Etude rétrospective en cabinet d’orthoptie 88

a) Choix  de  la  population  à  étudier    

-­‐ Le  choix  de  passer  par  les  orthoptistes  :    

Aucunes  données  n’étant  disponible  sur  les  prescriptions  des  médecins  généralistes  vers   les  orthoptistes,  nous  sommes  partis  de  l’hypothèse  que  la  prescription  du  médecin   généraliste  n’était  pas  fréquente.  

L’orientation  plus  classique  d’une  évaluation  des  pratiques  des  médecins  généralistes  en   passant  par  les  données  de  leurs  cabinets  médicaux  n’a  pas  été  retenue.  Le  manque  de   fiabilité  d’une  récupération  de  données  dans  les  dossiers  patients  des  médecins   généralistes  ne  nous  a  pas  incité  à  lancer  une  étude  rétrospective  de  ce  type.  

L’hypothèse  d’un  questionnaire  d’évaluation  de  pratique,  diffusé  par  courrier  ou  

électroniquement,  a  été  rapidement  mise  de  côté  car  cela  aurait  fait  appel  au  ressenti  du   médecin  ou  à  sa  mémoire  et  devant  le  faible  taux  de  participation  de  ce  type  d’enquête.     Un  focus  groupe  n’aurait  donné  qu’un  ressenti  de  cette  collaboration  sans  nous  donner   de  données  quantitatives  et  la  faible  proportion  de  médecin  prescripteur  imaginée   aurait  obligé  à  élargir  l’échantillon.  

Nous  voulions  obtenir  une  base  de  données  suffisamment  fiable  pour  permettre  une   analyse  quantitative  de  cette  collaboration  et  pour  servir  de  référence  pour  d’autres   analyses  futures  de  l’activité  des  orthoptistes  ou  de  leur  collaboration  avec  les  médecins   généralistes.  

Le  nombre  de  prescription  supposé  faible  de  la  part  des  médecins  généralistes  vers  les   orthoptistes  aurait  compliqué  la  mise  en  place  d’une  étude  prospective.  Elle  ne  nous   aurait  pas  permis  facilement  d’avoir  des  données  exploitables  sur  des  motifs  faiblement   retrouvés,  notamment  sur  l’amblyopie.  

Les  résultats  de  l’étude  ont  montré  cette  faiblesse  de  prescription  avec  51,34%  de   médecins  se  déclarant  prescripteur  dans  les  6  derniers  mois  et  avec  une  moyenne  de   prescription  de  2,02  par  médecin  et  63,5%  des  médecins  prescripteurs  qui  n’ont   prescrit  qu’un  bilan  dans  l’étude.    

Nous  avons  ainsi  décidé  d’exploiter  les  données  des  fichiers  des  cabinets  d’orthoptie  car   les  orthoptistes  libéraux  doivent,  légalement,  garder  toutes  les  ordonnances  des  

différents  médecins  prescripteurs.  De  plus  leur  suivi  de  rééducation  les  oblige  à  tenir  un   dossier  complet  et  potentiellement  plus  exploitable.  Cela  nous  a  donné  accès  à  des   sources  d’informations  fiables  et  quantifiables.  

Même  si  l’effectif  de  médecin  généraliste  ainsi  réuni,  à  partir  d’un  tirage  au  sort  avec   randomisation  de  différents  cabinets  d’orthoptie,  ne  permet  pas,  malheureusement,   d’être  représentatif  de  la  population  globale  des  médecins  généralistes  de  Gironde  mais   d’être  représentatif  des  médecins  généralistes  prescripteurs  vers  les  orthoptistes.    

Nous  pouvions  alors  analyser  les  différences  possibles  entre  ces  médecins  généralistes   prescripteurs  et  la  population  des  médecins  généralistes  de  Gironde.  

Pour  obtenir  un  reflet  concret  de  la  proportion  des  prescriptions  vers  l’orthoptiste   l’étude  a  été  complétée  par  cette  unique  question  électronique.  Comme  nous  n’avions   pas  choisi  de  généraliser  tout  le  questionnaire  par  envoi  électronique  devant  le  faible   taux  de  réponse,  nous  l’avons  limité  à  une  seule  question  pour  optimiser  la  participation   des  médecins  généralistes.    

Malgré  ces  précautions  le  taux  de  participation  a  été  de  13,96%  à  cette  question   électronique,  ce  qui  nous  conforte  dans  notre  choix  méthodologique  de  contact  direct   avec  le  médecin  généraliste.  Avec  le  recul  la  question  posée  aurait  été  probablement   plus  juste  de  cette  manière  :  «  Vous  souvenez-­‐vous  avoir  prescrit  un  bilan  orthoptique   dans  les  6  derniers  mois  ?  »  

-­‐ Le  choix  de  raccourcir  la  période  analysée  dans  les  cabinets  d’orthoptie  à  6  mois  :    

Initialement  nous  avions  évoqué  un  recueil  de  donnée  sur  12  mois.  

Nous  étions  partis  sur  une  hypothèse  préalable  plutôt  basse  de  prescription  de  la  part   des  médecins  généralistes.  L’analyse  des  deux  cabinets  pilotes  nous  avait  déjà  rassurée   sur  la  quantité  de  bilan  retrouvé  et  finalement  après  5  cabinets  effectués,  la  moyenne  

d’acte  attendue  était  largement  dépassée.  Nous  avons  donc  décidé  de  nous  restreindre  à   6  mois  d’activité.  

b) Choix  du  type  d’étude      

Pourquoi  une  étude  rétrospective  ?    

L’hypothèse  de  départ  d’un  faible  taux  de  prescription  de  la  part  du  médecin  généraliste   ne  nous  permettait  pas  d’imaginer  une  étude  prospective  en  cabinet  d’orthoptie  ou   auprès  des  médecins  généralistes,  sauf  sur  une  durée  très  importante  et/ou  un  effectif   important  de  médecins  généralistes.  Nous  avons  donc  choisi  une  étude  rétrospective.    

Le  risque  lié  au  recueil  de  données  rétrospectives  a  été  limité  par  le  choix  de  passer  par   les  orthoptistes.  La  bonne  tenue  globale  de  leurs  dossiers,  la  présence  de  compte  rendu   envoyés  aux  médecins  prescripteurs  et  leur  obligation  légale  de  garder  les  ordonnances   des  médecins  prescripteurs  nous  a  permis  d’obtenir  des  données  fiables  et  de  pouvoir   récupérer  les  noms  des  médecins  généralistes  prescripteurs  pour  lancer  la  deuxième   phase  de  l’étude.    

Dans  quelques  dossiers,  il  a  été  nécessaire  de  demander  des  précisions  à  l’orthoptiste   lui-­‐même.  Ce  genre  de  configuration  peut  être  source  de  biais  de  recueil  mais  son  impact   a  été  très  limité  car  cette  situation  a  rarement  été  retrouvée.  

Les  informations  n’ont  été  obtenues  que  par  le  thésard  lui-­‐même  ce  qui  a  diminué  les   risques  de  disparité  d’interprétation  dans  le  recueil  de  données.  

c) Choix  des  motifs    

Les  ordonnances  des  médecins  généralistes  analysées  au  cabinet  étaient  en  majorité   sans  motif  inscrit.  C’est  le  dossier  patient  de  l’orthoptiste  et  notamment  l’anamnèse  et   les  symptômes  fonctionnels  souvent  bien  détaillés  qui  a  permis  de  dégager  les  motifs  de   chaque  bilan.    

Cette  démarche  de  recueil,  par  manque  de  données  sur  l’ordonnance  du  médecin,  se   base  donc  sur  la  consultation  de  l’orthoptiste  et  ne  peut  qu’extrapoler  le  motif  de   consultation  du  médecin  généraliste.  

-­‐ Il  a  donc  été  choisi  de  définir  pour  chaque  motif  un  cadre  global  dans  lequel  la   consultation  serait  intégrée.  On  a  dû  faire  certains  choix  :  

o Déséquilibre  binoculaire/  hétérophorie  (DBH):    

Il  a  été  choisi  de  regrouper  les  déséquilibres  binoculaires  et  les  hétérophories  car,  du   point  de  vue  du  médecin  généraliste,  il  lui  est  difficile  de  différencier  les  deux.  La   symptomatologie  et  la  prise  en  charge  sont  très  proches  entre  ces  deux  entités.  

L’insuffisance  de  convergence,  qui  est  une  dénomination  plus  connue,  est  une  entité  qui   appartient  aux  déséquilibres  binoculaires.    

Il  a  été  choisi  de  noter  les  symptômes  fonctionnels  décrits  sur  l’ordonnance  du  médecin   généraliste  ou,  à  défaut,  ceux  décrits  par  le  patient  lors  du  bilan  initial  de  l’orthoptiste.   L’hypothèse  étant  que  les  symptômes  décrits  par  le  patient  chez  l’orthoptiste  ne  

différaient  pas  de  ceux  qu’il  a  pu  décrire  chez  le  médecin  généraliste  et  qui  ont  motivé  la   demande  de  bilan.  

o Les  troubles  posturaux  associés    

Cette  orientation  de  l’orthoptie  vers  les  troubles  de  la  posture,  même  si  elle  manque  de   preuve  scientifique,  devait  être  prise  en  compte.  Au  contact  des  orthoptistes,  la  

posturologie  semblait  prendre  une  place  grandissante  dans  leur  activité.  Il  fallait  donc  la   quantifier.  La  frontière  est  parfois  difficile  entre  un  déséquilibre  

binoculaire/hétérophorie  (DBH)  et  un  trouble  postural  associé  à  un  DBH  notamment   lorsqu’il  existe  des  cervicalgies  associées.  Dans  la  littérature  détaillant  les  symptômes   des  DBH,  les  cervicalgies  sont  inclues.  Elles  ont  donc  été  considérées  comme  

appartenant  à  un  bilan  postural  lorsqu’elles  étaient  isolées,  sans  signes  visuels  associés.      

o Les  troubles  neuro-­‐visuels    

Ils  peuvent  prendre  des  formes  diverses  (cf  chapitre  II)  mais  le  fait  est  que  le  recueil  de   donnée  n’a  récupéré  que  des  bilans  en  lien  avec  des  troubles  de  l’apprentissage  pour  les   médecins  généralistes.  

o Pour  le  motif  amblyopie/strabisme  :    

Les  motifs  amblyopie  et  strabisme  ont  été  fusionnés  car  ils  peuvent  souvent  se  retrouver   sur  un  même  patient.  Il  n’est  pas  rare  de  rencontrer  des  amblyopies  mixtes,  strabiques   et  fonctionnelles  (cf  chapitre  II).  

On  a  trouvait  intéressant,  par  contre,  de  distinguer  certains  motifs  de  départ  dans  cette   catégorie,  pour  comprendre  la  motivation  du  médecin  prescripteur  et  ses  habitudes.   Notamment  en  matière  de  prise  en  compte  des  facteurs  de  risque  d’amblyopie  et   d’emploi  de  l’orthoptiste  pour  des  dépistages  visuels  systématiques  chez  des  enfants   sans  signes  d’appel.  

Le  but  était  de  nous  permettre  de  comparer  les  habitudes  des  médecins  généralistes  et   des  pédiatres  dans  ce  domaine.  

o Les  diplopies  chez  l’adulte  et  les  strabismes  récents  de  l’adulte    

Cette  catégorie  permettait  notamment  de  distinguer  les  bilans  diplopies  avec  suspicion   de  paralysie  oculomotrice  (POM)  par  rapport  aux  sensations  de  «  diplopies  »  

rencontrées  lors  de  simples  déséquilibres  binoculaires  et  hétérophories  (DBH).     Les  strabismes  d’apparition  à  l’âge  adulte  ont  été  intégrés  dans  cette  catégorie  car  ils   sont  parfois  liés  à  une  POM.  De  plus  on  voulait  les  différencier  des  strabismes  de  l’enfant   pour  ne  pas  qu’ils  interfèrent  sur  l’analyse  du  motif  amblyopie/strabisme.  

o Les  champs  visuels    

Ils  n’ont  pas  été  pris  en  compte  devant  l’impossibilité  d’avoir  un  recueil  complet  de  cette   activité  dans  de  nombreux  cabinets.  Soit  parce  qu’ils  dépendaient  de  l’activité  salariée   de  certains  orthoptistes  de  l’étude  ou  parce  que  l’accès  aux  dossiers  de  l’ophtalmologiste   incluant  les  champs  visuels  était  impossible.    

Les  champs  visuels  ont  quand  même  été  comptabilisés  quand  ils  venaient  d’un  médecin   généraliste  avec  une  ordonnance  pour  l’orthoptiste  à  titre  indicatif  mais  n’ont  pas  été   inclus  dans  les  calculs  de  proportion  des  motifs  car  ils  auraient  faussé  les  résultats.     Au  final  cette  prescription  est  plutôt  marginale  avec  seulement  4  prescriptions  venant   d’un  médecin  généraliste.                  

d) Les  autres  paramètres  étudiés    

Dès  le  départ  du  projet  la  notion  d’intervenant  extérieur  dans  l’origine  de  la  demande  du   bilan  paraissait  indispensable  pour  juger  la  motivation  réelle  du  médecin  prescripteur.   Effectuer  un  bilan  à  la  demande  d’un  paramédical  ne  veut  pas  dire  systématiquement   que  le  médecin  ne  s’intéresse  pas  à  l’orthoptie  mais  au  contact  des  orthoptistes  avant  le   projet  puis  lors  de  l’analyse  des  données  en  cabinet  et  lors  des  entretiens  téléphoniques   il  a  semblé  se  confirmer  la  présence  de  médecins  prescripteurs  moins  investis  dans  la   décision  de  la  prescription  de  bilan  orthoptique.  Certains  rares  médecins  n’étant  même   pas  au  courant  au  téléphone  qu’ils  avaient  déjà  prescrit  vers  un  orthoptiste  ou  qu’ils   avaient  le  droit  de  le  faire.  

La  recherche  d’un  intervenant  extérieur  dans  les  dossiers  des  orthoptistes  n’a  pas  pu   être  concluante  car  cette  information  n’était  que  rarement  notée.  Ce  paramètre  n’a  donc   pas  été  intégré  dans  les  résultats.  

Cette  notion  a  été  recherchée  lors  de  l’entretien  avec  les  médecins  généralistes   prescripteurs.