aussi, par un travail à plus long terme concernant la capitalisation et la généralisation de certaines connaissances relatives à l’activité des personnes et au changement organisationnel. L’idée est de travailler sur des situations expérimentales et d’en tirer des conclusions pour l’ensemble des situations de travail.
1.1.1 La reformulation par les ergonomes
Dans ce contexte, la reformulation de la demande s'est orientée vers quatre points que l'approche ergonomique est susceptible de fournir :
• Une description du travail effectué dans les sections, notamment au contact direct des mutualistes, dans l'instruction des prestations spécifiques. En effet, la qualité du service mutualiste repose sur l'activité du personnel, qui ne peut être réduite à la seule exécution des tâches prescrites, et la connaissance de ce travail réel est fondamentale pour définir les orientations futures,
• Un diagnostic des difficultés éventuellement rencontrées dans le fonctionnement actuel, en particulier dans la relation personnalisée avec les mutualistes,
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• Des orientations permettant de passer d'une logique de production à une logique de service aux mutualistes dans le cadre des évolutions prévues, en valorisant la confiance du personnel vis-à-vis de la mutuelle et son adhésion à ses missions,
• Un accompagnement des conduites de projet d'évolution des sections (implantation, disposition spatiale, organisation).
Si telle était l'ambition première de notre intervention au sein de cette mutuelle, nous nous sommes rendu compte avec les premiers résultats que nous devions nous diriger vers d'autres perspectives d'accompagnement. En effet, nous devions surtout nous intéresser, d'après les dirigeants, au développement des prestations spécifiques et favoriser les conditions d'accueil des adhérents. Dès nos premières analyses en sections, nous avons perçu que d'autres problèmes les perturbaient et que l'aspect prestations spécifiques, surtout, était secondaire. C'est la raison pour laquelle, nous avons proposé de réaliser tout d'abord une « pré-étude » afin d'envisager les perspectives d'une analyse plus fine.
1.1.2 La reformulation par le demandeur
La reformulation de la demande n’est pas un phénomène borné et préalable à l’intervention. Le travail de la demande évolue au cours même de l’intervention (biblio). Dans ce cadre, il est intéressant de citer une reformulation du demandeur quelque temps après le début de l’intervention.
« J’avais un objectif, un mobile et un support pour cette intervention ergonomique :
• Mon objectif : je cherche des leviers de transformation de la culture et de l’activité vers le service en la personne. Je veux nourrir, provoquer une mutation, une dynamisation, une mobilisation de la structure.
• Mon mobile : nous avons provoqué un choc « désorganisationnel ». Nous avons créé six structures nouvelles, ni régionales, ni interrégionales, à partir desquelles nous avons provoqué une partition de l’activité. Nous avons inséré un nouveau niveau structurel quelque part entre le départemental et le national, de nouveaux liens fonctionnels et créé une situation inédite. Du fait de cette structure six pôles d’activité importants dans les principales métropoles françaises, se sont trouvés dessaisis de leur activité traditionnelle - le traitement des feuilles de soins et d’assurance maladie - pour qu’ils puissent se tourner vers la mutation. Il ne s’agit plus de faire de l’administration et de la gestion mais il faut désormais réfléchir au service à la personne. Ces six structures sont appelées : centres de traitement.
• Mon support : Nous avions une réelle perturbation dans notre schéma organisationnel. Il y avait une nécessité de régulation aux endroits où nous avions créé du nouveau et la structure nationale avait réellement besoin d’un appui pour exercer de façon nouvelle son rôle. Voilà quel était le support pour une intervention ergonomique. » (le Président de la Mutuelle in Laxalt et Petit, 2003, p. 72).
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1.2 Les principales étapes de l’intervention
Comme nous l’avons précisé plus haut, l’intervention a débuté en décembre 2000 pour se terminer en janvier 2004. Avant de présenter plus en détail cette intervention, nous proposons un récapitulatif des principales étapes (Cf. Tableau 4). Le détail du déroulement chronologique de l’intervention figure en Annexe 2.
Événements Remarques Décembre 2000 : Début intervention
19/03/01 : Présentation pré-diagnostic à l’équipe de direction section 33
30/03/01 : Présentation pré-diagnostic à l’équipe de direction nationale
25/04/01 : Présentation pré-diagnostic à la section 33
Construction sociale de l’intervention, Observations, entretiens, analyses documents
Présentation et validation du pré-diagnostic
Mai-décembre 2001 : Affinement du diagnostic : section 33, 40, 31 + CT 33
Construction sociale de l’intervention, Observations, entretiens, analyses documents
09/01/02 : Diagnostic sections + CT à l’équipe de direction nationale
29/03/02 : Naissance du Projet « Synergie »
Mise en place du projet relatif à l’intervention ergonomique : Synergie
25/04/02 : 1er Groupe de travail Synergie 15/05/02 : 2ème Groupe de travail Synergie
29/05/02 : Comité pilotage Synergie 03/06/02 : 3ème Groupe de travail Synergie 02/07/02 : Présentation FD Assemblée Générale 19/09/02 : Comité pilotage synergie
05/11/02 : Comité pilotage synergie
21/11/02 : 4ème Groupe de travail Synergie
Début de l’expérimentation locale
« Calage national » du projet
Intervention locale comme « 1 clé » de la conduite du changement – Volonté d’élargir la démarche – Généralisation pour 2004
Bilan de l’expérimentation locale
04/12/02 : Présentation travaux Section 24 05/12/02 : Présentation travaux Section 19
Construction sociale de l’intervention, Observations, entretiens, analyses documents Préparation à l’élargissement de l’action locale 08/01/03 : 1ère réunion de coordination des projets
13/01/03 : 2ème réunion de coordination des projets
Début d’une période de structuration des différents projets nationaux inhérents aux changements organisationnels
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16/01/03 : 5ème Groupe de travail Synergie
Réalisation d’une vidéo pour communiquer sur projet synergie à l’Assemblée des Présidents et Directeurs
20/01/03 : 3ème réunion de coordination des projets
20/01/03 : Comité de pilotage synergie
10/02/03 : 4ème réunion de coordination des projets
17/02/03 : 5ème réunion de coordination des projets
18/02/03 : 6ème Groupe de travail Synergie 24/02/03 : 6ème réunion de coordination des projets
10/03/03 : 7ème réunion de coordination des projets
24/03/03 : 8ème réunion de coordination des projets 07/04/03 : 9ème réunion de coordination des projets
10/04/03 : 7ème Groupe de travail Synergie
16/06/03 : Comité pilotage synergie
26/06/03 : 8ème Groupe de travail Synergie 16/07/03 : 9ème Groupe de travail Synergie
26/08/03 : Comité pilotage synergie + cap service (CS) 10/09/03 : Conduite de projet régionalisation 30/09/03 : Comité pilotage synergie + cap service 02/10/03 : 10ème Groupe de travail Synergie 14/10/03 : 11ème Groupe de travail Synergie Synthèse finale
27/10/03 : Comité pilotage synergie + cap service 24/11/03 : Comité pilotage synergie + cap service 08/01/04 : Comité pilotage synergie + cap service
Création d’un comité de pilotage commun cap service & synergie
Élargissement de la démarche : Sections 12, 32, 47, 81, 82 + CT 33
Annonce couplage des comités pilotage synergie + cap service Sections 16, 17, 79, 86 + CT 33
Sections 64, 65 + CT 33
Chef projet cap service + D
Sections 19, 23, 24, 46, 87 + CT 33 20 Sections SO + CT 33
Enclenchement des travaux sur une autre région Demande de généralisation de synergie
Tableau 4 : Les principales étapes de l'intervention
BN = Bureau National CT = Centre de Traitement Dir. = Directeur
D = Cabinet extérieur – Consultants en organisation DRH = Directeur des Ressources Humaines
P = Président Resp. = Responsable SG = Secrétaire Général SGa = Secrétaire Général adjoint SO = Sud-Ouest
149 Durée de l’intervention : 37 mois
Nombre de jours.ergonomes : 177
Nombre de réunions des groupes de travail : 11 Nombre de réunions de coordination de projets : 9 Nombre de réunions de comités de pilotage : 10
Nombre d’entretiens formels (individuels et collectifs) : 147
Nombre de réunions annexes (autres comité de projet et pilotage) : 31 Ces réunions concernent des projets ayant des liens avec l’intervention. Nombre de jours d’observation : 35
Nombre de réunions formelles entre ergonomes : 27
Nombre de personnes impliquées directement dans le projet : 180
Ce nombre comprend toutes les personnes ayant participé à des groupes de travail au niveau régional ainsi que les responsables départementaux et nationaux impliqués dans le projet lié à l’intervention.
1.3 Le « pré-diagnostic »
Nous avons rapidement pu constater combien la mise en place des centres de traitement avait des répercussions négatives sur le fonctionnement des sections. En effet, le retour des dossiers « non traitables » dans les centres de traitement monopolisait un temps de travail considérable des agents de sections. Dans ces conditions, les employés des sections se retrouvaient dans une situation où de nouveaux objectifs devaient être atteints, mais où l'essentiel de leur temps était consacré à liquider les dossiers en attente.
La souffrance ressentie, non seulement par les opérateurs (encadrement compris), de ne pouvoir réaliser les tâches qui leur étaient assignées, nous a alertés sur la priorité des problèmes à prendre en compte. En effet, il n'était pas envisageable, dans un tel contexte, d'améliorer la qualité des prestations spécifiques fournies, tant que les employés des sections ne pouvaient y consacrer leur temps et leur « esprit ». Par conséquent, il s’agissait, à ce moment-là, de s’intéresser plus particulièrement au traitement de ces dossiers de liquidation rejetés et souvent plus complexes, avant d’envisager l’étude du travail concernant l’accueil physique et les moyens de développer les prestations spécifiques fournies aux adhérents.
En fait, compte tenu de l’ampleur du projet, nous avions proposé, dans un premier temps, de réaliser une étude préliminaire qui avait pour objectifs :
De fournir un premier diagnostic relatif au travail actuel en section,
De dimensionner l’intervention ergonomique d’accompagnement des transformations organisationnelles prévues.
Ainsi, nous avons effectué, en réponse à la demande nationale, des analyses du travail au sein de deux sections départementales (Bordeaux et Mont-de-Marsan) relativement aux préoccupations du demandeur initial, en la personne du président. Ces analyses ont été réalisées sur une période de quatre mois de décembre 2000 à mars 2001. Ceci nous a
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permis d’effectuer un diagnostic concernant l’état actuel du fonctionnement de deux sections. Il a permis de relever un certain nombre d’aspects mais nous ne présenterons ici que ceux qui nous paraissent essentiels (le détail du pré-diagnostic figure en Annexe 3). 1.3.1 La liquidation des feuilles de soins
Premièrement, les difficultés liées à la liquidation des feuilles de soins avaient été sous- estimées. En effet, les feuilles de soins ne se ressemblent pas. Il existe une variabilité, difficilement quantifiable, au niveau des dossiers traités. L’activité mise en œuvre pour effectuer le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste ne peut pas être comparable à celle nécessaire au remboursement d’une consultation nécessitant un transport particulier (personne invalide) chez un spécialiste professant dans une clinique privée. Or, il nous paraissait que l’hypothèse « Liquider, c’est saisir les feuilles de soins et autoriser le paiement » était à l’origine d’une partie des choix organisationnels. De fait, une quantité importante de dossiers étaient « rejetés » par le centre de traitement vers les sections, par l’« impossibilité organisationnelle » dans laquelle se trouvaient les premiers de gérer cette variabilité.
Ce que nous avons constaté, lors de nos analyses en sections, permettait d’envisager l’action de liquidation de façon plus large. En effet, le traitement d’une feuille de soins mobilisait plus de compétences et de personnes que le centre de traitement ne le proposait à lui seul (au moins au moment des analyses). C’est la raison pour laquelle différents services de la section étaient toujours mobilisés, avant et après le passage des dossiers au centre de traitement, comme par exemple :
• Le tri du courrier ( préparer les lots pour le centre de traitement, vérifier si c’est du dentaire, si c’est une lettre alors la lire, vérifier les signatures des feuilles de maladie…) ;
• La vérification et le traitement des retours et des rejets ;
• La « traçabilité » et l’information aux assurés ;
• L’archivage ;
• Les réclamations des assurés et professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.) qui en découlent (téléphoniques, physiques, écrites).
De plus, liquider, c’est souvent suivre « une histoire », voire « un feuilleton ». Or dans la configuration organisationnelle dans laquelle nous avons effectué ces analyses, le suivi d’histoires paraissait plus difficile à mettre en œuvre. En effet, si l’organisation antérieure permettait au « groupe » de suivre des assurés particulièrement en difficulté, le suivi, après la mise en place des centres de traitement, était beaucoup plus difficile (différents contacts avec un assuré, difficultés pour l’adhérent à conserver un interlocuteur référent unique) : « on repart souvent à zéro. ». Les opérateurs avaient peu d’assistance informatique au suivi de l’histoire d’un assuré, et le seul véritable témoin de l’histoire étaient les archives papier : il y avait moins d’informations dans l’ordinateur que dans les boîtes. C’est les raisons pour lesquelles les centres de traitement provoquaient une perte de « traçabilité »
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concernant les dossiers des adhérents. En fait, les personnes qui détenaient l’information n’étaient pas celles qui étaient sollicitées lorsque l’on cherchait à l’utiliser.
Enfin, dans ce cadre, les dossiers standard étaient traités plus rapidement par les centres de traitement, mais on pouvait d’ores et déjà estimer que les dossiers plus complexes (relatifs aux personnes les plus en difficulté) étaient traités avec un délai plus important. Le temps passé pour mettre en œuvre les régulations nécessaires ne pouvait pas être consacré aux tâches assignées concernant le « développement du service ».
1.3.2 La perception des centres de traitement
En conséquence, les centres de traitement régionaux brillaient d’une « mauvaise image » auprès des sections départementales. Ils n’apportaient pas, selon les opérateurs et les responsables départementaux, l’aide prévue en tant que « supports de production ».
Ils paraissaient exigents en entrée de par la préparation de tri et de complémentation nécessaires des dossiers. Ils avaient des difficultés à appliquer les spécificités départementales de chaque section. Enfin, ils donnaient le sentiment aux différents opérateurs de sections d’avoir été dépossédés d’une partie de leurs compétences. Ainsi, ces opérateurs n’avaient plus l’impression de traiter réellement des problèmes d’adhérents, mais plutôt de traiter des dossiers, voire des « bouts » de dossiers.
1.3.3 La validation et la diffusion
Ces différents constats concernant les temps consacrés à « rattraper » des dossiers de liquidation provenant du centre de traitement et la « mauvaise perception » de cette nouvelle entité, ont fait l’objet de présentations et de validations successives auprès des dirigeants locaux, nationaux et auprès des opérateurs concernés.
1.4 L’élargissement de l’intervention
Ceci a ouvert la réflexion sur le contenu de notre intervention par et avec les responsables nationaux et locaux. Ainsi, nous sommes convenus des points suivants :
• Rendre performants les centres de traitement, c’est leur permettre de traiter la variabilité des feuilles et des demandes ;
• C’est rétablir les interactions entre eux et les sections ;
• Pour mettre au cœur de l’activité la notion d’histoire d’un assuré et d’un dossier. Ce qui nécessitait d’analyser le fonctionnement d’un centre de traitement et les liens avec les sections. Dans ce cadre, la proposition à laquelle nous sommes parvenus consistait à prolonger nos analyses auprès du centre de traitement régional situé à Bordeaux et de compléter nos analyses au sein d’une troisième section (Toulouse).
L’intérêt d’élargir notre diagnostic résidait dans le fait, d’une part, de comprendre le travail effectué dans un centre de traitement au-delà de « ressentis » perçus par une autre structure et, d’autre part, d’augmenter la validité des premiers résultats en analysant le travail dans
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une autre section. Le choix des sections s’est toujours effectué avec les dirigeants nationaux en fonction des particularités propres à chacune.
Cette seconde phase d’analyse s’est effectuée sur une période de huit mois allant de mai à décembre 2001.
1.5 Le diagnostic « élargi »
Nous ne présenterons dans ce paragraphe que les principaux aspects du diagnostic que avons effectué ; le détail se situe en Annexe 4.
1.5.1 Des dossiers « ingérables »
Si la plupart des dossiers sont classables dans une catégorie que l’on pourrait dénommer « plus ou moins standard », ils n’en reste pas moins que les dossiers restants nécessitent un niveau de traitement plus complexe. Cette complexité n’est pas forcément imputable à la difficulté d’ordre cognitif que pourrait avoir un agent à résoudre le problème que constitue le dossier, mais plutôt à l’addition de plusieurs difficultés dues notamment à des problèmes d’accès et de diffusion de l’information pertinente à l’instant pertinent. Nous voulons ainsi mettre en évidence le fait que la structure organisationnelle allait à ce moment précis à l’encontre du « 0 rejet » ou d’un délai minimum de traitement des dossiers les plus complexes. Ceci est principalement engendré par le fait que les membres du centre de traitement n’avaient pas accès à deux formes d’habilitation :
• La modification des bases de données,
• Le contact direct avec le professionnel de santé et l’adhérent. 1.5.2 Des classements et des tris peu adaptés aux modes de traitement
D’une part, lorsque nous avons débuté notre analyse au centre de traitement, nous l’avons fait en étudiant le travail effectué autour de la télétransmission. Ce qui nous a paru frappant, de prime abord, reste la quantité de temps consacrée à trier et classer les supports papier relatifs aux dossiers traités.
D’autre part, le travail que nous avions effectué auparavant auprès de 2 sections nous avait permis de mettre aussi en valeur l’importance du tri et du classement du courrier. Nous avions notamment vu cela pour la recherche en archives liée aux diverses réclamations. En analysant une troisième section, nous avons pu mettre à jour des différences dans le classement et le tri du courrier.
Le constat majeur reste les disparités dans les modes de classement et de tri des dossiers qui parviennent au centre de traitement par le biais des sections. Cela ne pourrait avoir aucune incidence s’il n’y avait pas une influence sur l’activité des agents au centre de traitement. Or, ce déterminant conditionne largement les modes d’action des opérateurs du centre de traitement ; ce qui entraîne plus largement des répercussions sur les taux d’erreurs et les délais de traitement.
153 1.5.3 Des réclamations en augmentation
Consécutivement à l’augmentation des erreurs et des délais de traitement, les réclamations augmentaient. Or ces dernières étaient gérées par les sections (organes de front office) alors qu’elles étaient générées par le centre de traitement (organe de back office). L’action directe sur le processus qui provoquait des « rebuts » devenait ainsi beaucoup plus difficile.
1.5.4 Le client oublié
Tout se passait comme si, en voulant améliorer la qualité de service proposée aux adhérents, selon des critères de productivité, on avait provoqué de nouvelles formes de dégradation de cette qualité. La structure organisationnelle semblait, pour un certain nombre de cas, aller à l’encontre de la régulation possible pour faire face aux dysfonctionnements altérant la qualité du service rendu. Cette organisation semblait avoir « oublié le client ».
1.5.5 Une volonté partagée d’adapter l’organisation actuelle
Avant même notre arrivée, des formes de régulation se sont évidemment mises en place entre le centre de traitement et certaines sections. La plus significative, selon nous, concerne la mise en œuvre d’un « processus de recyclage » au centre de traitement. Afin d’éviter le renvoi de dossiers vers les sections, le centre de traitement s’était doté de nouvelles règles de fonctionnement et se donnait ainsi les moyens de gérer des dossiers hors de son champ d’application.
Ce mode de fonctionnement organisationnel non prescrit en amont (dans le temps), est le principal aspect permettant la diminution significative des retours. Il souligne, à lui seul, le travail mis en place entre des sections et le centre de traitement pour faciliter le traitement de certains dossiers.
Nous retiendrons que ce type d’initiatives reflète la nécessité pour chacun de mettre en