Ce chapitre étudie en plusieurs temps l’implantation des maisons de santé. D’abord une analyse nationale met en évidence des dynamiques régionales ou départementales particulières (3.1). Ensuite une analyse est menée au niveau intermédiaire aux échelles des bassins de vie et pseudo cantons, à partir de typologies spatiales définissant des espaces fragiles ou défavorisés (3.2), puis à l’échelle communale (3.3). Une articulation exploratoire des échelles est proposée pour approfondir la description de l’implantation des maisons de santé (3.4).
3.1 La répartition à l’échelle nationale des maisons de santé
révèle des dynamiques régionales fortes
En 2014, la DGOS recense 436 MSP13 en fonctionnement (Carte 13). Il en existe dans toutes les régions métropolitaines ainsi que dans les DOM à l’exception de la Guadeloupe et de Mayotte. L’analyse spatiale des maisons de santé est menée selon les structures ouvertes, celles en projets et selon leur ancienneté.
3.1.1
Une première géographie des maisons de santé
Les maisons de santé, en 2014, sont principalement situées dans la moitié nord de la France, dans l’espace à dominante rurale. Des régions de l’Est comme Rhône-Alpes, La Bourgogne, la Lorraine, La Franche-Comté se distinguent par le nombre important de structures (Graphique 8). La Bretagne, les Pays-de-la-Loire et le Centre apparaissent également bien maillées. A contrario, la Haute-Normandie, l’Alsace, la Corse, la Guyane, le Limousin et la Martinique, puis dans une moindre mesure la Champagne-Ardenne et Languedoc-Roussillon apparaissent moins dotées.
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Parmi celles-ci, 296 sont dans une zone prioritaire du SROS ambulatoire, 22 sont en ZUS et 148 en ZRR, 318 sont dans l’espace à dominante rurale, 112 sont dans l’espace à dominante urbaine et 6 dans les DOM.
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Graphique 8 - Nombre de maisons de santé ouvertes par région (Source : DGOS)
A l’échelle départementale l’Ille-et-Vilaine a le plus de maisons de santé, suivie par la Saône-et-Loire, le Maine-et-Loire, le Morbihan, l’Indre, la Nièvre et la Savoie. Ainsi, de nouvelles structures spatiales apparaissent suggérant un fait départemental dans leur répartition (cf. partie 3 et 4).
Par ailleurs, la localisation des maisons de santé recoupe les marges départementales ou régionales. On observe ainsi des « corridors » le long de la frontière entre le Centre et les Pays-de-la-Loire, entre la Bretagne et les Pays-de-la-Loire, entre Lorraine et Champagne-Ardenne ou encore entre la Haute et la Basse-Normandie. D’autres maisons de santé situées aux confins des limites départementales en Dordogne, dans la Meuse, la Nièvre, la Sarthe ou le Morbihan renvoient à des logiques d’implantation centre/périphéries.
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3.1.2
Les dynamiques régionales des maisons de santé
3.1.2.1 L’ancienneté des maisons de santé révèle deux principaux foyers
L’analyse de la répartition des maisons de santé et de leur diffusion met en évidence des dynamiques régionales et infrarégionales variées. Ainsi des régions étaient déjà dotées de MSP avant 2008, date marquant l’accélération du soutien à ces structures. Ces régions pionnières sont la Bourgogne, la Lorraine, Rhône-Alpes, la Bretagne, Poitou-Charentes, le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, la Basse- Normandie et la Haute-Normandie ou l’Aquitaine. La Franche-Comté, les Pays-de-la-Loire, la région Centre et l’Île-de-France suivront et voient leur dynamique se développer avant 2010 qui marque un nouveau tournant illustré par le plan d’équipement de 250 maisons de santé en milieu rural.
Cependant les projets de maisons de santé mettent entre 3 et 5 ans pour éclore (De Haas, 2011). Les dates d’ouverture sont ainsi des témoins décalés de ces dynamiques. On peut par exemple considérer qu’une structure ouverte en 2010 était accompagné avant 2008.
D’autres régions ont une dynamique plus récente en maisons de santé telles que Midi-Pyrénées, le Languedoc Roussillon, Provence-Alpes-Côte-D’azur ou l’Auvergne. Le Limousin apparait moins concerné avec peu de structures ouvertes.
3.1.2.2 Les régions selon le nombre de projets : une dynamique persistante à l’est
L’observatoire des recompositions recense 444 projets de maisons de santé à différents stades d’avancement, auxquels s’ajoutent 52 maisons de santé ouvertes mais dont le projet de santé n’est pas reconnu, principalement situées en Lorraine et en Rhône-Alpes (Graphique 9 ; Carte 14 ; cf. annexes).
Rhône-Alpes, Poitou-Charentes, l’Ile de France, le Limousin, la Picardie, la Lorraine, l’Aquitaine, la Bretagne, l’Auvergne, Provence-Alpes-Côte-D’azur et la Champagne-Ardenne se démarquent par un nombre de projets importants. Celles dont les projets sont les plus avancés (construction immobilière) sont Poitou-Charentes, l’Aquitaine, l’Auvergne ou la Picardie, tandis que Rhône-Alpes ou la Bretagne se caractérisent par un nombre important d’études de faisabilité.
D’autres régions ont peu de projets, et parfois certains départements n’en ont pas suggérant une phase de maturation pour ceux très dotés en maisons de santé14 comme les Pays de la Loire ou le Centre. En revanche, pour les régions peu dotées en maisons de santé (comme l’Alsace) cela suggère soit un niveau d’offre conséquent empêchant le déploiement de ces structures ou à d’autres politiques de renforcement de l’offre de soins.
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Graphique 9 - Nombre de maisons de santé en projet par région selon l'état d'avancement
3.1.2.3 Maisons de santé ouvertes et en projets : quel cycle de vie ?
La mise en perspective des maisons de santé ouvertes et de celles en projet complète la connaissance de leurs dynamiques régionales. Des régions pionnières se renforcent notamment Rhône-Alpes, Poitou-Charentes ou la Bourgogne. D’autres régions continuent leur forte progression comme le Centre, les Pays-de-la-Loire, l’Île-de-France ou l’Aquitaine. Les régions avec une dynamique plus récente se renforcent, en particulier Languedoc-Roussillon ou Midi-Pyrénées et le Limousin qui enregistrent un nombre important de projets alors qu’il a peu de structures ouvertes. En revanche, l’Alsace, la Corse, les DOM, mais aussi la Haute-Normandie ont peu de projets et de structures ouvertes.
L’évolution du nombre de maisons de santé peut être analysée comme un processus de diffusion. Les différentes étapes du cycle de vie d’un produit ressortent (Vernon, 1966): introduction, croissance, maturité (seuil de saturation), stabilité, à l’exception du déclin.
- Certaines régions étaient peu dotées et ont de nombreux projets et sont en phase de croissance après une récente phase d’introduction : Le Limousin, Provence-Alpes-Côte- D’azur, l’Auvergne ou la Champagne-Ardenne, Midi-Pyrénées ou le Languedoc-Roussillon. - D’autres régions, en croissance, sont déjà bien dotées et ont toujours de nombreux projets
comme Rhône-Alpes, la Bretagne, l’Ile-de-France.
- Les Pays de la Loire se distinguent par une stagnation du phénomène, un maillage dense et peu de projet recensés indiquant une forme de maturité de la diffusion des maisons de santé.
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- En revanche pour l’Alsace, la diffusion des maisons de santé semble ne pas se réaliser, alors que le modèle a été introduit.
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3.1.3
Discussion
3.1.3.1 L’objet maison de santé
Les maisons de santé non labellisées (sans projets de santé) ne sont pas toutes recensées. Il semble judicieux de prendre en compte ces structures souvent pionnières. Ces sont notamment ces initiatives locales qui ont inspiré les politiques d’accompagnement des pouvoirs publics.
De plus, un problème transversal est lié à la temporalité de cette recherche. Les maisons de santé sont en plein essor, ce qui implique des ajustements méthodologiques. Par exemple, la prise en compte des projets recensés a tendance à lisser les régions entre elles, estompant les différences initiales entre régions.
3.1.3.2 Maison de santé : un vocable qui recoupe différentes réalités
L’observatoire des recompositions de la DGOS ne fait pas la distinction entre maisons de santé monosites et multisites rendant impossible toute analyse distincte. Par ailleurs, parmi les structures recensées, il en existe une partie qui n’ont pas de projet de santé mais qui fonctionnent. D’autres structures de groupe déjà existantes peuvent aussi être en cours de labellisation par les ARS et deviendront ensuite des maisons de santé. Ces éléments ont conduits à certains ajustements méthodologiques.
3.1.3.3 Un nombre considérable de projets de maisons de santé dont on ne peut prévoir l’issue
L’analyse des projets de maisons de santé est également complexe. L’information décrit quatre niveaux d’avancement (construction immobilière, projet définitif déposé, pré-projet déposé, étude de faisabilité), dont le classement peut aussi varier selon les ARS. Parmi les projets recensés, certains ont abouti tandis que d’autres non. La prise en compte des études de faisabilité peut ainsi renforcer la description de la dynamique régionale.
Les dynamiques régionales décrites à partir des maisons de santé ouvertes ou en projet ne suffisent pas à comprendre les politiques régionales mises en œuvre. L’absence ou la moindre présence de maisons de santé dans une région peut aussi être le reflet d’autres dispositifs mis en place (bourse d’étudiants par exemple).
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3.2 Analyse de l’implantation des maisons de santé au niveau
intermédiaire : les bassins de vie et les pseudo-cantons
Plusieurs temps sont observés dans cette analyse. En premier lieu il s’agit de caractériser les bassins de vie de l’espace à dominante rurale en différentes classes à partir d’une typologie socio-sanitaire (3.2.1), puis d’étudier la répartition des maisons de santé au sein des classes (3.2.2) et après plus spécifiquement dans les espaces en dépeuplement (3.2.3). Une approche similaire est menée dans l’espace à dominante urbaine à partir de typologies des pseudo-cantons (3.2.4) et de la répartition des MSP au sein des classes (3.2.5).
3.2.1
Une typologie des bassins de vie en six classes dont la moitié
sont défavorisés ou fragiles
La classification ascendante hiérarchique, réalisée à partir des axes représentant 80 % de l’inertie de base, propose une partition en 6 classes de bassins de vie (Encadré 1).
3.2.1.1 La typologie fait ressortir des structures spatiales connues
Il ressort une forte régionalisation des classes ainsi que des structures spatiales connues et anciennes (Carte 15). Ainsi, parmi les structures spatiales persistantes, la « diagonale du vide» (Chalard et Dumont, 2006) s’identifie clairement. Espace faiblement peuplé s’étirant des Pyrénées aux Ardennes, elle correspond aux campagnes profondes (Noin, 2009), à l’espace rural vieilli et peu dense (Hilal 2012), et se superpose en partie avec la classe 6 qui se caractérise notamment par un certain enclavement et un vieillissement de la population. Les campagnes industrielles et agricoles de la moitié nord de la France (Fnors, 2010 ; Hilal 2012) ressortent également dans les classes 3 et 4. La différence entre ces deux classes est à mettre au compte de l’état de santé des populations, meilleur pour les régions de l’ouest (classe 3), et plus dégradé dans les régions industrielles du nord et de l’est (classe 4) (Lucas-Gabrielli et al., 1998 ; Rican et al., 2010), reflétant une opposition plus ancienne entre une France de l’est industrielle à une France de l’ouest agricole (Brunet, 2005). On retrouve également les espaces ruraux attractifs ou renaissants (classe 5) comme les littoraux méditerranéens et atlantiques, les campagnes du sud de la France, qui sont aussi des espaces touristiques (Lejoux, 2009). Les campagnes diffuses ou densifiées en périphérie des villes (classes 1 et 2) ressortent également. Enfin, l’opposition ancienne entre le nord de la France, moins doté et le sud, mieux doté en généralistes (Vigneron, 2011 ; Sicard, 2013), est toujours prégnante.
La cartographie illustre également, une forte régionalisation des classes hormis pour la classe 1, correspondant aux périphéries des grandes agglomérations. Des régions comme la Picardie, la Champagne-Ardenne, la Lorraine sont principalement constituée de bassins de vie défavorisés. Les Pays-de-la-Loire présentent de nombreux bassins de vie à dominante industrielle et agricole. Le Limousin et l’Auvergne ont eux davantage d’espaces caractéristiques du « rural profond ». A l’inverse Midi-Pyrénées, Rhône-Alpes et la Bretagne ont une diversité importante de bassins de vie témoignant de leur hétérogénéité spatiale. L’Alsace se singularise par une certaine homogénéité avec beaucoup de bassins périurbains de la classe 1, tandis que Languedoc-Roussillon, hormis pour la
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Lozère, et la région PACA se distinguent par une relative homogénéité des bassins de vie bien dotés et attractifs pour les populations (classe 5).
3.2.1.2 La typologie met en évidence des espaces défavorisés ou fragiles
Les espaces défavorisés cumulent un certain nombre d’indicateurs défavorables. Par exemple, ils ont une offre de soins de premiers recours plus faible que la moyenne, des dynamiques défavorables d’évolution des médecins généralistes. Mais, leurs populations sont aussi plus fragiles (état de santé, niveau socio-économique) et ils ont une situation géographique plus éloignée des villes et services. Ces espaces correspondent aux bassins de vie défavorisés de la classe 4.
Les espaces fragiles montrent une fragilité de l’offre de soins ou de la population. Par exemple un fort vieillissement des médecins et de la population, ou une érosion marquée de la densité de médecins. Ces espaces correspondent aux bassins de vie du rural profond (classe 6) et de ceux à dominante industrielle et agricole (classe 3).
Les espaces défavorisés ou fragiles sont supposés propices à l’implantation de maisons de santé. Les autres espaces ne sont pas considérés comme « non propices » aux maisons de santé, mais on estime que ces structures y seront moins fréquentes.
La classe 1, principalement périurbaine, est ainsi supposée moins propice comparativement aux autres classes dont les besoins de soins, ou l’état de l’offre de soins sont moins favorables.
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Encadré 1 - Les 6 classes de bassins de vie
La classe 1 des bassins de vie périurbains, regroupe des espaces en périphérie des grandes agglomérations régionales, plutôt aisés, attractifs pour les populations et les médecins généralistes, dont la population est plus jeune, mais moins dotés en offre de soins. Cette classe regroupe 311 bassins de vie, soit 22 % de ceux métropolitains et 24 % de la population de l’espace à dominante rurale.
La classe 2 des bassins de vie très favorisés, est composée d’espaces situés en périphérie des plus grandes agglomérations françaises, très favorisés aux plans socio-économique et sanitaire et à la dotation moyenne en offre de soins de premiers recours. Les tranches d’âge des actifs et des enfants sur surreprésentées dans cette classes. Elle compte 111 bassins de vie, soit 8 % de ceux métropolitains et 8 % de la population.
La classe 3 des bassins de vie industriels et agricoles rassemble des espaces caractérisés par une surreprésentation des ouvriers et agriculteurs, par une population à l’état de santé légèrement plus favorable et par une offre de soins moindre que la moyenne. Les bassins de vie appartenant à cette classe sont principalement situés dans le quart nord-ouest de la France, dans des régions plutôt à dominante agricole comme les Pays-de-la-Loire, la Bretagne, la Basse-Normandie ou le Centre. Cette classe compte 319 bassins de vie, soit 23 de ceux métropolitains et 21 % de la population.
La classe 4 des bassins de vie ruraux défavorisés réunit des espaces défavorisés d’un point de vue socio-économique et sanitaire et dont l’offre de généralistes libéraux est déficitaire et la densité en baisse. Ils sont majoritairement situés dans le quart nord-est de la France et aussi dans quelques espaces ruraux du centre de la France. Cette classe concerne 267 bassins de vie, soit 19 % de ceux métropolitains et 23 % de la population.
La classe 5 des bassins de vie ruraux touristiques est composée d’espaces essentiellement du sud de la France, attractifs pour les populations. Abritant plus de populations fragiles (chômeurs, personnes âgées), ils sont aussi plus éloignés des services. Ils sont les mieux dotés en médecins généralistes libéraux mais se caractérisent néanmoins par quelques signaux de relative fragilité : médecins plus âgés. Ces bassins sont situés sur le pourtour méditerranéen, les reliefs (Pyrénées et Alpes du Sud) ainsi que sur le littoral Atlantique. Cette classe compte 206 bassins de vie, soit 15 % de ceux métropolitains et 14 % de la population.
La classe 6 des bassins de vie du « rural profond » correspond aux espaces éloignés des services, dont la population est plus âgée et plutôt en moins bonne santé. Ils sont assez bien dotés en offre de premiers recours, mais leur offre de généralistes libéraux est vieillissante et en baisse prononcée. Ces espaces sont majoritairement représentés au centre de la France. Cette classe rassemble 202 bassins de vie, soit 14 % de ceux métropolitains et 10 % de la population.
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3.2.2
Répartition des maisons de santé au sein des classes de bassins
de vie
L’analyse de la répartition des maisons de santé au sein des classes de la typologie est menée à partir des deux recensements de la DGOS. Une partie des analyses a été réalisée selon le premier recensement fourni, a fait l’objet de publications (Chevillard et al., 2013a, 2013b, 2015) et a servi dans le choix des terrains. Les données de 2014 ont été utilisées, afin d’étudier l’évolution de l’implantation des MSP. La répartition des maisons de santé est aussi comparée à celles des médecins généralistes libéraux et à la population française, afin de voir d’éventuelles spécificités dans leur répartition.
L’espace à dominante rurale, tel qu’il est ici défini, regroupe 33 % de la population métropolitaine, 31 % des médecins généralistes libéraux et 72 % des maisons de santé.
Les maisons de santé de l’espace à dominante rurale, représentent près des trois quarts des structures recensées en 2013 et 2014. Elles sont principalement localisées dans les bassins de vie défavorisés en termes d’offre de soins (Graphique 11).
En 2014, les maisons de santé sont principalement situées dans les bassins de vie à dominante industrielle et agricole (classe 3 ; 27 %), ceux ruraux défavorisés (classe 4 ; 22 %), ceux du « rural profond » (classe 6 ; 22 %), puis ceux périurbains (classe 1 ; 18 %). A l’inverse, peu de maisons de santé sont dans les bassins de vie très favorisés (classe 2 ; 1 %) ou touristiques (classe 5 ; 9 %).
Comparativement à 2013, la proportion de maisons de santé dans les bassins de vie périurbains a diminué (elle était de 20 %), ainsi que dans ceux les plus défavorisés (25 %). Elle a par contre augmenté dans les espaces à dominante industrielle et agricole (27 %).
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Graphique 11 - Répartition des maisons de santé en 2013 et 2014 au sein des classes issues de la typologie des bassins de vie de l’espace à dominante rurale (EDR)
Ces résultats complètent la première géographie des maisons de santé esquissée au niveau national révélant une surreprésentation de ces structures dans la partie Nord de la France et dans certaines régions. Ils montrent que la répartition des maisons de santé dans les espaces à dominante rurale et au regard des critères utilisés dans notre typologie, répond à une logique de maintien de l’offre de soins de premiers recours, ainsi que d’attraction de celle-ci. En effet, les maisons de santé sont davantage localisées dans des espaces moins dotés en offre de soins ou dont l’offre est plus fragile (médecins plus âgés, diminution de l’offre). Au vu des besoins de soins, une part conséquente (44 %), est située dans des espaces avec des besoins de soins plus importants.
Comparée à l’implantation des médecins, les maisons de santé sont davantage situées dans des espaces caractérisés par d’importants besoins de soins
La comparaison de la répartition des maisons de santé avec celle des médecins généralistes libéraux montre leur fréquente localisation dans des espaces fragiles (cf. annexes) :
- près des trois quarts des maisons de santé sont dans l’espace à dominante rurale, contre un tiers des généralistes libéraux;
- 72 % des MSP de l’espace à dominante rurale sont dans des espaces défavorisés ou fragiles, contre 50 % des généralistes libéraux;
- les maisons de santé sont beaucoup plus implantées dans les bassins de vie du « rural