Issues maternelles à l’accouchement

Nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative sur l’efficacité de la poussée que ce soit lors de l’analyse brut (RR= 0,87 [0,68-1,11]) ou lors de l’analyse multivariée (RR= 0,92 [0,74-1,14]). Nous avons dû stratifier notre analyse en fonction de la parité (nullipare et multipare) puisque, chez les nullipares, notre RRa = 0,81 [0,56-1,15] alors que chez les multipares le RRa = 1,06 [0,85-1,34]. Même si ces résultats ne sont pas

177 statistiquement significatifs, la tendance voudrait que la poussée en expiration soit moins efficace chez les nullipares alors qu’elle serait plus efficace chez les multipares.

Nous avons retrouvé une différence statistiquement significative entre nos deux groupes sur la durée de la phase de descente du 2^ème stade du travail (p=0,04) avec une durée plus longue dans le GI, 113,3 ± 74,4 min, que dans le GC, 94,3 ± 72,2 min. Nous avons choisi de ne pas retenir cette variable dans notre analyse multivariée. En effet, une durée plus longue de cette phase peut être assimilée à un travail moins brillant. Aussi, cette caractéristique s’illustre bien cliniquement avec le niveau de la présentation au début des efforts expulsifs. Nous avons également retrouvé une différence statistiquement significative entre nos deux groupes sur cette caractéristique (p=0,02) avec plus de présentation à la partie haute du bassin au DEE dans le GI (30,3% vs 20,3%) et plus de présentation à la partie basse du bassin au DEE dans le GC (11,5% vs 23,6%). Nous avons donc pris en compte préférentiellement ce critère comme facteur pronostique, cliniquement pertinent dans notre analyse multivariée.

Nos résultats restent cohérents avec nos données initiales, utilisées pour calculer notre nombre de sujets nécessaires, puisque nous retrouvions dans la base Audipog 49,6% des femmes qui accouchaient spontanément, sans lésion du périnée (sans épisiotomie, sans déchirure spontanée du 2^ème, 3^ème et 4^ème degré) soit une poussée efficace. Dans notre étude, nous retrouvons 48% des femmes du GI et 55,2% des femmes du GC avec une poussée efficace.

Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude utilisant ce même critère de jugement composite pour discuter nos résultats.

Si l’on s’intéresse spécifiquement au mode d’accouchement ou bien à l’absence de lésion périnéale ou la survenue d’une déchirure du 1^er degré, les deux issues composant notre critère de jugement principal, nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les groupes dans l’analyse brute et multivariée. Nos résultats sont semblables à ceux de la littérature existante, puisqu’aucun auteur n’a retrouvé d’impact de la poussée sur le mode d’accouchement (Bloom et al., 2008 ; Jahdi et al., 2011 ; Low et al., 2013 ; Thomson, 1993). Dans leur méta-analyse, Lemos et al. (2017) n’ont, eux aussi, pas mis en évidence de différence significative concernant le mode d’accouchement entre les 2 types de poussées (RR=1,01 [0,97-1.05]; 5 études ; 688 femmes).

178 Concernant les issues périnéales, aucun auteur n’a retrouvé de différence significative (Bloom et al., 2008 ; Parnell et al., 1993 ; Thomson, 1993 ; Yildirim et Beji, 2008), sauf dans la publication d’Ahmadi et al. (2017) où les auteurs retrouvent plus de périnées intacts dans le groupe « expiration » que dans le groupe « Valsalva » (p=0,002). Cependant la méthodologie de cette étude suscite beaucoup de questions puisqu’on relève beaucoup de critères d’exclusions dont certains sur l’adhésion à l’intervention (réticence à continuer l’étude, mauvaise coopération avec le chercheur), certains sur le déroulement du travail (césarienne en urgence, présentation fœtale en variété postérieure) et d’autres concernant le nouveau-né à la naissance (poids de naissance <2500g ou >3999g, périmètre crânien <32 cm ou > 38cm). Les patientes devaient également avoir un IMC compris entre 19,8 et 20. Enfin, nous n’avons aucune donnée concernant le mode d’accouchement (spontanée ou opératoire) ni sur l’adhésion des femmes. Les résultats de cette étude sont donc sujets à caution.

Notre analyse multivariée n’a pas mis en évidence de différence significative entre les groupes sur nos critères de jugement secondaires portant sur la morbidité maternelle (déchirure périnéale sévère ou épisiotomie, hémorragie du post-partum immédiat). Dans notre échantillon d’étude, nous retrouvons un pourcentage d’épisiotomies de 25,6% dans le GI et de 21,6% dans le GC (RRa = 1,08 [0,74-1,59]). Ce pourcentage est plus haut que le pourcentage global d’épisiotomies réalisé au CHU Estaing (19,1% en 2016), au CH de Vichy (11,8% en 2016) ou au CH de Thiers (10,7% en 2016) mais inférieur au pourcentage global du CHU Estaing si on ne considère que les nullipares (34,1% en 2016). Notre pourcentage d’épisiotomies semble donc correspondre à la population du CHU Estaing et est inférieur à la moyenne nationale puisqu’on retrouvait en 2012 dans la base Audipog 45,6% d’épisiotomies chez les primipares accouchant à terme (≥ 37 SA), par voie basse, d’un fœtus « singleton ». La méta-analyse de Lemos et al. (2017) ne retrouvait pas de différence significative sur la survenue d’épisiotomies entre les 2 groupes : RR = 1,05 [0,60-1,85] ; n= 420.

Concernant la survenue d’une hémorragie du post-partum (HPP), nous n’avons pas retrouvé de différence entre les deux groupes avec un ORa = 1,27 [0,44-3,84]. Notre pourcentage d’hémorragies est plus élevé que celui décrit dans la population générale (8,8% et 6,4% vs 3,36% dans Vendittelli et al., 2016) mais il correspond à celui retrouvé au CHU Estaing (11,5% en 2016) où une politique de dépistage active des HPP est en place depuis de nombreuses années (Deneux-Tharaux et al., 2008 ; Bazin et al., 2011).

179 Dans l’étude de Yildirim et Beji (2008), les auteurs n’avaient pas retrouvé de différences sur la quantité des pertes en comparant les pertes légères et modérées (sans données d’informations plus précises sur les quantités). Ils n’avaient pas retrouvé de différence non plus sur la survenue d’une HPP sans préciser son incidence dans l’étude (p> 0,05).

Enfin, nous avions inclus un critère de jugement composite qui peut être considéré comme un indicateur qualité d’une naissance non compliquée définie par une naissance sans césarienne et sans extraction ou manœuvre obstétricale, sans hémorragie du post-partum [500 mL], sans lésion périnéale des 2^ème, 3^ème et 4^ème degrés, et avec un Apgar ≥ 9 à 5 min. Ce critère de jugement a été observé par quasiment la moitié des femmes de chaque groupe sans différence significative entre les 2 : RRa = 0,97 [0,76-1,23].

A l’heure actuelle, peu d’interventions sont retrouvées dans la littérature scientifique comme améliorant les issues maternelles lors de l’accouchement. Seul le soutien continu pourrait améliorer les issues maternelles (Bohren, 2017). Il fait d’ailleurs partie des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé afin d’améliorer les issues obstétricales (WHO, 2014), du NICE (National Institute for Healh and Care Excellence)(NICE, 2014), de l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)(ACOG et al. 2014), du SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada)(SOGC, 2008).

Concernant les issues périnéales, des preuves de qualité moyenne suggèrent que les compresses chaudes et les massages pourraient réduire les déchirures du 3^ème et 4^ème degrés, mais ces conclusions doivent être étayées par une littérature plus solide (Aasheim et al., 2017). Dans notre étude, un tiers des femmes ont bénéficié d’un massage périnéal durant les EE et un peu plus de 20% de compresses chaudes sans différence significative entre les deux groupes.