Chapitre 2. Problématique
2.2 L’intégration de la pratique de promotion de la santé en CSSS au Québec : une
Dans les pays industrialisés et au Canada entre autres, les secteurs des soins et de la santé publique sont deux domaines de prestation du système de santé qui ont longtemps évolué en parallèle et ont souvent été tenus à l’écart l’un de l’autre, malgré l’implication significative de l’État dans ces deux champs (Lévesque and Bergeron 2003; Tilson and Berkowitz 2006; Breton 2009; Breton, Lévesque et al. 2009; Desrosiers 2012). Depuis les années 1960, un mouvement grandissant propose l’intégration de la santé publique, conçue comme un mode d’intervention collectif visant à promouvoir, protéger et améliorer la santé des populations, au sein du secteur des soins, envisagé comme mode d’intervention individuel axé sur des actions préventives, diagnostiques, curatives et palliatives (Lévesque and Bergeron 2003). De fait, pour plusieurs auteurs, il apparaît maintenant évident que « les rôles de la santé publique sont à la fois complémentaires et spécifiques dans l’atteinte des objectifs des systèmes de santé » (Lévesque and Bergeron 2003: 73). Au cours des dernières décennies, une vague de réformes, répondant à la volonté des gouvernements d’augmenter la performance des systèmes de santé à travers l’intégration des services, a graduellement changé l’organisation des secteurs des soins et de la santé publique au Canada (Breton 2009; Breton, Lévesque et al. 2009).
Au Québec, cette intégration s’amorce au début des années 1970, avec la réforme de l'organisation des services de santé et des services sociaux. Cette réforme crée notamment de nouvelles structures de santé publique qui remplacent les unités sanitaires de comtés et les services de santé municipaux : ce sont les départements de santé communautaire (DSC) à l’échelon sous-régional et les centres locaux de services communautaires (CLSC) au niveau
13
local. Cette restructuration s’appuie sur le concept de santé communautaire, qui sous-tend une approche de planification centrée sur les besoins de la population, participative, et où le cloisonnement du préventif et du curatif ne tient plus (Pineault and Daveluy 1995). Dans cette perspective, les DSC, qui sont localisés dans des hôpitaux, ont entre autres pour mandat d’établir des liens avec les services curatifs afin de prévenir les maladies et de protéger la santé des populations desservies (Desrosiers 2012). Les CLSC, quant à eux, intègrent le système de soins et la santé publique au sein d’une triple mission : « fournir des soins curatifs et préventifs, des services sociaux individuels et des services dits d'action communautaire » à la population locale (Desrosiers 2012). Dans les décennies qui suivront, l’exercice d’évaluation du système de santé mené par plusieurs commissions d’étude permettra d’identifier certaines faiblesses de l’infrastructure du système de santé d’alors et d’y remédier par l’adoption de lois-cadres et de réformes conséquentes, qui visent entre autres une meilleure intégration du préventif et du curatif, une gestion fondée sur les résultats, la régionalisation et la mise en réseau des services, etc. (St-Pierre 2008; Desrosiers 2012). C’est dans cette foulée qu’est mise en place la dernière réforme du système de santé en 2004, se concrétisant principalement par l’implantation d’un nouveau modèle d’organisation basé sur l’approche populationnelle (St-Pierre 2008; Beaudet, Richard et al. 2011).
La dernière réforme est une illustration concrète de la volonté du gouvernement de réaffirmer la place de la santé publique dans la mission des établissements de santé. Prenant naissance dans la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (2003), la réforme de 2004 vise à mettre en place des réseaux locaux de
services (RLS), censés rapprocher les services de la population ainsi que de les rendre plus
continus et coordonnés (Ministère de la santé et des services sociaux 2008; Ministère de la santé et des services sociaux 2013). L’opérationalisation de cette réforme se fait à travers la création des centres de santé et de services sociaux (CSSS), nouveau palier de gouverne locale regroupant des centres locaux de services communautaires, des centres d’hébergement et de soins de longue durée, et dans plusieurs cas, des centres hospitaliers (Gouvernement du Québec 2004; Breton 2009). Le CSSS, au cœur des réseaux locaux de services, devient le quartier général de la prestation locale des services de santé et services sociaux avec la
14
responsabilité de mobiliser et de coordonner la participation des autres acteurs et partenaires du milieu à l’offre de service (Breton 2009; Beaudet, Richard et al. 2011). L’intégration formelle de la santé publique aux structures locales de décision passe par l’élaboration de plans d’action locaux de santé publique (PAL), qui définissent les cibles d’action de la programmation du CSSS (Ministère de la santé et des services sociaux 2003; Breton 2009). Dans ce contexte, le CSSS doit offrir un continuum de services sur la base d’une
responsabilité populationnelle, qui promeut l’amélioration de la santé et du bien-être de la
population d’un territoire à travers une offre de services adaptée aux besoins de santé de la population locale (Gouvernement du Québec 2004). Cette nouvelle rhétorique populationnelle, empruntée à la santé publique, intègre certains principes propres à la promotion de la santé, tels que l’action préventive, communautaire, intersectorielle et le partenariat. En définitive, la réforme propose aux CSSS le mandat d’articuler, sur la base des besoins de sa population, les secteurs des soins et de la santé publique, à travers un continuum de services qui va de la promotion de la santé aux soins palliatifs (Breton 2009).
L’attribution aux CSSS d’une responsabilité populationnelle pose de nouveaux défis aux professionnels de santé au Québec, qui doivent intégrer activités de promotion et de prévention dans leurs pratiques, en plus de planifier leur offre de services sur la base des besoins de la population locale (Breton, Lévesque et al. 2008; Breton 2009). En effet, bien que certains gestionnaires de CSSS aient été familiarisés avec les concepts de promotion de la santé, de prévention et de responsabilité populationnelle à travers des activités de développement professionnel ciblées (notamment l’IPCDC), la formation initiale des professionnels travaillant en CSSS n’inclut généralement pas de composante éducative formelle en ce domaine (Richard, Gendron et al. 2010; Beaudet, Richard et al. 2011). Par exemple, au Québec, les infirmières qui constituent la plus grande proportion de la main- d’œuvre de santé publique dans les organisations locales (Richard, Gendron et al. 2010), ont le plus souvent reçu une formation (collégiale ou universitaire) en sciences infirmières orientée vers le traitement des maladies et les pratiques cliniques individuelles, bien qu’une faible
15
proportion d’entre elles aient complété des études graduées en santé communautaire7 (Richard, Gendron et al. 2010; Beaudet, Richard et al. 2011). De fait, « Notions of population health are often considered “add-ons” in undergraduate training and appear only to be addressed in clearer terms in master’s programs for postgraduate nurses » (Beaudet, Richard et al. 2011: E8). De plus, même si les standards canadiens de la pratique infirmière mettent l’emphase sur certains concepts clés de santé publique (Community Health Nurses Association of Canada 2009), les normes guidant la pratique dans ce domaine au Québec sont pratiquement inexistantes (Richard, Gendron et al. 2010; Ordre des infirmières et infirmiers du Québec 2012). Ainsi, les seules activités réservées qui ont trait à la santé publique telles que définies par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec se rapportent plus spécifiquement à la surveillance, la protection (vaccination, isolement) et la prévention individuelle en aval de la maladie (dépistage et diagnostic), élidant de ce fait les stratégies d’intervention populationnelles propres à la promotion de la santé ainsi que l’action sur les déterminants socio-environnementaux de la santé (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec 2012).
Ces différentes contingences expliquent pourquoi l’intégration des nouveaux principes d’action imposés par la réforme de 2004 dans les mœurs des professionnels de CSSS ne se fait pas sans heurt (Breton, Lévesque et al. 2008; Breton 2009). D’ailleurs, l’évaluation à mi- mandat de l’implantation du Programme national de santé publique 2003-2012 met en lumière :
« la nécessité de renforcer la prévention à l’intérieur du système de santé. Il s’agit là d’une condition essentielle si l’on veut travailler efficacement à l’amélioration de la santé de la population. Un tel renforcement repose sur un meilleur arrimage des exercices de planification réalisés à chaque palier et sur la mobilisation des acteurs du système de santé et de services sociaux à l’égard de la prévention. » (Ministère de la santé et des services sociaux 2008 : 22)
L’évaluation souligne également le fait que ce sont les activités de soutien à l’organisation de services, ce qui inclut la promotion et le soutien à l’intégration des pratiques cliniques préventives, qui sont les moins implantées (Ministère de la santé et des services sociaux 2008). De la même façon, Beaudet, Richard et al. (2011), qui ont étudié plus
7
16
spécifiquement les pratiques infirmières dans les CSSS de Montréal après la réforme, font le constat que ces pratiques sont toujours majoritairement orientées vers les soins cliniques et l’intervention individuelle. Suivant les auteurs, les professionnels de CSSS démontrent une compréhension limitée du concept de la promotion de la santé, qu’ils conçoivent essentiellement comme de l’éducation à la santé à large échelle (Beaudet, Richard et al. 2011). Il en ressort en outre que la pratique quotidienne surchargée, dans un contexte de rareté de ressources, rend difficile l’intégration de la prévention et de la promotion de la santé basée sur une logique populationnelle dans le réseau de la santé de Montréal (Beaudet, Richard et al. 2011). De plus, malgré certaines initiatives et efforts pour actualiser les pratiques dans ce domaine, une difficulté provient de ce que les programmes de développement professionnel existants sont fragmentaires et non coordonnés, n’offrant pas de continuité et de suivi aux participants (Beaudet, Richard et al. 2011). De surcroît, la pénurie de personnel en CSSS se pose comme un obstacle majeur à l’accès des travailleurs à divers types d’activités de développement professionnel et d’éducation continue (Beaudet, Richard et al. 2011). En effet, comment pourrait-on autoriser les professionnels à prendre part à ces activités lorsqu’on doit gérer une sévère pénurie de personnel? À tous ces égards, une offre adaptée et novatrice de développement professionnel est présentée comme une solution possible afin de soutenir le renouvellement et l’amélioration des pratiques en santé publique.