IV – 5.1 Décision de traitement
45,5% des patients (n=40) sont sortis de l’hôpital de jour avec un traitement antiépileptique ; 14 d’entre eux l’avaient déjà avant l’HDJ, les prescriptions ayant été principalement réalisées lors du passage au SAU. Dans un cas seulement, le traitement n’a été introduit qu’après un second passage aux urgences pour récidive de crise épileptique durant l’attente de la date de l’HDJ.
Parmi les patients traités, on retrouve :
• 34 des patients ayant reçu un diagnostic d’épilepsie sur 35, un patient ayant refusé l’instauration du traitement malgré l’indication théorique (première crise généralisée à haut risque de récidive du fait d’un début partiel)
• Deux des 12 patients ayant fait une première crise avec faible risque de récidive, pour les raisons suivantes :
o Doute sur le caractère épileptogène d’une lésion post-centrale droite o Récidive non acceptable
• Quatre des huit patients ayant un diagnostic resté incertain à l’issue de l’HDJ, la décision de poursuivre ou introduire un traitement étant pour ceux-ci issue d’une réflexion prenant en compte à la fois l’avis du patient et sa tolérance au risque de récidive, la suspicion clinique de crise plus ou moins forte pour le clinicien, et la présence d’anomalies de signification indéterminée au bilan complémentaire.
Concernant le type d’antiépileptique prescrit, il s’agissait dans plus de la moitié des cas de la Lamotrigine, suivie par le Levetiracetam (dans un quart des cas), comme exposé dans le tableau suivant (tableau 4).
Tableau 4 : Prescription de traitements antiépileptiques
n (pourcentage de la population
totale)
Lamotrigine Levetiracetam Valproate de
sodium Lacosamide Nombre de patients traités au SAU 14 (15,9%) 7 5 2 0 Nombres de patients traités suite à l’HDJ 40 (45,5%) 23 10 4 3 IV – 5.2 Modalités du suivi
A l’issue de l’HDJ, trois types d’orientation ont été établis (tableau 5) : poursuite des explorations complémentaires (52,3%, n=46), suivi neurologique seul (25%, n=22) ou réorientation vers d’autres praticiens (22,7%, n=20).
è Poursuite des examens complémentaires
46 patients soit 52,3% d’entre eux ont bénéficié de la prescription d’examens complémentaires à l’issue de l’HDJ.
Un suivi neurologique était systématiquement associé quel que soit la nature de ces explorations. Nous les avons différenciées en plusieurs catégories : les examens complémentaires « neurologiques », « cardiovasculaires » et « autres », ceux-ci pouvant être associés chez un même patient.
Sur le plan neurologique, il s’agissait en grande majorité d’un EEG avec privation de sommeil : 37 patients, soit 42% de la population totale étaient concernés. Pour six d’entre eux une IRM cérébrale a également été préconisée (patients ne l’ayant pas passé lors de l’HDJ, ou contrôle à distance d’une imagerie anormale).
Un patient s’est vu prescrire un angioscanner cérébral dans le cadre de la découverte d’un anévrisme cérébral, un patient a bénéficié de la programmation d’une nouvelle hospitalisation pour réalisation d’un bilan complémentaire avec ponction lombaire, dans le cadre d’une suspicion d’encéphalite limbique.
Sur le plan cardiovasculaire, on retrouve le détail des divers examens prescrits dans le
tableau 5. L’objectif de ces explorations pouvait être de rechercher des arguments pour une
étiologie cardiologique au malaise ayant conduit à l’HDJ (cas de diagnostic incertain, terrain à risque, éléments cliniques orientant vers une origine cardiologique) ou bien de s’inscrire dans le cadre de la prise en charge globale du patient chez qui l’on aura pu mettre en évidence un risque cardiovasculaire élevé, même en l’absence de doute diagnostique concernant le malaise en lui-même (par exemple, lors de la découverte fortuite d’une leucopathie vasculaire à l’IRM cérébrale ou d’une hypertension artérielle, ou d’une suspicion de syndrome d’apnée du sommeil).
Un patient s’est vu prescrire un bilan complémentaire d’un autre type : il s’agissait d’un bilan endocrinien avec consultation d’endocrinologie, dans le cadre de la découverte de perturbation du bilan biologique phosphocalcique (hypocalcémie et hypophosphorémie) et de calcifications cérébrales des noyaux gris centraux en imagerie cérébrale pouvant évoquer une maladie de Fahr.
è Suivi neurologique seul
22 patients (25% de la population) ont bénéficié d’un suivi en neurologie sans prescription d’examen complémentaire. Il s’agissait principalement de patients ayant reçu un diagnostic d’épilepsie, en majorité avec identification d’un syndrome épileptique.
Pour trois patients, un EEG avec privation de sommeil a finalement été jugé nécessaire lors de la première consultation de suivi, afin d’affiner le diagnostic syndromique d’une épilepsie pour deux d’entre eux et pour mieux évaluer le risque de récidive pour le dernier patient.
è Réorientation
20 patients (22,7%) ont été réorientés vers d’autres praticiens (sans poursuite de suivi neurologique).
Ils l’ont parfois été vers la consultation de cardiologie (n=2, un malaise vagal mais avec suspicion de troubles du rythme cardiaque et une syncope non convulsivante chez une patiente aux antécédents de fibrillation auriculaire paroxystique), ou de neurochirurgie (n=2, une malformation d’Arnold-Chiari symptomatique et une découverte de tumeur cérébrale), mais la plupart d’entre eux n’ont eu aucun suivi spécialisé et ont poursuivi la prise en charge auprès de leur médecin traitant (n=16).
Tableau 5 : Suivi des patients. EDTSA : échodoppler des troncs supra aortiques, ETT : échographie
cardiaque transthoracique, MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle, GAJ : glycémie à jeun
Modalités du suivi
Nombre de patient (pourcentage de la population
totale) Poursuite des explorations
1) Neurologiques
EEG avec privation de sommeil + IRM cérébrale
Angio scanner cérébral Ponction lombaire 2) Cardiologiques Holter ECG ETT EDTSA Tilt test MAPA Polysomnographie
Complément de biologie (GAJ, bilan lipidique) 3) Autres Bilan endocrinien 46 (52,3%) 39 (44,3%) 37 (42%) 6 (6,8%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 12 (13,6%) 6 (6,8%) 2 (2,3%) 3 (3.4%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 2 (2,3%) 1 (1,1%) 1 (1,1%)
Suivi neurologique seul 22 (25%)
Réorientation
Suivi cardiologique Suivi neurochirurgical Pas de suivi spécialisé
20 (22,7%) 2 (2,3%) 2 (2,3%) 16 (18,2%)
IV – 6. Données de suivi
IV – 6.1 Evolution des diagnostics
Le diagnostic a été modifié ou précisé au cours du suivi pour 18,2% des patients (n=16). Les modifications diagnostiques pour les patients qui avaient un diagnostic établi après leur passage en HDJ sont schématisées en figure 10.
Il s’agissait :
• D’une correction d’un diagnostic de malaise vagal vers celui de crise non épileptique psychogène suite à des récidives de malaise, le diagnostic ayant été fait lors d’une hospitalisation
• De six nouveaux diagnostics d’épilepsie, suite à des récidives de crise (pour cinq d’entre eux) et/ou suite au résultat de l’EEG avec privation de sommeil (contributif pour deux d’entre eux). Les patients concernés avaient été initialement classés dans le groupe des 1ères crises non provoquées avec faible risque de récidive (n=4), celui des crises provoquées (n=1), ou dans les malaises d’origine cardiovasculaire (n=1, malaise considéré initialement comme vagal)
• D’une précision du diagnostic syndromique chez cinq patients épileptiques, permettant d’affiner leur diagnostic, via un EEG avec privation de sommeil, ou sur des arguments cliniques.
Figure 10 : Suivi des patients au diagnostic considéré comme certain à l’issue de l’HDJ.
Huit patients n’avaient pas reçu de diagnostic certain à l’issue de l’HDJ. Leurs évolutions diagnostiques sont illustrées dans la figure 11.
• Pour deux d’entre eux, le diagnostic retenu lors des consultations de suivi a été celui d’épilepsie focale : dans un cas, l’EEG avec privation de sommeil a été contributif et a permis de confirmer une suspicion d’épilepsie focale, dans l’autre cas la conclusion s’est faite sur des critères d’anamnèse.
• Dans un cas de doute sur une épilepsie focale, il a été conclu à des symptômes séquellaires d’un AVC sans argument pour une épilepsie, notamment après un EEG avec privation de sommeil s’avérant normal.
Population analysée n = 88 Diagnostic incertain n = 8 (9,1%) Crise épileptique certaine n = 54 (61,4%) Crise non provoquée = 47 (53,4%) Crise provoquée= 7 (7,9%) Epilepsie focale = 16 (18,2%) 1èrecrise généralisée Faible risque de récidive = 12 (13,6%) EGI = 7 (8%) syndrome épileptique identifiéHaut risque de récidive sans = 12 (13,6%) Haut risque de récidive, diagnostic d’épilepsie = 35 (39,8%) Malaise non épileptique n = 26 (29,5%) Nouveaux diagnostics d’épilepsie = 6 - EGI = 2 - Epilepsie focale = 2 - Pas de syndrome identifié = 2 CNEP = 1 n = 4 EMJ = 1 EGI = 1 Epilepsie focale = 3
• Dans un autre cas, un enregistrement EEG per critique normal réalisé pendant un malaise lors d’une hospitalisation pour récidive a permis le diagnostic de crise non épileptique psychogène.
• Enfin, le diagnostic est resté incertain pour les quatre autres patients : trois d’entre eux ont été perdus de vue, dont un après réalisation des examens complémentaires (EEG avec privation de sommeil normal), le dernier a bien effectué son suivi mais l’évolution et la normalité des divers examens (EEG avec privation de sommeil, bilan cardiologique) n’ont pas permis d’obtenir un diagnostic de certitude, et la nature épileptique ou non de ses malaises n’a pas été affirmée.
Figure 11 : Suivi des patients au diagnostic initial incertain.
IV – 6.2 Résultat des EEG après privation de sommeil
Au décours de l’HDJ, 37 des 88 patients soit 42% de la population totale ont eu une prescription d’EEG avec privation de sommeil (EEG PS).
Plus particulièrement, parmi les patients qui avaient fait une crise épileptique avérée (n=54), on en dénombre 23 (soit 42,6% de ce sous-groupe).
Population analysée n = 88 Diagnostic incertain n = 8 (9,1%) Crise épileptique certaine n = 54 (61,4%) Malaise non épileptique n = 26 (29,5%) 2ndtemps d’exploration Epilepsie focale = 2 CNEP = 1 Diagnostic incertain = 4 Séquelles d’AVC = 1
Les résultats des EEG PS sont exposés dans la figure suivante (figure 12).
Figure 12 : Résultats des EEG après privation de sommeil prescrits au décours de l’HDJ
38% (n=14) des EEG PS n’ont pas été réalisés par les patients, dont un examen ayant été refusé dès le passage en HDJ, et un examen ayant été annulé du fait d’une hospitalisation en neurologie avec réalisation d’un vidéo-EEG (permettant un diagnostic de CNEP).
46% (n=17) des examens étaient normaux, 16% (n=6) anormaux.
Les anomalies décrites pour les sept examens anormaux étaient les suivantes :
• Anomalies paroxystiques diffuses (n=4 patients) : bouffées de pointes-ondes ou poly- pointes-ondes diffuses
• Anomalies paroxystiques localisées (n=2) : pointes fronto-temporales gauche ou droites • Discrète sensibilité à l’hyperpnée (n=1)
A noter que suite à la première consultation de suivi auprès du neurologue, trois nouveaux patients ont bénéficié d’un EEG PS. L’un d’eux s’est avéré normal, le second a révélé des anomalies paroxystiques temporales gauches confirmant une épilepsie focale, le dernier des anomalies paroxystiques diffuses (patient ayant finalement une épilepsie focale avec des crises secondairement généralisées, EEG PS non contributif au diagnostic syndromique).
17; 46% 6; 16%
14; 38%
IV – 6.3 Devenir des patients et suivi des traitements
Huit patients ont été perdus de vue de la neurologie (pas de consultation de suivi au CHU, pas de réalisation des EEG avec PS le cas échant). Les autres ont effectué le suivi et les examens préconisés au décours de l’HDJ.
Parmi les 40 patients traités à l’issue de l’HDJ, quatre ont été perdus de vue. Deux ont eu un changement de molécule antiépileptique pour un problème de tolérance, deux ont changé de traitement du fait d’une précision diagnostique (épilepsie focale avec récidives de crises partielles). Un patient n’avait pas pris son traitement lors de la première consultation de suivi, celui-ci lui a de ce fait été represcrit.
Des récidives cliniques (crises partielles, généralisées, myoclonies ou absences confondues) ont été relevées pour 10 patients, conduisant à des majorations de la posologie des antiépileptiques.
Des traitements ont été initiés au cours du suivi chez six nouveaux patients, suites aux modifications diagnostiques (nouveaux diagnostics d’épilepsie). Il s’agissait dans quatre cas de Lamotrigine et dans un cas de Levetiracetam.
V – Discussion
Ce travail a permis d’évaluer l’activité nouvelle d’hôpital de jour dédiée au bilan des premières crises épileptiques au CHU de Rouen, qui s’inscrit dans le cadre de l’application des recommandations récentes publiées par l’HAS et la SFN en 2015. Nous avons pu évaluer sa rentabilité diagnostique d’une part, et la performance des examens complémentaires réalisés en son sein d’autre part.