Ce chapitre a pour objectif de décrire l’état de l’offre de soins de premier recours en France. Il s’agit notamment de caractériser les situations fragiles et défavorisées et les mesures qui ont pu être mises en place par les pouvoirs publics pour y faire face. Pour ce faire une mise en perspectives du système de santé français et de son organisation est effectuée, en particulier sur l’offre de soins de premier recours. Une analyse des disparités géographiques d’offre de soins de premier recours en France sera ensuite menée, avec notamment des études inédites sur l’évolution du maillage en médecins généralistes libéraux entre 2004 et 2012 et dans les espaces en dépeuplement. Ce chapitre proposera enfin une discussion sur les espaces fragiles ou défavorisés en offre de soins, parfois qualifiés de « déserts médicaux ». Il permet de comprendre le contexte dans lequel s’inscrivent les mesures mises en place pour améliorer la répartition des médecins (chapitre 4).
3.1 Différents systèmes de santé des pays de l’organisation de
coopération et de développement économique (OCDE)
Les systèmes de santé des pays de l’OCDE ont une gamme complète d’offres de soins allant des médecins de proximité, aux spécialistes, puis aux hôpitaux généralistes, ainsi qu’à des établissements très spécialisés.
Ces systèmes sont financés différemment. Au sein des pays de l’OCDE, on peut distinguer les systèmes où la gratuité est garantie et l'offre de soins financée par l’impôt (Europe du Nord, Royaume-Uni), appelé modèle beveridgien (Le Faou, 2010). Les systèmes de protection sociale, de type bismarckien, sont financés par des cotisations sociales (Allemagne, Japon...). Enfin, il existe des systèmes majoritairement privés, comme aux États-Unis, où les patients doivent souscrire auprès d’assurances privées, compensé depuis 2010 par l’Obamacare permettant une couverture maladie aux plus défavorisés.
La France se caractérise par un système de santé mixte. Il repose pour une part sur le financement de la protection sociale par des cotisations sur les salaires, et pour une autre part sur les financements privés auprès de mutuelles. Ce système repose sur la liberté du choix du professionnel par les patients, la liberté d’installation pour les médecins et aussi sur la liberté de prescription, principes inscrits dans la charte de la médecine libérale de 1927.
Dans les pays riches, trois modèles d’organisation des soins primaires peuvent être identifiés, non exclusifs les uns des autres (Bourgueil et al., 2009). Le premier type d’organisation est celui « normatif hiérarchisé », il est organisé autour des soins primaires et régulé par l’État. Il concerne l’Espagne, la Finlande et la Suède. Le deuxième est le « modèle professionnel hiérarchisé », le médecin généraliste y est le pivot du système. Le Royaume-Uni, les Pays-Bas, l’Australie et la Nouvelle-Zélande sont organisés selon ce modèle. Les systèmes hiérarchisés reposent sur l’inscription des patients auprès d’un médecin pivot de l’organisation (Gate-keeper), il n’y a donc pas de libre choix du professionnel (Hartmann, 2006). Le troisième modèle, dont se rapproche la France,
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est celui dit « professionnel non hiérarchisé », l’organisation des soins primaires y est à l’initiative des acteurs. L’Allemagne et le Canada fonctionnent également selon ce modèle.
Concernant la France, les auteurs suggèrent que le modèle tend à se rapprocher des deux premiers modèles au vues des réformes menées : réforme du médecin traitant en 2004, organisation progressivement territoriale de l’offre de soins ambulatoire, définition des soins de premiers recours dans la loi HPST.
3.2 Une régionalisation progressive du système de santé
français
La France se caractérise par un mouvement progressif de régionalisation de son système de santé, prolongé par une territorialisation de la santé et de ses politiques (Amat-Roze, 2011 ; Bourdillon, 2005 ; Coldefy et Lucas, 2008, 2012 ; Vaillant et Rican, 2010). Il convient d’en rappeler les principales étapes qui permettent de comprendre, notamment, comment se structurent les soins de premier recours.
3.2.1
Les prémices de la territorialisation : la planification sanitaire
En France, la territorialisation de la santé trouve ses origines dans la planification sanitaire mise en place par la loi hospitalière de 1970. Celle-ci prévoit la mise en place de régions et de secteurs sanitaires dans lesquels les besoins doivent être définis, au travers de ratios d’équipement (Coldefy et Lucas, 2012). Cette organisation montrera ses limites, considérée notamment comme très quantitative, rigide, technocratique et trop hospitalo-centrée (Amat-Roze, 2011 ; Coldefy et Lucas, 2008, 2012 ; Rican, Vaillant, 2009).3.2.2
Une régionalisation progressive du système de santé
La loi du 31 juillet 1991 sur la réforme hospitalière va affirmer l’échelon régional comme socle de l’organisation sanitaire. Cette loi institue les Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) qui ont pour objectif « de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins, en vue de
satisfaire de manière optimale la demande de santé ». Les Conférences Régionales de Santé (CRS)
seront également instituées dans ce cadre.
Le mouvement de régionalisation se poursuit avecl’ordonnance Juppé de 1996 qui prévoit la mise en place des Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) et des Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (Urcam). La création de structures représentant les professionnels de santé comme les Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML) en 1993 vient renforcer ce mouvement. D’autres institutions, comme les Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) vont aussi se structurer progressivement. Ces ORS contribuent à informer sur la santé des populations, à travers de nombreuses publications.
53
La territorialisation de la santé ressort dans l’évolution des quatre générations de SROS depuis 1991. En ce sens, le SROS III (2006-2011) marque une rupture importante, puisque la majorité des ARH invente de nouveaux territoires de santé (Coldefy et Lucas, 2012), qui depuis la circulaire du 4 septembre 2003, remplacent les cartes sanitaires. Ces territoires doivent notamment prendre en compte la gradation des soins. Ainsi, cinq niveaux de soins sont proposés, parmi lesquels le niveau de proximité est imposé et pour lesquels vont pouvoir correspondre des territoires gradués (Coldefy et Lucas, 2008). Deux tiers des ARH ont cherché à délimiter géographiquement les territoires de proximité, s’appuyant sur trois approches pour les définir : l’approche sanitaire basée sur l’analyse des recours aux soins, l’approche populationnelle utilisant les zonages de l’Insee comme le bassin de vie ou la zone d’emploi et enfin l’approche politique se référant aux territoires de projets que sont les pays ou les intercommunalités (Coldefy et Lucas, 2008). Le territoire de santé sert aussi d’espace de concertation entre les différents acteurs du champ de la santé, au sein des conférences sanitaires de territoires qui composent la CRS.
La Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) de 2009 crée les Agences Régionales de Santé (ARS) et renforce davantage le mouvement de régionalisation amorcé. Il convient de souligner que le terme santé remplace celui d’hospitalisation. Ce glissement sémantique peut être interprété comme une volonté de sortir d’une forme d’hospitalo-centrisme qui a longtemps régné dans le champ de la santé. Les ARS vont alors regrouper plusieurs agences régionales et départementales existantes dont l’ARH, l’Urcam, les DDASS et DRASS. Elles ont pour mission d’assurer le pilotage de la politique de santé publique en région ainsi que la régulation de l’offre de santé.
Néanmoins le chamboulement orchestré par cette nouvelle entité régionale forte, ne se fera pas forcément facilement. Les différentes entités continuent parfois de fonctionner de manière cloisonnée pesant, par exemple, sur le climat social au sein des agences (Le Menn et Millon, 2014), ou bien cette nouvelle structure régionale n’est pas forcement bien accueillie localement par d’autres acteurs traditionnels de la santé (De Gelle, 2011).
3.2.3
Une lente structuration des territoires de proximité ou de
premier recours
Le terme de territoire de proximité, évoqué dans les SROS de troisième génération, ne trouve en réalité que peu de portée opérationnelle. Les ARH se sont surtout attelées à définir des territoires de santé, mais principalement au niveau de l’offre hospitalière.
La nouvelle génération de SROS (2012-2016) issue de la loi HPST, baptisée SROS-PRS, pour signifier leur intégration au sein des programmes régionaux de santé (PRS), va acter une définition opérationnelle de territoire de santé de proximité. La circulaire relative à leur élaboration prévoit la définition d’un volet sur l’offre de soins ambulatoire. Amat-Roze (2011) souligne que des points géographiquement majeurs ressortent de ces nouveaux schémas : « d’une part, la territorialisation
de la santé est confortée par l’objectif de prendre en compte la répartition et les pratiques spatiales de la population dans ses espaces de vie habituels ; […]d’autre part, est manifeste l’importance donnée au maillage des soins de premier recours (niveau de proximité), dans le contexte des
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54
profondes mutations de l’exercice professionnel (évolution démographique, féminisation, modes d’exercice, délaissement des territoires de faible attractivité)».
La circulaire relative au guide méthodologique d’élaboration du schéma régional d’organisation des soins (DGOS, 2011), définit les objectifs de la partie ambulatoire du SROS : « les projets structurants
de la partie ambulatoire du SROS privilégieront une approche en termes de service rendu à la population par une équipe pluri-professionnelle, plutôt qu’une approche par profession ». Ceci
conduit les ARS à définir des territoires de proximité permettant de cibler les « zones fragiles » en offre de soins à partir d’un diagnostic régional partagé. Ces zones servent de cadre à l’application des aides à l’installation non-conventionnelles ou à cibler l’implantation de maisons et pôles de santé (cf. chapitre 4).
3.2.4
Territorialiser… vers quelle finalité ?
La territorialisation de politiques publiques ambitionne d’appréhender au mieux une certaine situation locale pour ajuster la politique. Comme le souligne Corvez (2003), territorialiser une politique est plus que l’inscrire dans un cadre spatial : « le périmètre du territoire doit être défini par
le projet et surtout par les acteurs qui en prennent l’initiative ». Le territoire trouve son sens dans les
politiques de prévention. Par exemple, les campagnes de prévention (nutrition, tabac), sont captées différemment selon les populations et risquent d’amplifier les écarts de situations observées. Cet exemple « pointe tout l’intérêt de constituer un cadre opérationnel permettant d’accompagner les
messages politiques pour qu’ils soient en phase avec les territoires et les populations qui y vivent et pour qu’ils trouvent une résonance et, on peut le supposer, une certaine efficacité » (Rican et Vaillant,
2009).
Territorialiser, revient aussi à choisir un zonage dont la définition inclut des critères qui sont autant de choix politiques : celui du périmètre et de la population concernée, celui des indicateurs retenus pour le diagnostic. Territorialiser revient ainsi à cibler des zones prioritaires, lieux de l’action. Ces choix posent des questions de justice spatiale en termes d’allocations des ressources (Laurent, 2013 ; Lévy, 2013). Selon les logiques de redistribution des ressources, des espaces ou des populations apparaîtront lésés, ce qui pose plusieurs questionnements. Par exemple, faut-il privilégier une distribution égale ou équitable des ressources alors que les situations sont très inégales (Rican et Vaillant, 2009) : ainsi, « privilégier les zones les plus peuplées permet à la politique de toucher un
maximum de personnes, mais risque de renforcer les écarts avec les zones les moins peuplées. L’alternative serait de réfléchir spatialement, en privilégiant des politiques qui permettent de rééquilibrer les territoires entre eux ».
La question du découpage ou du zonage adéquat est un problème méthodologique récurrent pour le géographe. Pour l’offre de soins, l’articulation entre les territoires est plus importante (ORS NPDC, 2010), notamment du fait que « la hiérarchie obligée des soins fait que l’unité territoriale idéale à la planification de l’offre de soins n’existe pas » (Amat-Roze, 2011). Ainsi, selon le type de soins la méthodologie et l’échelle varieront. Par exemple, pour le premiers recours l’échelle locale différera entre l’espace infra-urbain (quartier, IRIS) et l’espace rural (canton, bassin de vie, bassin de services intermédiaires (Amat-Roze, 2011).
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Néanmoins, le ciblage d’un espace pour une politique de santé, fusse-t-il adéquat, ne garantit pas sa réussite. Il convient « d’ancrer cette politique dans les mécanismes même de la production du
territoire pour l’infléchir » (Rican et Vaillant, 2009), donnant ainsi sens à la territorialisation. Par
ailleurs, la territorialisation de la politique de santé publique peut donner lieu à un brouillage du partage des compétences entre l’État et les collectivités qui disposent de peu de compétences formelles en la matière (Clavier, 2009).
3.3 L’offre de soins de premier recours : définition et enjeux
L’accessibilité aux soins, dans ses dimensions géographiques, financières ou sociales, constitue un élément primordial de la performance des systèmes de soins et de santé (Bärnighausen et Bloom, 2011 ; WHO, 2006). Les soins primaires, appelés en France « soins de premiers recours » ou « de proximité », constituent un maillon essentiel de cette accessibilité. Ils répondent à des missions d’accessibilité, de continuité, de globalité, de coordination des soins, d’orientation dans le système de soins et sont dispensés par des professionnels de santé comme les médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes (OMS, 2008). Ils sont notamment considérés depuis la conférence d’Alma-Ata en 1978 comme essentiels, comme le premier élément d'un processus ininterrompu de protection sanitaire et comme un moyen de parvenir à réduire les inégalités de santé (OMS, 1978). Dans un contexte de demande croissante notamment liée au développement des maladies chroniques, les politiques de santé investissent à nouveau le champ des soins primaires perçus comme des leviers d’amélioration des performances sanitaires, tout en permettant de maîtriser les coûts (Atun, 2004 ; Hofmacher, 2007 ; Macinko et al., 2009 ; Pison, 2005 ; WHO, 2010).3.3.1
L’accessibilité aux soins : une notion multidimensionnelle
L’accès et l’accessibilité sont souvent confondus ou indifférenciés. Dans le cadre des soins, des auteurs définissent l’accès comme la capacité des populations à obtenir un service approprié à leurs besoins de soins, tandis que l’accessibilité décrit la nature des services de santé dont la localisation, l’organisation ou le coût permettent, facilitent ou empêchent la capacité de potentiels patients à chercher et obtenir des soins (Haggerty et al., 2014).
L’accès aux soins dépend de nombreuses dimensions décrivant le lien entre le patient et le système de santé : la disponibilité de l’offre, l’accessibilité, l’organisation des services de santé, la faisabilité financière, l’acceptabilité des soins selon les attentes des patients et leurs caractéristiques (Penchansky et Thomas, 1981). Les services sont accessibles quand leurs caractéristiques correspondent à ce que le patient recherche, c’est-à-dire quand ils sont appropriés (Haggerty et al., 2014).
L’accès aux soins varie selon les espaces géographiques parce que la distribution des services de santé et celle de la population ne sont pas uniformes, se traduisant par des inégalités d’accès
Partie 1. Chapitre 3. Les inégalités spatiales d’offre de soins en France : éléments de cadrage
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inévitables. Dès lors, la recherche d’équité d’accès entrainera souvent une réduction de l’efficience du système de santé (Tanser et al., 2009).
En France, au regard de la distance physique, 84 % de la population vit dans une commune avec au moins un médecin généraliste en 2010 et la totalité de la population française a accès en moins de 15 minutes à une commune équipée d’un médecin généraliste libéral (Barlet et al., 2012a). Selon ce seul critère on pourrait juger satisfaisante l’accessibilité à l’offre de soins. Seulement si la distance physique est une composante de la proximité, elle ne garantit pas l’accessibilité (Barlet et al., 2012a), qui est multidimensionnelle.
Ainsi, l’accessibilité aux soins peut être contrainte par des barrières financières ou culturelles entrainant des situations de renoncements ou de refus (Desprès et al., 2011 ; Jusot et Wittwer, 2009). La présence de médecins non conventionnés peut ainsi créer une barrière financière aux soins.
La disponibilité du service est une autre composante de l’accessibilité. La présence d’un médecin dans une commune ne garantit pas sa disponibilité, cela dépendra de sa patientèle et se traduira par délais d’attente plus ou moins longs. Une étude menée en Auvergne sur les médecins ruraux met en évidence leur suractivité et la part importante des visites à domicile, rejaillissant sur la disponibilité de l’offre (Evrard, 2002). De la même manière, la disponibilité du médecin le jour (continuité des soins) et la nuit (permanence des soins) est différente. La prise en compte de la disponibilité de l’offre et de la demande potentielle des usagers a été prise en compte dans l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée, l’APL (Barlet et al., 2012b). Cet indicateur communal tient compte du niveau d’activité des médecins pour mesurer l’offre et du taux de recours différencié par âge des habitants pour mesurer la demande. Il considère également l’offre de médecins et la demande des communes environnantes. Cet indicateur mesure la disponibilité potentielle des médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers.
L’accessibilité dépend également du contexte géographique : urbain, rural ou périurbain. Le nombre de praticiens dans ces espaces rapporté à la population, montre une moindre dotation des espaces ruraux (Steinhauser, 2014). D’autres facteurs peuvent intervenir : en milieu rural, la population devra, par exemple, parcourir de plus longue distance pour accéder aux soins, ce qui en fait diminuer l’usage ; elle aura également un choix plus limité et consacrera ainsi plus de temps à comparer les offres avant de voyager (Haggerty et al., 2014 ; Hunsaker & Kantayya, 2010 ; Russel et al., 2013). Pour autant, la distance étant un fait courant en milieu rural elle est rarement évoquée comme une barrière, ce qui davantage le cas en milieu urbain (Haggerty et al., 2014). La distance dépend aussi du type de soins elle apparait davantage discriminante dans l’accès au généraliste que dans celui à l’hôpital (Comber et al., 2011). Différents niveaux de ruralité existent (McGrail & Humphreys, 2014), et l’augmentation du niveau de ruralité est corrélé à des maladies témoignant de manques de soins ambulatoires (Laditka et al., 2012).
L’accessibilité varie également selon le type de population : par exemple, un état de santé dégradé ou le fait de ne pas disposer de voiture influencent négativement l’accès aux soins (Comber et al., 2011). En zone urbaine, outre la barrière financière possible en France, la saturation de l’offre visée, la langue, ou des modes de recours spécifiques selon les populations vont constituer autant de barrières possibles à un recours (Charreire, 2006).
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Ainsi, plusieurs composantes jouent sur l’accessibilité aux soins. La répartition spatiale de l’offre de soins influe sur la disponibilité, la distance à celle-ci et constitue ainsi un des principaux facteurs d’inégalité.
3.3.2
Les soins de premiers recours en France
En France la Loi HPST renforce le médecin généraliste de premier recours comme pivot de l’organisation et fait de l’accès aux soins de premiers recours une priorité :
« L’accès aux soins de premiers recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s’apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l’ARS au niveau territorial et conformément au SROS ».
Au sens de la loi, les soins de premiers recours comprennent :
- la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
- la dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
- l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; - l’éducation pour la santé.
L’offre de soins de premier recours est assurée par les professionnels de santé en collaboration ou en coopération avec les établissements et les services de santé, sociaux et médicosociaux.
Le médecin généraliste de premier recours a pour mission :
- de contribuer à l’offre de soins ambulatoire en prenant en charge la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du malade ainsi que l’éducation pour la santé ;
- d’orienter le patient dans le système de soin et le secteur médico-social ;
- de s’assurer de la coordination des soins de ses patients; de veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques ;
- d’assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;