Description de l’accouchement eutocique et de sa prise en charge en France

Le diagnostic de début de travail est établi devant la présence de contractions utérines régulières associée à une modification cervicale progressive. Le 1er stade débute par une phase de latence, définie par des contractions utérines entraînant une modification du col jusqu’à 5 cm de dilatation, et se termine par une phase active de 5 cm à dilatation complète (Dupont et al., 2017). Les patientes sont généralement encouragées à consulter dès qu’elles ressentent la présence de contractions utérines régulières et douloureuses afin de pouvoir diagnostiquer le début de travail. Un enregistrement cardio-tocographique est alors réalisé afin de s’assurer du bien-être fœtal et de prévenir l’asphyxie fœtale en per-partum (Poulain et Mercier, 2008).

102 Par la suite, différentes modalités de prise en charge peuvent être proposées aux parturientes en fonction de leurs souhaits, des possibilités de l’établissement et du cas clinique (présence de Streptocoque B, rupture des membranes etc.). Aussi, la patiente aura le choix entre plusieurs options de prises en charge qui reposent principalement sur la démarche antalgique qu’elle souhaite mettre en place mais qui peuvent également influencer le déroulement du travail : déambulation, postures, prendre une douche ou un bain, bénéficier d’une analgésie médicamenteuse…

3.2.2. Second stade du travail

Le 2^ème stade débute par la phase de descente et se termine par la phase d’expulsion (Dupont et al., 2017). Il comprend la descente et la rotation du mobile fœtal dans le bassin maternel ainsi que son dégagement (Dupont et al., 2017). Ce stade du travail fait l’objet de nombreuses études car il reste à hauts risques maternels et fœtaux, surtout s’il se prolonge (Béranger et Chantry, 2017; Grobman et al., 2016). Aussi l’impact des différentes pratiques sur son déroulement reste constamment étudié comme les positions, les thérapeutiques, ou encore le moment où la parturiente doit commencer ses efforts expulsifs (Dupont et al., 2017; Kibuka et Thornton, 2017; Lemos et al., 2017). L’ensemble de ces paramètres sont également influencés par la présence d’une analgésie médicamenteuse ou autre.

3.2.3. Techniques antalgiques utilisées durant l’accouchement :

Les techniques antalgiques utilisées durant le travail sont classées suivant deux principales catégories : les méthodes pharmacologiques et les méthodes non-pharmacologiques.

Les méthodes pharmacologiques sont les plus réputées en France à l’instar de l’analgésie péridurale avec 75% des parturientes qui vont y avoir recours pendant le travail (Audipog). L’analgésie péridurale est, à l’heure actuelle, la technique la plus efficace si l’on mesure la douleur des patientes avant et après la pose de celle-ci (Anim-Somuah et al., 2011). Les autres techniques pharmacologiques semblent être moins efficaces et/ou associées à des effets secondaires non désirables lors d’un accouchement (sédation du nouveau-né, apnée maternelle, sédation maternelle…) et sont donc largement moins utilisées (Bruyère et Mercier, 2005).

103 Cependant, l’analgésie péridurale est associée à différents effets secondaires : augmentation du risque d’extraction instrumentale, de bloc moteur, d’administration d’oxytocine, de césarienne pour anomalie du rythme cardiaque fœtal et allongement de la durée du 2^ème stade du travail (Anim-Somuah et al., 2011). En effet, l’analgésie péridurale pourrait entraîner une diminution de la sécrétion d’ocytocine et une augmentation des anomalies du rythme cardiaque foetal (Goodfellow et al., 1983 ; Rahm et al. 2002; Patel et al., 2014). Les méthodes non pharmacologiques sont de plus en plus étudiées et décrites afin de pouvoir offrir des alternatives à l’analgésie péridurale aux femmes qui le souhaitent (Jones et al., 2012). Celles-ci ne soulagent pas aussi efficacement les parturientes que l’analgésie péridurale mais elles semblent être inoffensives pour la mère et son enfant (Jones et al., 2012). On recense, entre autres, l’hypnose, l’injection de papules d’eau stérile, l’immersion dans l’eau, l’aromathérapie, les techniques de relaxation, l’acupuncture, les massages, la neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Chaillet et al. (2014) ont regroupé ces techniques suivant leur mode d’action dans une récente méta-analyse : théorie du portillon (immersion dans l’eau, massages, postures…), contrôle inhibiteur diffus nociceptif (massage douloureux, papules, TENS…) ou contrôle des centres supérieurs du système nerveux central (relaxation, hypnose, placebo…). Ces approches seraient associées avec une meilleure satisfaction maternelle et, concernant le contrôle des centres supérieurs du système nerveux central, à une diminution du nombre de césariennes, de la durée du travail et de l’utilisation d’oxytocine (Chaillet et al., 2014). Le soutien continu permettrait de diminuer le recours à l’analgésie péridurale tout en améliorant les issues maternelles et néonatales (Bohren et al., 2017).

3.2.4. Position maternelle durant l’accouchement

Les positions adoptées par les parturientes durant le travail et les efforts expulsifs ont également évolué. Historiquement, les femmes pouvaient déambuler et donc prendre la position la plus adaptée à leurs sensations afin d’accoucher. Cependant, dès la fin du XVII^ème siècle, Mauriceau a développé la position semi-assise afin de pouvoir surveiller l’accouchement et pratiquer des manœuvres obstétricales, si besoin. Aussi, l’utilisation de cette position s’est généralisée au fil du temps avec, en parallèle, le développement des extractions instrumentales (Gupta et Nikodem, 2000). Puis l’arrivée des différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie a limité les possibilités de mobilisation de la parturiente. Le décubitus dorsal est aujourd’hui en France la position la plus utilisée dans les différentes maternités au moment de l’accouchement (Blondel et Kermarrec, 2011;

104 Desseauve et al., 2016). Pourtant, de nombreuses études ont mis en évidence l’intérêt de la déambulation durant le travail et, notamment, des positions verticales durant le premier stade du travail (Lawrence et al., 2013). Durant le second stade, aucune position ne semble à valoriser par rapport à une autre, hormis celle où la parturiente se sentira le plus à l’aise possible (Gupta et al., 2017; Kibuka et Thornton, 2017). On peut tout de même souligner que la position en décubitus dorsal, la lithotomie, pourrait entraîner une diminution de l’oxygénation fœtale en raison de la compression aorto-cave maternelle par l’utérus gravide (Carbonne et al., 1996). Cependant peu d’équipes ont recours de nos jours à des techniques d’analgésie déambulatoire qui pourraient permettre d’utiliser différents types de positions verticales tout en bénéficiant de l’APD (Vilain, 2011). De plus les professionnels restent principalement conditionnés à l’utilisation des positions horizontales (lithotomie, décubitus dorsal…) puisque le matériel utilisé est également adapté à celles-ci.