L’appel de la veille

L’appel de la veille permet d’établir un contact avec le patient dans les jours précédant l’hospitalisation (en général la veille de l’intervention mais cela dépend de l’organisation prévue par chaque établissement) par un appel téléphonique émis par le personnel de l’unité de chirurgie ambulatoire (infirmière ou aide-soignante). Cela permet de s’assurer de l’état de santé du patient, de lui rappeler les règles d’hygiène d’auto-préparation (lavage à la bétadine la veille de l’intervention et le matin même ; les règles du jeûne…), de réitérer les consignes de retour à domicile, de s’assurer avec lui de l’organisation de son retour et de lui indiquer l’heure de convocation dans l’unité le lendemain. Cet appel est la dernière étape de contrôle avant le jour de l’intervention. Il permet de confirmer l’hospitalisation et ses conditions, afin de limiter les annulations et les retards.

1.2.3. La sortie du patient

L’autorisation de sortie est de la responsabilité du chirurgien et/ou de l’anesthésiste concerné. L’infirmière de l’unité de chirurgie ambulatoire s’assure que les critères liés au score d’aptitude à la rue (score de Chung) sont conformes. Elle contrôle que le patient est accompagné d’une personne à sa sortie, explique le traitement analgésique à suivre (si besoin) et rappelle les complications post-opératoires auxquels le patient et son accompagnant devront être vigilants. A la sortie, chaque patient recevra un compte-rendu opératoire type et un bulletin de sortie, signés par le chirurgien et un anesthésiste. Il mentionne les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire, les coordonnées de l’établissement de santé assurant la continuité des soins, et indique un numéro d’urgence à joindre si besoin. Dans tous les cas, l’organisation mise en place doit garantir l’accessibilité immédiate au dossier médical. La visite avant sortie du patient par l’anesthésiste et/ou le chirurgien est prévue et tracée. Si tous ces paramètres ne sont pas remplis, le patient n’est pas en mesure de sortir et il sera admis en hospitalisation complète.

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2. La chirurgie ambulatoire au CHU de Toulouse : des choix

institutionnels

La loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 a introduit au nombre des missions et obligations des établissements de santé la chirurgie ambulatoire en précisant que : « les établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de courtes durées concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie obstétrique, odontologie ou psychiatrie […] ». C’est une activité soumise à autorisation : « sont soumis à l’autorisation de l’agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation ou d’hospitalisation à domicile, et l’installation des équipements matériels lourds ».

Le CHU de Toulouse a fait le choix d’organiser la chirurgie ambulatoire autour de structures dédiées ambulatoires et possède 4 unités de chirurgie ambulatoire (UCA) réparties sur quatre sites avec un total d’environ 40 places. Trois de ces structures sont rattachées au pôle anesthésie réanimation et une au pôle pédiatrie. L’organisation de chaque structure est sensiblement équivalente bien qu’elles accueillent des patients relevant de spécialités chirurgicales différentes. Dans la suite du travail, nous nous sommes intéressés exclusivement aux unités de chirurgie ambulatoire qui accueillent principalement des adultes et nous n’avons pas intégré l’unité de chirurgie ambulatoire de pédiatrie.

2.1. Les unités de chirurgie ambulatoire : des structures

autonomes-intégrées

Quatre types de structures sont décrits pour définir le fonctionnement des unités de chirurgie ambulatoire (ANAP, 2012) :

- les structures intégrées qui disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés à l’ambulatoire, tout en étant localisés dans une unité d’hospitalisation classique. Le bloc opératoire est commun aux activités traditionnelles et ambulatoires. Ces centres intégrés sont le modèle le plus ancien et représentent la quasi-totalité des structures françaises depuis 20 ans. Leur avantage est celui d’une grande facilité de sa mise en œuvre dans un

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établissement déjà existant, des lits d’hospitalisation traditionnelle sont fléchés chirurgie ambulatoire. Leur inconvénient est qu’ils sont souvent un frein au développement de la chirurgie ambulatoire, où la culture de la prise en charge traditionnelle reste dominante (SFAR, 2009 ; CNAMTS, 2009) ;

- les structures de fonctionnement autonomequi disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés avec un bloc opératoire dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc traditionnel ;

- les structures satellitesqui possèdent l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire. Le bloc opératoire est dédié à l’ambulatoire et est situé en dehors du bloc traditionnel, tout en restant dans le périmètre de l’établissement de santé avec hébergement ;

- les structures indépendantes (free standing centers) qui possèdent l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire, et sont totalement détachées d’un établissement de soin classique. Les structures indépendantes sont donc hors du périmètre d’un établissement de santé avec hébergement.

En s’appuyant sur ces descriptions, le fonctionnement des unités de chirurgie ambulatoire du CHU est un compromis entre le fonctionnement des structures intégrées et des structures autonomes. Chaque unité dispose de l’ensemble de moyens humains (personnel dédié) et matériels ainsi que des locaux d’accueil et de séjours dédiés, ce qui est conforme à la description des structures autonomes mais les interventions de chirurgie ambulatoire s’effectuent dans le bloc traditionnel sans blocs dédiés à l’ambulatoire. Elles sont dans un fonctionnement hybride autonome-intégrée, situation qui est essentiellement attribuable à l’organisation des équipes qui coopèrent avec les équipes de chirurgie ambulatoire.

Comme décrit précédemment (chap.4, §1), le processus « chirurgie ambulatoire » non seulement fait intervenir plusieurs équipes multi-métiers mais aussi plusieurs pôles. Les pôles fonctionnent sous le principe client-fournisseur. Un pôle offre une prestation qui sera achetée par un autre pôle. Les unités de chirurgie ambulatoire sont sous la gouvernance du pôle anesthésie-réanimation. Le pôle anesthésie-réanimation, au travers des unités de chirurgie ambulatoire, propose (ou vend) une prise en charge spécifique ambulatoire aux chirurgiens pour les patients qu’ils auront décidé d’opérer sous cette modalité (l’existence de structure intégrée dans les services d’hospitalisation chirurgicale n’étant pas autorisée par l’établissement). Le bloc opératoire propose des prestations aux chirurgiens pour réaliser les opérations chirurgicales. L’objectif des équipes chirurgicales est d’optimiser les vacations

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opératoires qu’elles achètent en planifiant les opérations pour occuper la totalité de la vacation. Au regard de cette stratégie, il n’a pas été décidé par les équipes chirurgicales de dédier des blocs opératoires à la chirurgie ambulatoire. Le programme opératoire est fait suivant la prestation demandée par les équipes chirurgicales (ou par chaque chirurgien) et les chirurgies ambulatoires sont intégrées dans la chirurgie traditionnelle.

Par rapport au processus d’hospitalisation traditionnel, la gestion des unités de chirurgie ambulatoire par le pôle anesthésie-réanimation bouscule la place de chaque acteur. Dans un rapport conventionnel hospitalier, l’anesthésiste est avant tout le prestataire du chirurgien. Il réalise une consultation d’anesthésie parce qu’il va y avoir chirurgie et il anesthésie parce qu’il y a chirurgie. Son activité est, en général, afférente à la demande du chirurgien et il n’a pas de service dédié à sa propre activité (en dehors des services de réanimation). Dans le cas de l’ambulatoire, l’anesthésiste est toujours le prestataire du chirurgien sur l’acte anesthésique mais étend sa prestation de service jusqu’à hospitaliser le patient dans son propre service, activité jusqu’alors entièrement dévolue aux chirurgiens. Cette nouvelle configuration soulève au moins deux questions :

- Dans un hôpital, la représentation à l’espace est en général synonyme de pouvoir. Transférer de l’activité vers l’autre et lui permettre de progresser spatialement (et économiquement) ne va-t-il pas m’affaiblir ?

- Jusqu’alors le chirurgien maîtrisait le processus d’hospitalisation du début jusqu’à la fin, avec l’ambulatoire il perd une partie de ses acquis. Il faut donc pour chaque acteur se repositionner dans ce nouveau processus, créer de nouvelles règles de fonctionnement. Se posent alors pour tous, les questions suivantes : à quelle équipe est-ce-que j’appartiens maintenant ? A cette équipe ambulatoire qui est constituée de fait ou à l’équipe à laquelle je suis rattaché ? Comment puis-je m’identifier à ce nouveau groupe, quelle est ma place dans ce groupe ?

2.2. Le fonctionnement des unités de chirurgie ambulatoire

Les trois unités fonctionnent sous le même principe. Leur organisation est définie par une charte de fonctionnement commune qui décrit les règles de fonctionnement internes et qui s’impose à tous ceux qui participent, ou sont associés à l’activité de chirurgie ambulatoire du CHU de Toulouse.

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La charte est élaborée conformément à l’article D. 6124-305 du code de la santé publique, qui prévoit que toute structure pratiquant la chirurgie ambulatoire doit disposer d’un document écrit établissant :

1. L’organisation de la structure, en ce qui concerne notamment le personnel, les horaires d’ouverture, l’organisation des soins et le fonctionnement médical, les indicateurs de suivi de l’activité et de la qualité des soins ;

2. Les conditions de désignation et la qualification du médecin coordonnateur de la structure ;

3. L’organisation générale de la continuité des soins ;

4. Les modalités de mise en œuvre des dispositions de l’article D. 6124-304 du code de la santé publique relative au dispositif médicalisé d’orientation des patients ;

5. Les formations nécessaires, en raison notamment du fonctionnement et de l’organisation spécifiques de la structure.

La charte a été élaborée par le pôle d’anesthésie-réanimation. Son contenu a été vérifié lors des conseils de chirurgie ambulatoire, instance qui se réunit une fois par trimestre par site, et où sont invités les représentants de chaque discipline chirurgicale. Elle a été approuvée en directoire et en commission médicale d’établissement du CHU. Elle est diffusée à l’agence régionale de santé de Midi-Pyrénées, à la direction générale du CHU, aux patients par voie d’affichage et aux personnels soignants et médicaux via un classeur conservé dans les unités de chirurgie ambulatoire.

Par cette charte, les équipes chirurgicales qui hospitalisent des patients dans les unités sont tenues d’intégrer et de respecter ces règles : des patients éligibles suivant des critères non plus spécifiquement médicaux mais sociaux et environnementaux ; des patients obligatoirement accompagnés la nuit de leur intervention ; une hospitalisation des patients entre 7h et 19h ; un retour du bloc opératoire avant 16h ; une heure limite de sortie des patients fixée à 18h30 ; une sortie du patient sous condition de la visite du chirurgien dans le service ambulatoire ; des jours dédiés d’hospitalisation par spécialité ; la réalisation d’un dossier spécifique chirurgie ambulatoire et différent du dossier d’hospitalisation patient conventionnel….

L’équipe ambulatoire est composée exclusivement de personnel paramédical (cadre infirmier, infirmières et aides-soignantes). Seule, une unité ambulatoire a un anesthésiste intégré à l’équipe à plein temps. Cette constitution d’équipe signifie que toute gestion d’un problème

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médical d’un patient passe par la sollicitation (par téléphone, ou physiquement si l’unité est proche du bloc opératoire ou des services de chirurgies traditionnelles) par l’infirmière d’un médecin de l’équipe chirurgicale (déporté du service ambulatoire et engagé dans une autre activité) dont dépend le patient. Il n’y a pas de temps de travail en commun entre les différentes équipes comme il peut en exister en hospitalisation traditionnelle : travail en commun équipe médicale/ équipe paramédicale lors des visites, de réunions de service, de moment informel… propice au partage de savoir-faire et à la création de compétences. Il n’y a pas non plus de temps de formation médicale. L’absence de chirurgien dépendant de ce service implique qu’aucun interne ou externe n’est affecté dans ce service.

2.3. Des unités de chirurgie ambulatoire à l’activité chirurgicale

multidisciplinaire

Les unités de chirurgie ambulatoire sont multidisciplinaires. Chaque unité peut travailler avec quatre à huit spécialités chirurgicales différentes. Chaque spécialité chirurgicale a un nombre de places dédiées par semaine répartis par journée fixe. La répartition a été faite en fonction de plusieurs critères : le taux de chirurgie ambulatoire effectué par chaque discipline, les jours choisis par chaque discipline chirurgicale, la capacité d’accueil de l’unité ambulatoire.

Cela signifie que dans le service ambulatoire, des patients de plusieurs spécialités chirurgicales sont hospitalisés simultanément. Il n’y a pas, comme dans une unité de chirurgie traditionnelle, la notion de service dédié à une spécialité chirurgicale. Le personnel paramédical doit être en capacité de gérer simultanément des patients de pathologies différentes dans une même spécialité mais aussi de plusieurs spécialités (ophtalmologie, stomatologie, urologie…). Se pose également la question de la confiance des chirurgiens vis à vis de cette équipe ambulatoire en terme de compétence car les chirurgiens déportent l’hospitalisation de leur patient dans un service non géré par le personnel de leur spécialité, dans lequel il a l’habitude de travailler.

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Chapitre 5. La méthodologie déployée :