A Tabela 1 apresenta as características dos participantes incluídos na amostra. Pode- se observar que a média de idade entre os dois grupos de estudo é semelhante. A maioria dos participantes incluídos na amostra foram do sexo masculino.
Tabela 1 – Características demográficas dos participantes do estudo.
NF FU
Cor inicial (baseline)* (UEV; média ± DP**) 7,4 ± 2,5 6,8 ± 2,3
Idade (anos; média ± DP) 24,1 ± 6,8 26,3 ± 6,5
Sexo (masculino; %) 53,3 63,3
Cigarros/dia (média ± DP) -- 13,2 ± 4,0
Tempo de tabagismo (anos; média ± DP) -- 8 ± 5,9
* Escala Vita classical **DP=desvio padrão
5.1.2 Avaliação da cor
A Tabela 2 apresenta os dados de ΔUEV e ΔE dos dois grupos de estudo. Para o ΔUEV subjetivo e objetivo, não foi detectada diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,310 e p = 0,185, respectivamente) e interação dos fatores principais Grupo vs. Tempo (p = 0,992 e p = 0,125, respectivamente). Apenas o fator principal Tempo (p < 0,001), para ambas análises, foi estatisticamente significante. Um clareamento aproximado de 5 a 6 UEV foi obtido em ambos os grupos. Não foi detectada recidiva de cor após 1 semana e 1 mês para ambos os grupos usando estes métodos de avaliação de cor.
A interação dos fatores Grupo vs Tempo para os dados de ΔE foi estatisticamente significante (p = 0,031), assim como o fator principal tempo (p < 0,001). Os dados de ΔE também mostraram efetividade do clareamento após três semanas, porém, para o grupo de fumantes foi detectada uma recidiva de cor após um mês do clareamento, fato este não observado no grupo de não fumantes.
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Tabela 2 – Médias e desvios padrões dos valores de ΔUEV e ∆E obtidos na avaliação subjetiva e objetiva para
os dois grupos nos diferentes períodos. Período de
avaliação
ΔUEV
ΔE Avaliação subjetiva Avaliação objetiva
NF FU NF FU NF FU Inicial vs. 1ª semana 3,4 ± 2,0 C 2,9 ± 1,8 C 4,0 ± 2,6 c 3,1 ± 1,8 c 5,8 ± 3,2 D 5,9 ± 3,7 D Inicial vs. 2ª semana 5,1 ± 2,4 B 4,6 ± 1,9 B 5,5 ± 2,7 b 4,6 ± 2,0 b 9,2 ± 3,4 BC 8,5 ± 3,8 CD Inicial vs. 3ª semana 5,8 ± 2,3 A 5,4± 2,0 A 6,2 ± 2,7 a 5,2 ± 2,0 a 11,3 ± 3,3 A 10,5 ± 3,8 AB Inicial vs. 1 sem. após clareamento 5,8± 2,3 A 5,4± 2,0 A 6,2 ±2,7 a 5,2 ± 2,0 a 11,1 ± 3,3 A 10,5 ± 3,9 AB Inicial vs. 1 mês após clareamento 5,7 ± 2,3 A 5,2± 2,1 A 6,1 ± 2,8 a 5,1 ± 2,1 a 10,7 ± 4,0 A 8,8 ± 3,9 CD
5.1.3 Avaliação da sensibilidade dental
Dos 60 participantes avaliados, apenas três NF e seis FU relataram algum tipo de sensibilidade à aplicação do jato de ar antes do início do estudo, sendo a maioria nos dentes pré-molares. Nenhum paciente relatou dor à sondagem e percussão vertical e horizontal.
A Tabela 3 apresenta os dados de prevalência da sensibilidade dental para a amostra investigada. O risco de sensibilidade dental foi semelhante entre os dois grupos de estudo (Qui-quadrado, p = 1,0), sendo que aproximadamente 50% dos pacientes tiveram, em algum momento do procedimento, sensibilidade dental.
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Tabela 3 – Comparação do número de pacientes com experiência de sensibilidade dental durante o regime
clareador em ambos os grupos e o risco absoluto (*).
Grupo
Sensibilidade dental
(n° de participantes) Risco absoluto (95% CI)
Sim Não
NF 14 16 47 (30 - 64) A
FU 15 15 50 (33 - 67) A
(*) Teste Qui-quadrado (p = 1,0). Letras iguais indicam riscos estatisticamente semelhantes.
Não houve diferença estatisticamente significante na intensidade de dor (Tabela 4) para os dois grupos, tanto na escala 0-4 (Mann-Whitney, p = 0,768) como para a escala VAS (Mann-Whitney, p = 0,830).
Tabela 4 – Intensidade da sensibilidade dental para ambos os grupos e escalas de dor.
Grupo Escala 0-4* Escala VAS**
NF 0 (0;1) A 0,5 ± 0,9 b
FU 0,5 (0;1) A 0,7 ± 1,2 b
* Medianas e Intervalos Interquartis; ** Médias e desvios padrões. Comparações são válidas apenas para a mesma escala. Letras iguais indicam médias/medianas estatisticamente semelhantes.
5.2 EXPERIMENTO 2
5.2.1 Características demográficas da amostra
Os dados demográficos dos participantes deste grupo são os mesmos descritos na Tabela 1.
5.2.2 Avaliação da cor
A Tabela 5 apresenta os dados de alteração de cor obtidos pela escala Vita Bleachedguide 3D-MASTER. A análise de variância de dois fatores de medidas repetidas mostrou que apenas o fator principal Tempo foi estatisticamente significante (p < 0,001). Uma alteração de cor significante foi observada após o clareamento dental para ambos os grupos, que se mostrou estável um mês após o procedimento.
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Tabela 5 – Médias e desvios padrões dos valores de ΔUEV para a escala Vita Bleachedguide 3D-MASTER
entre os períodos de avaliação para os dois grupos estudados (*).
Período de avaliação ΔUEV NF FU Inicial vs. 1ª semana 2,1 ± 1,1 C 1,9 ± 1,0 C Inicial vs. 2ª semana 3,9 ± 1,3 B 3,4 ± 1,2 B Inicial vs. 3ª semana 4,9 ± 1,4 A 4,4 ± 1,0 A
Inicial vs. 1 sem. após clareamento 5,0 ± 1,4 A 4,4 ± 1,0 A
Inicial vs. 1 mês após clareamento 4,7 ± 1,4 A 4,1 ± 1,1 A
* ANOVA com dois fatores para medidas repetidas e teste de Tukey.
5.2.3 Frequência de MN
A Tabela 6 apresenta as médias e desvios padrões da frequência de MN das células esfoliadas do tecido gengival dos pacientes. A análise de variância de dois fatores de medidas repetidas mostrou que o fator Tempo (p = 0,248) e a interação dos fatores Grupo vs. Tempo (p = 0,067) não foi estatisticamente significante. Apenas o fator Grupo foi estatisticamente significante (p < 0,001), mostrando que a quantidade de MN em FU foi significativamente maior que em NF, independentemente do tratamento clareador.
Tabela 6 – Médias e desvios padrões da frequência de micronúcleos por 1000 células esfoliadas do tecido
gengival de fumantes e não fumantes.
Período de avaliação
Frequência de MN
NF FU
Antes do clareamento 1,4 ± 2,2 A 3,7 ± 2,0 B
Após o clareamento 0,5 ± 0,7 A 3,9 ± 1,8 B
72
6 DISCUSSÃO
6.1 EXPERIMENTO 1
Uma limitação clara deste ensaio clínico controlado é que nem os participantes e nem os avaliadores estavam cegos para os grupos. Em uma tentativa de cegar os examinadores, foi solicitado que os voluntários enxaguassem a boca com um antisséptico bucal antes da avaliação da cor. No entanto, o odor do cigarro era inevitável e os examinadores poderiam suspeitar em que grupo estava cada participante, devido à impregnação no cabelo, mãos, respiração e roupas.
O risco da sensibilidade dental do clareamento caseiro não foi afetado pelo hábito de fumar ou qualquer outra variável independente coletada neste estudo. O risco absoluto de sensibilidade variou entre 47 e 50%, sendo semelhante entre os dois grupos avaliados, o que está de acordo com os resultados obtidos por outros estudos que utilizaram PC 10% como agente clareador (Browning et al.65 2007, Leonard et al.50 2007, Meireles et al.66 2008, Turkun et al.14 2010, de Almeida et al.15 2012, de la Peña e Ratón18 2014). Estes resultados diferem dos obtidos por Krause et al.11 (2008), os quais relataram que 90% dos participantes que utilizaram PC 10% tiveram experiência de sensibilidade dental em algum momento do tratamento.
Embora o risco de sensibilidade dental tenha sido alto, afetando cerca de metade dos pacientes, a intensidade da sensibilidade dental (avaliada pela escala VAS e NRS) para ambos os grupos foi leve, sendo considerada uma vantagem do clareamento caseiro comparado com o de consultório, o qual provoca, normalmente, uma sensibilidade dental moderada quando se utiliza a escala NRS de 5 pontos (Basting et al.5 2012, Kossatz et al.84 2012, Özcan et al.85 2013, Paula et al.81 2013), e em alguns casos os pacientes não seguem o protocolo clareador devido à sensibilidade dental ser considerável ou severa (Basting et al.5 2012). Neste estudo todos os voluntários utilizaram ao menos três horas diárias o gel clareador e nenhum deles desistiu do tratamento.A baixa intensidade de sensibilidade dental relatada pode ser explicada pelo tempo de utilização do gel reduzido, pois o tempo prolongado de uso do gel clareador pode aumentar tanto a prevalência como a intensidade da sensibilidade dental (Cardoso et al.53 2010). Outra explicação para isso é o fato do gel clareador utilizado (Whiteness Perfect, FGM) conter nitrato de potássio e fluoreto de sódio como agentes dessensibilizantes (Browning et al.65 2007), além de ser um agente clareador de baixa concentração.
Apesar do clareamento caseiro com PC 10% causar sensibilidade dental, o procedimento foi efetivo para os dois grupos estudados, sendo que a magnitude do clareamento (∆UEV) foi compatível com a obtida em outros estudos clínicos (Meireles et al.12
73
2008, Bizhang et al.64 2009, Cardoso et al.51 2010), sendo em torno de 5 a 6 unidades de escala Vita, tanto para FU como para NF, o que indica que o hábito de fumar não interferiu na efetividade do clareamento dental. O resultado deste estudo está de acordo com outro anterior, o qual mostrou que o consumo de café durante o clareamento não afetou a eficácia do clareamento dental (Rezende et al.17 2013). Esses resultados se opõem à ideia generalizada dos cirurgiões dentistas que substâncias que causam manchamento extrínseco, como o cigarro e o café, possam prejudicar a efetividade do clareamento.
Os pesquisadores estão constantemente preocupados com a possibilidade de que alterações no esmalte dental causadas por agentes clareadores (Hosoya et al.6 2003, Bonadezi et al.8 2011) possam interferir negativamente na eficácia do clareamento dental. De fato, estudos laboratoriais demonstram que os agentes clareadores promovem alterações na superfície do esmalte, devido à sua natureza ligeiramente ácida (Freire et al.86 2009) e ao potencial de desmineralização dos produtos clareadores (Tanaka et al.87 2010), e isso pode favorecer uma maior retenção de agentes com capacidade de manchamento no esmalte.
As substâncias responsáveis pela formação de manchas extrínsecas nos dentes, tais como café, vinho e fumaça de cigarro, são constituídas de cadeias macromoleculares e, portanto, dificilmente são capazes de penetrar através do esmalte humano, que só permite a passagem de íons e moléculas de baixo peso molecular (Nicholson88 1996). Esses resultados sugerem que o substrato dentinário, ao qual o PC exerce sua ação clareadora, é provavelmente semelhante entre estes grupos de estudo e não parece comprometer o resultado do clareamento em curto prazo.
No entanto, os resultados da alteração de cor no grupo FU detectados com o espectrofotômetro demonstraram que a magnitude da alteração de cor observada imediatamente após o clareamento foi significativamente maior do que a detectada um mês após o procedimento. Isso não pode ser interpretado como uma recidiva de cor já que pode ser provavelmente resultante da deposição dos componentes da fumaça do cigarro na superfície do esmalte, os quais podem ser facilmente removidos por limpeza mecânica e clareamento dental (Bazzi et al.20 2012).
Além disso, a diferença detectada nos valores de ∆E foi menor do que 3,0, tornando- se imperceptível pelo olho humano (Ruyer89 1987, Johnston e Kao90 1989, Um e Ruyer91 1991). Talvez essa diferença possa ser clinicamente visível depois de um ou mais anos, devido à deposição contínua dos componentes da fumaça do cigarro na superfície do esmalte (Bertoldo et al.10 2011), ocasionando manchas extrínsecas nos dentes, fazendo com que sejam necessárias avaliações futuras destes participantes, previamente e após realização de
74
profilaxia, visto que se a alteração de cor for resultante das manchas extrínsecas, as mesmas podem ser removidas por este procedimento. Além disso, outros estudos clínicos devem ser conduzidos utilizando diferentes produtos e metodologias, a fim de se estabelecer a influência do cigarro na efetividade do clareamento dental.
6.2 EXPERIMENTO 2
A maioria dos estudos de clareamento dental emprega escalas de cor para avaliação da cor dos dentes (Meireles et al.12 2008, Bernardon et al.13 2010, Basting et al.5 2012, Reis et al.78 2013, de la Peña e Ratón18 2014). Embora essas escalas de cor tenham sido projetadas principalmente para a escolha da cor de resinas compostas, a sua utilização também é suportada na literatura para a avaliação da eficácia do clareamento dental (Meireles et al.12 2008, Bernardon et al.13 2010, Basting et al.5 2012, Reis et al.78 2013, de la Peña e Ratón18 2014). Comparando-se com o espectrofotômetro, as escalas de cor mostram correlação visual melhor e têm o potencial de permitir o monitoramento mais preciso, cor consistente e confiável dos dentes (Paravina et al.92 2007) .
As escalas de cor Vita classical (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemanha) (Meireles et al.12 2008, Bernardon et al.13 2010, Basting et al.5 2012, Rezende et al.17 2013) e Trubyte Bioform (Dentsply Intl, York, Pa) (Matis et al.93 2000, Maggio et al.94 2003, Matis et al.95 2009) são as mais utilizadas em estudos de clareamento dental. No entanto, elas têm um arranjo de cores não linear, uma vez que não foram projetadas, para a avaliação de dentes clareados. Esta é a razão de empregarmos a escala de cor Vita Bleachedguide 3D-MASTER. Esta nova escala já está organizada do maior para o menor valor, contém linguetas mais claras com gradação de cores sutis e uma distribuição de cor mais uniforme em relação à Vita classical e Trubyte Bioform (Paravina et al.92 2007). Além disso, a escala Vita Bleachedguide 3D-MASTER foi pontuada como a mais fácil de reorganizar, e a mais preferida para a monitorização do clareamento dental e outros procedimentos dentários que requerem cor correspondente (Paravina96 2008).
Um clareamento eficaz foi observado neste estudo clínico após três semanas de tratamento, o qual se manteve estável um mês após o procedimento. Da mesma forma, obteve-se um clareamento global de 4 a 5 unidades da escala de cor, o qual está de acordo com estudos anteriores de clareamento caseiro que empregavam o gel de PC 10% (Braun et al.61 2007, Meireles et al.12 2008, Turkun et al.14 2010, Basting et al.5 2012, de la Peña e Ratón18 2014). Surpreendentemente, não houve diferença significativa entre os grupos avaliados. Alguns componentes dos cigarros são responsáveis por provocar o manchamento
75
dos dentes nos fumantes, no entanto, parece ser superficial e facilmente removido com a limpeza profissional (Bazzi et al.20 2012). Talvez, a recidiva de cor possa ocorrer em menor tempo em FU do que em NF devido à deposição contínua de componentes da fumaça de cigarro na superfície do esmalte. Somente avaliações clínicas de longo prazo e ferramentas mais sensíveis para avaliação de cor podem confirmar esta hipótese.
Vários estudos in situ (Oya et al.37 1986, Kleiman et al.38 1990, Fenech et al.39 1999, Ribeiro et al.40 2005, Fernández et al.41 2010, Lucier et al.42 2013) e um estudo in vivo em animais (Weitzman et al.36 1986) observaram diferentes tipos de danos ao DNA provocados por agentes clareadores de várias concentrações. Diferentemente de outros estudos in vivo em animais que não mostraram nenhum risco envolvido no procedimento clareador (Kurokawa et al.97 1984, Takahashi et al.98 1986, Marshall et al.99 1996, Collet et al.67 2001). No entanto, estes resultados não podem ser diretamente extrapolados para seres humanos, uma vez que não se parecem com o cenário clínico.
Diante disso, os métodos que avaliam o potencial de genotoxicidade de agentes clareadores, sob uma condição realista, são essenciais. Um aumento da frequência de quebra do cromossomo foi recentemente demonstrado como um evento inicial na carcinogênese, sugerindo que estas alterações podem desempenhar um papel significativo na avaliação do risco oncogênico (Hagmar et al.100 1998, Bonassi et al.101 2000). Entre os marcadores que podem ser utilizados para este propósito, a contagem de micronúcleos (MN) parece ser um dos mais adequados. Um aumento da frequência de MN em células esfoliadas do tecido gengival tem servido tradicionalmente como um índice para avaliar a genotoxicidade de exposição a vários agentes cancerígenos (Bhattathiri et al.102 1996, Basu et al.103 2004). MN se originam de fragmentos do cromossomo ou cromossomos inteiros que não estão incluídos nos principais núcleos filhos durante a divisão nuclear. Eles refletem danos cromossômicos e podem, assim, proporcionar um marcador inicial da carcinogênese.
No presente estudo, observou-se uma diferença estatisticamente significativa entre a frequência de MN em FU e NF, que já foi mostrado em estudos recentes (Nerseyan et al.24 2011, Bansal et al.25 2012, Naderi et al.28 2012, Sivansankari et al.26 2012). A frequência de MN em mucosa oral normal é entre 0,5 e 2,0/1000 células (Angelieri et al.71 2010, Nerseyan et al.24 2011, Naderi et al.28 2012), que está dentro da faixa que detectamos para pacientes NF. Por outro lado, foi detectada uma média de 3,8/1000 células em FU no presente estudo, que também se encontra dentro do intervalo referido por alguns estudos (Suhas et al.68 2004, Nerseyan et al.69 2006, Kausar et al.70 2009). Isto é provavelmente devido ao elevado
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número de substâncias cancerígenas na fumaça do tabaco que produz dano ao DNA (Valavanidis et al.104 2009).
Embora muitos estudos já tenham avaliado a frequência de MN em fumantes (Bonassi et al.101 2000, Suhas et al.68 2004, Nerseyan et al.69 2006, Angelieri et al.71 2010, Nerseyan et al.24 2011, Bansal et al.25 2012, Naderi et al.28 2012, Sivasankari et al.26 2012), apenas alguns autores têm utilizado este método para avaliar a genotoxicidade de agentes clareadores (Klaric et al.44 2013). Felizmente, foi demonstrado neste estudo clínico que a frequência de MN não foi aumentada após o clareamento dental com PC 10 % em ambos os grupos avaliados, indicando que o gel de PC de baixa concentração parece não induzir danos no DNA do tecido gengival. Estas descobertas, no entanto, não estão de acordo com aquelas de Klaric et al. (2013), que observaram um aumento da frequência de MN 72 h após o clareamento de consultório, quando comparado à do baseline, pois um gel clareador mais concentrado (PH 35%) foi utilizado para este estudo.
Outro estudo in vivo em seres humanos (da Costa Filho et al.43 2002), que avaliou os efeitos de agentes clareadores sobre o tecido gengival, por biópsia, observou uma atividade proliferativa do epitélio gengival após o clareamento com gel de PC 10% (8 h diárias por um período de 5 semanas). No entanto, este estudo deve ser interpretado com cautela, pois o aumento da atividade proliferativa das células epiteliais não significa necessariamente que o agente clareador tem um potencial genotóxico, mas sim, que provoca uma alteração morfológica no tecido.
Deve-se também mencionar a limitação do presente estudo. Embora a avaliação da frequência de MN tenha sido conduzida por dois examinadores cegos, durante a avaliação de cor, os avaliadores não puderam ser cegados, como já relatado na discussão do Experimento 1.
Futuros estudos devem ser realizados com outros agentes clareadores e diferentes protocolos para avaliar a genotoxicidade do clareamento dental e definitivamente garantir a segurança deste procedimento estético amplamente utilizado na Odontologia.
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7 CONCLUSÃO
7.1 EXPERIMENTO 1
O clareamento caseiro com peróxido de carbamida 10% foi efetivo, tanto para fumantes como para não fumantes, e não houve diferença no grau de sensibilidade dental.
Os fumantes mostraram uma tendência à recidiva de cor um mês após o clareamento na avaliação objetiva, sugerindo que a ação do cigarro ao longo do tempo pode comprometer a estabilidade dos resultados obtidos com o clareamento dental.
7.2 EXPERIMENTO 2
O hábito de tabagismo durante o tratamento clareador com peróxido de carbamida 10% não influenciou na efetividade e na estabilidade de cor um mês após o procedimento.
O agente clareador testado neste estudo não apresentou efeito genotóxico sobre o tecido gengival de fumantes e não fumantes no período avaliado.
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