Lésions

a. Lors d’infestation par les douves hépatiques

Il faut environ 7 à 15 ans après infection par O. viverrini pour observer des changements macroscopiques et histologiques (Sithithaworn et al. 2015).

Le foie peut doubler voire tripler sa largeur lors d’infestation massive. La surface du foie peut présenter des trajets blanchâtres suite à la dilatation des canaux biliaires sous-capsulaires. A la coupe, le parenchyme est normal mais la paroi des canaux biliaires est 2 à 3 fois épaissie par rapport à la normale. Les canaux biliaires sont élargis et hypertrophiés (Hung et al. 2013b). La vésicule biliaire est également épaissie (Sripa et al. 2010). Macroscopiquement, en stade avancée, la tumeur est le plus souvent ferme, large, unique et blanche (Sithithaworn et al. 2007). Les canaux biliaires intrahépatiques et extra-hépatiques subissent de profonds changements : une desquamation épithéliale, une hyperplasie adénomateuse de l’épithélium (prolifération glandulaire et métaplasie des cellules squameuses), une métaplasie des cellules caliciformes avec une production excessive et persistante en mucine, une inflammation autour des canaux et une fibrose, une dysplasie ou néoplasie des cellules biliaires, une inflammation granulomateuse autour des œufs avec calcification possible. Précocement, autour des espaces portes adjacents, le tissu inflammatoire est majoritairement composé d’éosinophiles (Sripa et al. 2010, 2011 ; Hong et Fang 2012 ; Lvova et al. 2012 ; Hung et al. 2013b).

Il a été aussi rapporté, lors d’infection par C. sinensis, des foyers focaux hémorragiques, de dégénérescence et de nécrose par coagulation dans les lobules hépatiques (Sithithaworn et al. 2007, Hong et Fang 2012).

Lors d’infection chronique ou sévère, une infiltration cellulaire avec des lymphocytes, monocytes, macrophages et cellules plasmatiques est fréquemment observée ainsi qu’un élargissement des canaux biliaires, une fibrose du canal biliaire et autour de celui-ci et la métaplasie des cellules caliciformes. L’hyperplasie adénomateuse est remplacée par de la fibrose avec le temps. Lors de cholangiocarcinome, il y a en plus une inflammation autour des canaux biliaires avec éosinophiles et cellules mononucléées et une fibrose des espaces portes (peu fréquente). La structure du cancer est de type papillaire ou glandulaire avec un stroma fibreux.

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L’hyperplasie adénomateuse, la métaplasie squameuse importante et la fibrose peuvent être aussi observées dans le canal pancréatique lorsque des adultes de C. sinensis s’y trouvent (World Health Organization 1995, Chai et al. 2005, Ko 2006, Hung et al. 2013b). Les lésions peuvent s’étendre à tous les canaux biliaires et à la vésicule biliaire (Hung et al. 2013b). Une inflammation sclérotique des papilles duodénales au niveau de la paroi de l’ampoule de Vater est parfois observée (Sripa et al. 2010).

L’infection par O. felineus est associée à une hyperplasie des canaux biliaires, une cirrhose pancréatique et un cancer hépatique chez les chats et chiens (Pozio et al. 2013). Expérimentalement, chez des hamsters dorés contaminés par O. felineus, les lésions inflammatoires sont plus sévères par rapport à celles engendrées par O. viverrini. Les changements histologiques du tissu biliaire sont déjà présents dès la première semaine d’infection. Douze semaines après infection, l’infiltration par les cellules mononuclées restent importante mais 24 semaines après, l’inflammation régresse comme pour O. viverrini. Une cholangiofibrose est visible à 24 semaines (Lvova et al. 2012).

M. conjunctus induit des lésions similaires de l’épithélium biliaire avec prolifération, congestion et cirrhose (Hung et al. 2013b).

b. Lors d’infestation par les douves intestinales

Les parasites de la famille Heterophyidae se localisent à la muqueuse intestinale et aux cryptes de Lieberkühn. Ils provoquent une nécrose superficielle de la muqueuse intestinale, une atrophie des villosités intestinales et une hyperplasie des cryptes, plus ou moins accompagnées d’une réaction inflammatoire (Fried et al. 2004, Chai et al. 2005). Les infections par H. taichui ont montré une ulcération de la muqueuse, des hémorragies de la muqueuse et de la sous- muqueuse, une fusion et un raccourcissement des villosités et une fibrose de la sous-muqueuse (Sripa et al. 2010). M. yokogawai envahit les cryptes de Lieberkühn précocement après infection (2-3 jours) puis se situe entre les villosités. Les lésions retrouvées sont une infiltration éosinophilique et lymphocytique, une érosion des entérocytes là où les vers étaient attachés, une disparition des cellules caliciformes. Les lésions de la muqueuse se résolvent 3 à 4 semaines après l’infection (Toledo et al. 2006, Chai et al. 2009).

L’atteinte de la muqueuse est plus marquée lors d’infestation par les membres de la famille Echinostomatidae : une inflammation du stroma, une augmentation du nombre de cellules caliciformes (non systématique) et une diminution du rapport villosité/crypte en plus des lésions énoncées précédemment pour les Heterophyidae sont trouvées (Chai et al. 2005, Toledo et al. 2006). C’est à l’endroit où les parasites s’attachent que les changements histologiques de l’intestin grêle sont observés. La muqueuse peut être détruite massivement avec détachement des villosités, conduisant à une perte de l’intégrité de la muqueuse à certains endroits et aux ulcérations (Chai 2007, Chai et al. 2009).

Lors d’infection expérimentale par E. hortense, il y a érosion et inflammation catarrhale, une congestion des capillaires, une dilatation des vaisseaux lymphatiques et une augmentation de la quantité en fibroblastes. La destruction des villosités commence 1 jour après l’infection (Lee et Hong 2002). L’infiltration cellulaire dans la lamina propria et la sous-muqueuse est composée de lymphocytes, d’éosinophiles et de cellules plasmatiques (Toledo et al. 2006).

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F. Diagnostic

Le diagnostic correct des distomatoses est influencé par la relation hôte-parasite, la réceptivité de l’hôte, le niveau d’infection, l’âge de l’hôte, les co-infections (Johansen et al. 2010).

1. Diagnostic clinique

L’anamnèse relatant la consommation de poisson cru en zone endémique permet d’orienter le diagnostic. Les symptômes évoqués précédemment sont peu pathognomoniques, ce qui rend le diagnostic clinique complexe (surtout en zone non endémique) et augmente le risque d’infection chronique et le risque de développer des lésions précancéreuses (Armignacco et al. 2013, Pozio et al. 2013).

La période prépatente peut aider à distinguer entre une infection par les douves hépatiques et les douves intestinales (MacLean et al. 2006).

En cas d’infection légère, la clinique est asymptomatique et les taux d’éosinophiles et d’enzymes hépatiques retournent à leur concentration de base même si les douves sont toujours vivantes dans les canaux biliaires et pondent des œufs (Armignacco et al. 2013).

2. Mise en évidence des douves

a. Chez l’homme

La méthode usuelle et de référence est la coproscopie avec observation des œufs au microscope optique. Les œufs sont aussi présents dans la bile et le fluide duodénal.

Les techniques de Kato-Katz et de concentration à l’acétate d’éthyl et à la formaline ont une sensibilité similaire même si la deuxième est plus sensible lors de faible infestation (utilisation de 1 à 2 g de fèces). Il faut donc utiliser cette dernière préférentiellement lors de suivi coproscopique après traitement et l’étalement de Kato-Katz plutôt lors de diagnostic de masse (Hong et Fang 2012). La concentration à l’acétate d’éthyl et à la formaline permet en plus de conserver plus longtemps les échantillons fécaux (Sithithaworn et al. 2006).

Il y a également l’étalement sur lame sous cellophane et la sédimentation de Stoll (hydroxyde de sodium) mais cette dernière est moins sensible que Kato-Katz (Chai et al. 2005, Sithithaworn et al. 2007).

Kato-Katz, la concentration à l’acétate d’éthyl et à la formaline modifiée et la sédimentation de Stoll permettent d’estimer l’intensité de l’infection (Kaewkes 2003).

Pour M. conjunctus, la sédimentation à l’acide citrique ou au Tween 80® est utilisée ainsi que la flottation au sulfate de zinc avec coloration à l’iode des œufs (Behr et al. 1998).

Le problème majeur résulte de la taille et de la forme similaire des œufs des différentes espèces de douves hépatiques ou de douves intestinales (Heterophyidae, Lecithodendriidae). De plus, plusieurs espèces peuvent co-infecter l’homme dans une même zone géographique (Petney et al. 2013).

Une solution iodée à 0,2% permet de différencier les œufs des Lecithodendriidae (Phaneropsolus bonnei, Prosthodendrium molenkampi) et ceux d’O. viverrini au microscope optique. Les œufs des Lecithodendriidae possèdent une large masse brunâtre à l’extrémité postérieure du miracidium alors que cette masse est plus petite et rare pour les œufs d’O. viverrini (Kaewkes et al. 1991, Chai et al. 2013b). Le permanganate de potassium à 1% pendant 1 minute est aussi utilisé afin de discriminer les œufs d’O. viverrini, H. taichui et P. bonnei (Chai et al. 2013b). Éventuellement, la microscopie électronique à balayage permet

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également d’observer des caractéristiques de la coque des œufs comme l’aspect peau de melon (Stensvold et al. 2006).

L’autre limite importante de la coproscopie est sa faible sensibilité en cas d’infection de faible intensité (peu d’œufs dans les fèces). C’est notamment le cas lors de traitement antérieur ou lors d’inflammation chronique des canaux biliaires (car une fibrose s’est développée ou les adultes sont tués par la cholangite ascendante pyogène) ou parce que les douves sont encore immatures (MacLean et al. 2006, Sawangsoda et al. 2012). Dans ce cas, des coproscopies répétées peuvent remédier à ce problème mais le risque de faux négatifs reste grand (Sripa et al. 2011). Les infestations légères peuvent facilement être manquées. Les adultes de la famille des Heterophyidae ou E. japonicus pondent peu d’œufs par jour (30 à 45) en comparaison avec les douves hépatiques et les échinostomes E. hortense et E. cinetorchis (Chai et al. 2009, Sripa et al. 2010).

Les outils de biologie moléculaire ont été développés afin d’établir un diagnostic plus précis. Ils nécessitent des marqueurs moléculaires spécifiques (Petney et al. 2013).

La détection des œufs dans les fèces utilise la PCR, la PCR en temps réel, la PCR-RFLP, la PCR multiplex, la MLPA, la HAT-RAPD et la LAMP. Ces techniques peuvent être appliquées sur d’autres échantillons : calculs biliaires, biopsie ou exérèse hépatique (Petney et al. 2013). Les techniques de biologie moléculaire doivent être améliorées pour le diagnostic des douves intestinales même si la PCR-RFLP et la SSR-PCR sont déjà utilisées (Chai et al. 2005). La PCR amplifie l’ITS1 et ITS2 de l’ADN ribosomal des Opisthorchiidae et Heterophyidae avec une sensibilité et spécificité moyennes pour l’utilisation de l’ITS1. Avec l’ITS2, la sensibilité est meilleure mais diminue lors de faible infestation et la spécificité est moyenne (Hong et Fang 2012).

Une PCR visant le gène cox1 permet de distinguer avec une forte sensibilité et spécificité O. felineus de M. bilis (sensibilité de 10 pg et 100 fg respectivement, spécificité de 100% mais pas de test avec les autres douves sauf P. truncatum) (Pauly et al.2003). Une PCR en temps réel ou quantitative (PCRq) amplifiant l’ITS2 est suffisamment sensible et spécifique pour détecter ces deux espèces (Mordvinov et al. 2012). Cette PCRq permet de quantifier l’intensité de l’infection (Fürst et al. 2012). La sensibilité et la spécificité sont bonnes (proches de 100%) en cas de charge parasitaire en C. sinensis modérée à sévère mais la sensibilité chute à 68% lorsque la charge devient faible (Johansen et al. 2010). Les problèmes de performances sur fèces viennent de la présence d’inhibiteurs de PCR. La sensibilité peut être augmentée avec l’utilisation de bromure de cétyltriméthylammonium CTAB (Stensvold et al. 2006, Sripa et al. 2011). Les fèces peuvent éventuellement être congelées à -20°C juste après le prélèvement afin de limiter le développement et l’impact des substances inhibitrices présentes (Stensvold et al. 2006).

Une PCR quantitative ayant pour cible le gène cox1 de C. sinensis est capable de détecter 0,1 pg d’ADN et un seul œuf chez des rats. L’ADN peut être détecté dès deux semaines après infection des rats par au moins cinq métacercaires alors qu’aucun œuf n’est visible avec les techniques Kato-Katz et de concentration à l’acétate d’éthyl et à la formaline. Plus l’infection dure et plus la charge parasitaire est importante, plus la valeur du Ct diminue. Cette PCRq pourrait donc être utilisée chez l’homme afin de connaitre le niveau d’infestation (Rahman et al. 2011).

La technique LAMP est sensible, spécifique et rapide (40 min) et permet la détection visuelle de l’amplification d’ADN (culots macroscopiques, SYBR green I ou hydroxy naphtol blue HNB). Elle a été utilisée pour la détection d’O. viverrini par l’intermédiaire de l’ITS1. La limite de détection est de 1 pg/µL et la différenciation avec d’autres douves est possible (C. sinensis, H. taichui et C. caninus). La sensibilité est supérieure à celle de la PCR conventionnelle utilisant l’ITS2 (Arimatsu et al. 2012, Ogorodova et al. 2015).

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Les méthodes de diagnostic immunologique sont utilisées en complément des autres et permettent de détecter plus précocement une infection par rapport à la coproscopie. Le temps entre l’infection et la détection des IgG dirigées contre O. felineus peut varier entre trois à huit semaines selon le nombre de parasites (World Health Organization 1995, Pozio et al. 2013). Le problème majeur des sérodiagnostics est la longue persistance des anticorps après traitement (mois à années) donc le risque de faux positifs est accru (Sripa et al. 2010, 2011).

L’ELISA antigène est de plus en plus utilisé. Ce sont les antigènes d’extrait entier ou des produits d’excrétion-sécrétion des vers adultes. Les premiers sont utilisés en routine même si l’ELISA est moins sensible et manque de spécificité (Hong et Fang 2012). Une étude a testé un ELISA avec comme antigène la cathepsine B de C. sinensis, la sensibilité et la spécificité obtenues étaient de 79% et 81% respectivement, montrant des problèmes de réactions croisées avec d’autres helminthes (Chen et al. 2011).

Un test ELISA utilisant les coproantigènes a été développé, la sensibilité était de 69% et la spécificité de 39% (Sripa et al. 2011).

Le développement d’un ELISA capture de coproantigènes permet de diagnostiquer les infections par les Echinostomatidae avec une bonne sensibilité. Les coproantigènes disparaissent avec l’expulsion des parasites, ce qui permet de différencier une infection active d’une infection ancienne (Toledo et al. 2006).

Une étude a testé l’efficacité diagnostique d’un ELISA anticorps dirigé contre O. viverrini dans l’urine et la salive. Une bonne alternative serait la détection des IgG et IgA salivaires mais nécessite des recherches supplémentaires (sensibilité de 65,4%-61,5%, spécificité de 41,5%- 39% avec réactions croisées avec les ankylostomes, les douves intestinales, Taenia spp, Strongyloides stercoralis). La quantité d’antigènes parasitaires dépend de la charge en parasite, de la durée et l’intensité de la fibrose des canaux biliaires et de la quantité de complexes immuns circulants (Worasith et al. 2015).

L’utilisation d’antigènes recombinants spécifiques (comme une protéine de la paroi de l’œuf) améliorerait la spécificité sur une matrice sanguine ou salivaire (Johansen et al. 2010, Pinlaor et al. 2012, Sawangsoda et al. 2012).

Un autre ELISA anticorps a été développé pour détecter les produits d’excrétion-sécrétion d’O. viverrini dans l’urine traitée avec de l’acide trichloroacétique et présentait une sensibilité de 81% et une spécificité de 70% (Worasith et al. 2015).

Un ELISA anticorps a été conçu et utilise les anticorps sériques IgG dirigés contre les antigènes d’O. viverrini. Il pourrait permettre d’identifier les individus infectés à risque de cholangiocarcinome. En effet, le taux en IgG est plus important chez ces individus par rapport à des individus sains (Pinlaor et al. 2012).

Les ELISA antigène ou anticorps pour détecter une infection par les Heterophyidae ont des problèmes de sensibilité et de réactions croisées avec d’autres trématodes (Toledo et al. 2006). Les kits sérologiques et les antigènes produits d’excrétion-sécrétion ne sont pas disponibles sur le marché (Pozio et al. 2013).

D’autres méthodes de diagnostic sérologique existent : l’intradermo-réaction, l’immunoélectrophorèse, l’hémagglutination indirecte, l’immunofluorescence indirecte (Sripa et al. 2011). Dans le cas de l’intradermo-réaction, le test peut rester positif plusieurs années après l’élimination des parasites. De plus, c’est peu spécifique, le test n’est donc plus utilisé pour le diagnostic d’infestation par C. sinensis (Keiser et Utzinger 2009).

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Les examens complémentaires peuvent orienter le diagnostic comme la radiographie (cholécystocholangiographie), l’échographie, le scanner, l’IRM.

L’échographie met en évidence la dilatation et l’épaississement des canaux biliaires intra- hépatiques. Une échogénicité augmentée du parenchyme hépatique, notamment autour des canaux biliaires et des matériaux flottant dans la vésicule biliaire sont caractéristiques. Les calculs biliaires, la boue biliaire sont visibles également ainsi que l’élargissement de la vésicule biliaire et du lobe hépatique gauche. En phase chronique, la fibrose autour des canaux biliaires se traduit par une hyperéchogénicité péri-portale le long du tractus intrahépatique. Une moindre contraction de la vésicule est aussi visible (Crotti et al. 2007 ; Sripa et al. 2010, 2011 ; Hong et Fang 2012). La dilatation cystique ou en forme de mûre des canaux biliaires intrahépatiques est caractéristique d’une infestation par des Opisthorchis (MacLean et al. 2006). Il y a une relation entre l’intensité de l’infection et la dilatation de la vésicule biliaire, l’irrégularité de la paroi et l’échogénicité de la veine porte (Sithithaworn et Haswell-Elkins 2003). L’échographie est moins sensible et spécifique et cela ne permet pas de distinguer une infection active d’une infection passée. Cette différence pourrait être faite avec le scanner (Hong et Fang 2012). Le scanner et l’IRM permettent d’évaluer plus précisément le diamètre de la lumière des canaux biliaires, la fibrose, la calcification et l’hyperplasie épithéliale (Keiser et Utzinger 2009). Au scanner, lors d’infestation par O. felineus, de multiples nodules de faible densité et d’un diamètre de 2,5 à 5 cm sont observés dans le foie, avec accentuation des tissus artériels (Traverso et al. 2012). Le même pattern a été rapporté lors d’un cas d’infection par C. sinensis et les nodules étaient hypoéchogènes à l’échographie. Ces nodules disparaissent après traitement (Liao et al. 2006).

Ces différentes techniques permettent de suivre également l’évolution des images et d’établir un pronostic après traitement (Fürst et al. 2012). Les anomalies sont réversibles 11 mois après traitement antiparasitaire (Sithithaworn et al. 2007).

La cholangiographie par endoscopie rétrograde permet également d’orienter le diagnostic puisque l’on observe une dilatation et des irrégularités de la paroi des canaux biliaires intrahépatiques lors de cholangite chronique. De plus, cela permet d’aspirer la bile et de réaliser un lavage afin de rechercher la présence d’œufs (Liao et al. 2006).

Le diagnostic d’espèce peut être réalisé après un traitement anthelminthique et purgatif par examen morphologique des adultes. Les adultes sont plus facilement reconnaissables sur la base de leur morphologie. Les Heterophyidae peuvent également être découverts fortuitement lors d’une chirurgie, d’une endoscopie ou d’autopsie lors de localisation extra-intestinale (Ryang et al. 1999, Sripa et al. 2010).

La spectrométrie de masse associée à la chromatographie liquide et la spectroscopie par résonnance magnétique nucléaire sont de nouvelles techniques développées récemment qui pourraient permettre une détection précoce et une compréhension des mécanismes cancéreux en analysant les profils métaboliques (oxystérols par exemple). Cela permettrait d’identifier des potentiels biomarqueurs d’infection (Keiser et Utzinger 2009, Vale et al. 2013, Ogorodova et al. 2015).

b. Chez les poissons

Les muscles peuvent être examinés pour rechercher les parasites en les écrasant entre lame et lamelle (méthode de compression) ou en les soumettant à une digestion pepsique (pepsine et acide chlorhydrique pendant 1 à 3 heures à 37°C) (Vo et al. 2008). Pour la méthode de compression, le poisson est disséqué en quatre parties : nageoires, écailles, tissu sous-cutané et

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chair. Pour la digestion pepsique, le poisson est divisé en cinq parties et chacune est digérée séparément : tête, tronc antérieur, tronc postérieur, queue et tissu sous-cutané (World Health Organization 1995). Il y a ensuite identification morphologique, ce qui mène à beaucoup plus d’erreurs d’identification d’espèces par rapport à l’analyse morphologique des vers adultes (Worasith et al. 2015).

Les métacercaires de C. lingua sont visibles macroscopiquement car apparaissant sous forme de points noirs à la surface de la peau et du muscle du poisson. Elles peuvent également se localiser dans les yeux en cas de fortes infestations. Les métacercaires de Haplorchis peuvent également former des points noirs en surface (Paperna et Dzikowski 2006, Borges et al. 2015). Certaines études identifient les espèces trouvées chez les poissons en infectant des animaux expérimentalement avec les métacercaires puis en recueillant les adultes après sacrifice (Khalil et al. 2014).

La PCR conventionnelle (O. viverrini et C. sinensis), la PCRq (O. viverrini) et la LAMP (O. viverrini et C. sinensis) sont utilisées pour détecter les métacercaires chez le poisson en complément de l’analyse morphologique (Petney et al. 2013). Le gène cox1 est séquencé (Touch et al. 2009).

Une étude a utilisé la PCR-RFLP pour isoler spécifiquement H. taichui, H. pumilio, H. yokogawai, P. varium, S. falcatus et C. formosanus. Cette méthode est simple, rapide et peu coûteuse et utilise l’ARN ribosomal 28S. Les caractéristiques morphologiques des métacercaires de ces six espèces sont présentées dans le tableau 7. Cela rend compte de la subjectivité de l’observation (Thaenkham et al. 2011).

Tableau 7 : Caractéristiques morphologiques des métacercaires de six espèces de douves intestinales observées au microscope (grossissement x 60) (Thaenkham et al. 2011)

H. taichui H. pumilio H. yokogawai P. varium S. falcatus C. formosanus

Forme générale

Ovoïde Ronde Ovoïde Ovoïde Ovoïde Ovoïde

Couleur du parenchyme

Brunâtre Jaune avec pigmentation

Jaunâtre Jaunâtre Jaunâtre Jaunâtre

Rapport larve/kyste

≈1 ≈1 ≈1 ≈1 <1 <1

Ventouse orale

Grande Grande Petite Petite Petite Avec une couronne d’épines Forme de la vésicule excrétrice O ou V O O ou V O O X

G. Traitement et prophylaxie médicale

Le praziquantel est majoritairement utilisé à la dose de 25 mg/kg 3 fois par jour pendant 2 à 3 jours ou 40 mg/kg en une seule dose. Il est associé ou non à un purgatif (sulfate de magnésium) pour le traitement des douves hépatiques. Pour les douves intestinales, une dose unique de 10 à 25 mg/kg est efficace. Cette molécule est efficace marquée par une chute importante du nombre d’œufs émis. Cependant, d’autres molécules thérapeutiques sont étudiées comme la tribendimidine qui semble efficace. En effet, le praziquantel peut provoquer chez certaines personnes de la somnolence, des maux de tête, une douleur abdominale, de la nausée, de la diarrhée et très rarement un choc anaphylactique (Mordvinov et Furman 2010, Sripa et al. 2010, Hong et Fang 2012).

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Parfois, la dose est augmenté à 75 mg/kg afin d’avoir une pleine efficacité mais cela augmente