Nous sommes partis sur une étude quantitative descriptive basée sur un recueil de données longitudinales rétrospectives.
1. Population étudiée
Nous avons étudié toutes les prescriptions de bilan orthoptique reçues par 15 cabinets d’orthoptie libérale, en Gironde, sur 6 mois, de Juillet à Décembre 2013 inclus.
Nous avons exclu dans notre analyse l’activité salariée des orthoptistes à activité mixte.
L’objectif principal étant porté sur l’analyse des prescriptions de médecins généralistes, nous avons défini l’effectif d’orthoptistes nécessaire par rapport au nombre de bilans adressés par des médecins généralistes que nous voulions pouvoir analyser.
Nous avons utilisé une formule statistique de recherche de taille d’échantillon, même si cette démarche n’était pas obligatoire car nous n’étions pas dans une étude comparative. Le but était de nous guider de manière non aléatoire pour choisir le nombre de cabinet à analyser.
Cette partie de la thèse cherche à établir une proportion des bilans prescrits par les médecins généralistes dans toutes les prescriptions de bilan enregistrés chez les orthoptistes. Or à partir du moment où on ne connaît pas le nombre de prescriptions totales de bilans orthoptiques on doit se baser sur ce type de formule qui détermine les tailles d’échantillon:
Formule de précision absolue en calcul approché :
n = la taille de l’échantillon
= valeur associée au degré de confiance de l’information (1-‐alpha), (table de la loi normale centrée réduite bilatérale)
= proportion de sujets ayant la caractéristique Y dans la population. = précision absolue =0,05
Pour déterminer une idée de la proportion de ces bilans envoyés par des médecins généralistes, nécessaire pour calculer l’effectif, 2 cabinets tests ont été étudiés. Il en est ressorti environ 15% de prescriptions de médecins généralistes avec en moyenne 23 prescriptions par cabinet sur une période de un an.
a donc été estimé à 15%.
Il en est ressorti qu’un nombre minimum de 196 prescriptions de médecin généraliste seraient intéressant à recueillir.
En utilisant les bases de données du site d’ameli.fr couplées aux données des pages jaunes nous avons pu analyser les cabinets orthoptiques libéraux en Gironde. Le but étant de déterminer la proportion de cabinet d’orthoptie travaillant sans et avec ophtalmologiste.
Il existe 122 cabinets en Gironde pour 95 orthoptistes. Ceci s’expliquant par 23 orthoptistes qui travaillent sur plusieurs cabinets.
Dans ces 122 cabinets, 78 étaient associés avec un cabinet d’ophtalmologie, soit 63,93%.
Nous avons décidé de garder une proportion identique de 2/3 – 1/3 de cabinets avec et sans ophtalmologistes dans notre sélection. Il était donc intéressant d’obtenir au moins 196 prescriptions pour les deux sous types de cabinet.
Nous sommes partis de l’hypothèse que les cabinets d’orthoptistes travaillant avec un ophtalmologiste avaient une plus grande proportion de prescriptions venant de leur ophtalmologiste et auraient moins de bilans venant de médecins généralistes. Les deux cabinets tests étaient donc avec ophtalmologiste pour nous aider à déterminer une population suffisante pour ce sous type. Avec 23 prescriptions de médecins généralistes
sur un an en moyenne il fallait donc étudier 10 cabinets d’orthoptiste avec
ophtalmologiste pour atteindre un nombre de prescriptions supérieur à 196 en prenant une certaine marge.
En gardant la proportion de 2/3 -‐ 1/3 le nombre de cabinets sans ophtalmologiste était donc de 5. Il fallait donc une moyenne de 39,2 prescriptions de médecin généraliste pour ces cabinets.
2. Moyens utilisés
Un tirage au sort par randomisation a été mis en place pour choisir les cabinets. Deux tableaux Excel ont été utilisés. Un contenant les cabinets avec ophtalmologiste et l’autre, les cabinets sans ophtalmologiste. Un numéro a ensuite été attribué pour chaque
cabinet.
Une formule a été utilisée pour attribuer un chiffre aléatoire entre 0 et 10 aux différents cabinets qui ont été ensuite classés par ordre croissant. Le tirage a été effectué par une tierce personne.
Les 10 premiers chiffres de la liste « cabinets avec ophtalmologiste » et les 5 premiers chiffres de la liste « cabinets sans ophtalmologiste » ont ainsi été sélectionnés.
Les 2 cabinets tests étaient les deux premiers de la liste avec ophtalmologiste. Nous avions donc fait le tirage en amont du calcul de la taille de l’effectif nécessaire. Si un cabinet ne pouvait être analysé son remplaçant serait désigné dans l’ordre du tirage au sort initial.
Le recueil de donnée s’est effectué par le thésard directement au cabinet de l’orthoptiste en utilisant les dossiers informatiques ou papiers et les ordonnances de bilan des
médecins prescripteurs.
La liste des patients vus dans la période de juillet à décembre 2013 a été déterminée, selon les cabinets, grâce aux ordonnances des médecins ou grâce aux plannings et/ou les livres de compte d’activité mis à disposition par les orthoptistes.
Les normes sociodémographiques et socio-‐professionnelles des orthoptistes sur la Gironde ont été obtenues auprès de la DREES (34) et aussi par l’analyse du listing des différentes orthoptistes de Gironde disponible sur le site ameli.fr (ameli direct). En recoupant les données des orthoptistes avec celles des ophtalmologistes sur le site ameli.fr nous avons pu identifier les cabinets avec et sans ophtalmologistes.
3. Paramètres étudiés
La grille de recueil sur tableur Excel est disponible en annexe 6. a) Le motif de bilan orthoptique
Il a fallu définir les différents motifs de bilan que l’orthoptiste est amené à gérer en consultation libérale. Ce listing a été élaboré avec l’aide de deux orthoptistes libéraux et soumis à l’avis d’une orthoptiste du CHU de Bordeaux.
Il a fallu définir des grands axes de consultation et il a été retenu plusieurs types de prescriptions en rapport avec :
-‐ Les déséquilibres binoculaires et hétérophories (DBH). -‐ Les amblyopies et strabismes de l’enfant
-‐ La basse-‐vision
-‐ Les troubles neuro-‐visuels (TNV): o Troubles de l’apprentissage
o et les autres troubles neuro-‐visuels -‐ Les troubles posturaux associés
-‐ Les diplopies avec suspicion de paralysies oculomotrices et strabismes de l’adulte d’apparition récente.
-‐ Les bilans pré et post opératoires -‐ Les bilans de la vision des couleurs
L’ensemble des bilans champs visuels n’a pas été recherché. Ceux venant de médecins généralistes ont été notés si rencontrés. Mais l’analyse des 2 cabinets pilotes a montré qu’il était impossible de comptabiliser la totalité de ces champs visuels car certains orthoptistes les effectuaient en tant que salarié et de plus, dans certains cabinets, il n’était pas possible d’accéder aux dossiers de l’ophtalmologiste dans lesquels les champs visuels étaient notés.
Les symptômes ayant motivé les consultations de DBH ont été recueillis sur les
ordonnances des médecins généralistes ou, à défaut, grâce au bilan initial sur le dossier de l’orthoptiste :
-‐ Céphalées
-‐ Instabilités et vertiges -‐ asthénie
-‐ troubles de la vision 3D -‐ malaise
-‐ difficulté d’accommodation -‐ troubles de la concentration
-‐ flou visuel et baisse d’acuité visuelle (BAV) -‐ fatigabilité visuelle/ difficulté fixation -‐ cervicalgie/torticolis
-‐ gêne à la lecture -‐ photophobie
-‐ gêne de la conduite automobile de nuit -‐ gêne avec le travail sur écran
-‐ gêne avec correction optique
-‐ symptômes locaux : clignement, frottement des yeux, picotements, brulures, douleur à l’œil, rougeur oculaire, larmoiement
-‐ sensation de loucher, diplopie.
Le but étant d’appréhender la démarche du médecin généraliste en consultation et voir quels symptômes le faisaient amener à suspecter un trouble de la vision binoculaire.
Dans les amblyopies et strabismes de l’enfant ont été détaillés les motifs exacts des demandes de bilan de la part de tous les médecins:
-‐ Devant la découverte de facteurs de risque d'amblyopie personnels ou familiaux -‐ Dans le cadre d’un suivi d’une amblyopie ou d’un strabisme connu.
-‐ Dans le cadre d’un dépistage systématique de l'amblyopie du nourrisson. -‐ Dans le cadre d’un dépistage systématique de l'amblyopie de l'enfant.
-‐ Devant une suspicion ou une découverte d’un strabisme ou d’une amblyopie par le médecin prescripteur du bilan.
b) Le médecin prescripteur
La spécialité du prescripteur était la donnée recherchée.
Le nom, le prénom, le lieu d’exercice et le numéro de téléphone des médecins généralistes ont été récupérés pour pouvoir lancer la deuxième phase de l’étude.
c) La présence d’un intervenant initiateur du projet de soin
Lorsqu’un bilan était prescrit par un médecin généraliste mais motivé directement par la demande d’une tierce personne, le type d’intervenant était noté.
d) Les données sociodémographiques et socio-‐professionnelles des orthoptistes
Ont été recherchés les données sociodémographiques des orthoptistes: -‐ L’âge
-‐ Le sexe
Puis les données socio-‐professionnelles :
-‐ Le type d’exercice en cabinet avec ophtalmologiste et sans ophtalmologiste. -‐ Le lieu d’exercice pour définir l’appartenance à une unité urbaine.
-‐ Les formations complémentaires effectuées par les orthoptistes ont aussi été notées.