De forma contrária à abordagem citada anteriormente, uma outra aproximação da questão da prestação dos serviços de saúde deve ser feita, possibilitando uma compreensão mais aprofundada de seu movimento. Como orienta Granemann (2006), em seus estudos sobre a previdência privada, que servem também aos estudos sobre saúde privada, incluindo a suplementar, “a crítica da economia política da previdência somente é possível se reivindicarmos a tradição teórica iniciada por Marx.” (p.12). Mota (2007a) propõe, no mesmo sentido, uma abordagem que “coloca a saúde como parte de uma totalidade historicamente construída, negando as abordagens instrumentais que defendem o mero conhecimento técnico aplicado” (MOTA, 2007a, p. 9). Uma abordagem que leve em consideração que os sistemas de atenção à saúde estão integrados em formações econômico-sociais, no caso brasileiro, formação hegemonizada pelo modo de produção capitalista, caracterizada por relações de produção capitalistas, que têm a necessidade de reproduzir-se, reproduzindo todas as suas contradições.
Essas relações de produção nada mais são que a expressão da luta das classes sociais existentes, luta que se dá fundamentalmente no âmbito da produção, pela repartição do valor produzido, em que a classe dominante (detentora dos meios de produção) age continuamente sobre a classe dominada (obrigada a vender sua força de trabalho) buscando ampliar a quota de trabalho não paga aos produtores, o trabalho excedente, ampliando sempre tanto de forma absoluta como, principalmente, relativa (pelo desenvolvimento das forças produtivas), o mais valor produzido e expropriado.
Sara Granemann (2006, p. 9-10), ao criticar as análises dominantes sobre o desenvolvimento da previdência, nos aponta o caminho a seguir nos estudos sobre a saúde:
Outro ponto a ser notado – e criticado – é o trato da gênese e do desenvolvimento da previdência social como algo resultante das ações de
proteção familiar que remontam aos primeiros habitantes do planeta e, como se fora algo decorrente de práticas cada vez mais aperfeiçoadas, que em certo passo da história converteram-se em políticas de seguridade e de previdência social. Desnecessário dizer que tais análises suprimem todas as formas de luta das classes e ignoram que sua produção histórica só foi possível em um determinado modo de produzir mercadorias: o modo de produção capitalista. Além de naturalizar as lutas sociais e desprovê-las de sua força, estas análises pavimentam o “desdobramento” também naturalizado, da previdência social para a “previdência privada” como etapa necessária e sem traumas de uma evolução inconclusa e, sobretudo, benéfica ao conjunto dos homens, também estes, apartados de classes e de interesses sociais. (2006, p. 9-10).
Na citação acima, a substituição dos termos “previdência social” e “previdência privada” por “serviços em saúde” e “serviços privados em saúde” poderia ser feita, apontando claramente a perspectiva geral de aproximação científica ao objeto de estudo pretendida nesse trabalho.
Duas questões já se apresentam imediatamente para a análise da saúde a partir desse referencial teórico. Primeiro, compreender a conjuntura em que se dão as ações no âmbito da saúde, o quadro mais geral da reprodução do capital que interfere no setor e, em conjunto, analisar a reprodução da própria força de trabalho, recurso fundamental sem o qual não há produção de valor. Além dessas duas questões cumpre ainda buscar entender a reprodução do capital dentro do próprio setor de saúde, reprodução que tem características específicas a cada momento ou realidade concreta.
Desse modo, compreende-se as conexões entre a reprodução do capital no sistema como um todo e a reprodução do capital especificamente no setor da saúde. Mas não somente as “conexões” entre essas duas instâncias como também as características principais de seu desenvolvimento, as características principais da reprodução capitalista no geral e no setor especificamente. Esta é a perspectiva adotada neste trabalho no que diz respeito à relação entre saúde e desenvolvimento.
Também destacam-se as características principais da reprodução da força de trabalho, em cada conjuntura concreta, determinada sempre pela correlação de forças existente entre as classes sociais e seu consequente desenvolvimento das forças produtivas. Reprodução da força de trabalho que é determinada pelas condições concretas da luta de classes na produção, no caso específico, expressas no salário, no processo de trabalho, no controle sobre a ação da força de trabalho etc. Processo de trabalho que deve ser pensado na unidade entre as forças produtivas e as relações de produção em que estão inseridas, como mostra Azevedo (2002, p. 87): “força de trabalho se refere à ‘capacidade humana de executar
trabalho’, ou seja, diz respeito ao poder do homem de transformar a natureza; e relações de produção referem-se à organização social e as implicações sociais da produção.”
Dessa forma, a análise do processo de trabalho deve ser sempre em relação à realidade específica das relações de produção que determinam esse processo, às formas concretas, objetivas e subjetivas, que o capital busca construir para conseguir valorizar-se. Na realidade da nova divisão internacional do trabalho e da formação econômico-social brasileira, o peso dos elementos subjetivos na conformação dos processos de trabalho não deve ser subestimado.
Parece evidente, contudo, que a partir das novas circunstâncias sociais do trabalho o controle do elemento subjetivo do processo de trabalho seja exercido pela via da participação consensual, pelo convencimento, pelo envolvimento do trabalhador, através dos programas de gestão participativa. Nessa perspectiva, instaura-se uma forma de domínio do capital no plano da produção de mercadorias, articulando-se coerção capitalista e consentimento operário.
Essa nova forma de organização social da produção conforma uma nova maneira de incorporação da subjetividade do trabalhador, desenhada a partir da lógica do capital que tende a se tornar mais consensual, mais participativa, como também mais manipulada e subalternizada em relação ao projeto ideológico do capitalismo contemporâneo (AZEVEDO, 2002, p. 95- 6).
A partir da análise do processo de reprodução capitalista é que será possível encontrar as determinações das condições de vida e trabalho das populações, de sua situação de saúde e das doenças existentes. Nas palavras de Braga e Paula (1986) comentando a primazia de Marx e Engels nesta forma de abordagem das questões relacionadas à saúde
Mas é talvez no pensamento de Marx onde se pode encontrar as mais significativas reflexões diretamente relacionadas com a problemática da saúde. Isto se deve basicamente a duas razões: a primeira é que Marx e Engels assumem uma posição ideológica de defesa da classe operária; a segunda, é que metodologicamente assumem a postura de analisar a sociedade como um todo.
[...] A relação social fundamental é a que se estabelece entre capital e trabalho. E no processo de produção se enraízam as determinações sociais da saúde e da doença, em dois planos inseparáveis: a parcela do valor produzido que cabe aos trabalhadores, consubstanciada no salário que lhes é pago e nos bens coletivos que a sociedade dispõe; e as condições do próprio processo de trabalho (BRAGA; PAULA, 1986, p. 16).
A saúde é um “problema” para o trabalhador, problema este determinado pelo salário e pelo processo de trabalho, assim como é também um “problema” para o capitalista que, preocupado em extrair o máximo de valor da força de trabalho que adquiriu, busca controlar e selecionar, de várias formas, o uso dessa força de trabalho. Força de trabalho que tem seu
valor “determinado pelo valor dos artigos de primeira necessidade indispensáveis para produzir, desenvolver, conservar e perpetuar força de trabalho.” (MARX, 1980b, p. 37, itálicos do autor). Entre esses “artigos de primeira necessidade” encontra-se, coberto pelo salário do próprio operário ou subsidiado pelo Estado, reduzindo assim o valor da força de trabalho a venda no mercado, os serviços de saúde.
O trecho abaixo, extraído de O Capital, de Marx (1867) e apresentado por Cristina Possas (1989) expressa bem a questão.
O valor da força de trabalho é determinado, como de qualquer outra mercadoria, pelo tempo de trabalho necessário à sua produção e, por conseqüência, à sua reprodução. Enquanto valor, a força de trabalho representa apenas determinada quantidade de trabalho social médio nela corporificado. Não é mais do que a aptidão do indivíduo vivo. A produção dela supõe a existência deste. Dada a existência do individuo, a produção da força de trabalho consiste em sua manutenção ou reprodução. Para manter- se, precisa o indivíduo de certa soma de meios de subsistência. O tempo de trabalho necessário à produção da força de trabalho reduz-se, portanto, ao tempo de trabalho necessário à produção desses meios de subsistência, ou o valor da força de trabalho é o valor dos meios de subsistência necessários à manutenção de seu possuidor. A força de trabalho só se torna realidade com o seu exercício, só se põe em ação no trabalho. Através da sua ação, o trabalho, despende-se determinada quantidade de músculos, de nervos, de cérebro, etc., que se tem de renovar. Ao aumentar esse dispêndio torna-se necessário aumentar a remuneração. Depois de ter trabalhado hoje, é mister que o proprietário da força de trabalho possa repetir amanhã a mesma atividade sob as mesmas condições de força e saúde. (POSSAS, 1989, p. XXXIV).
Assim, como afirma Possas (1989), “a capacidade de trabalho vincula-se diretamente às condições de saúde que dependem diretamente das condições de subsistência, cuja determinação é histórica e socialmente variável” (p. XXXIV).
A reprodução do capital impõe a reprodução das relações de produção, a reprodução dos fatores necessários à valorização do capital, entre eles, a reprodução da força de trabalho. O valor da força de trabalho é, como o de qualquer outra mercadoria, determinado pelo tempo socialmente necessário à sua reprodução, e o seu valor será o valor dos meios de subsistência necessários à reprodução da força de trabalho, “sob as mesmas condições de força e saúde”, em condições históricas e sociais específicas. A “reprodução social da força de trabalho é determinada desta forma pela necessidade de sua reprodução para o capital” (POSSAS, 1989, p. XXXIV), e esta necessidade se altera em razão da forma concreta em que se efetua a produção, em razão das forças produtivas específicas utilizadas no processo, ou seja, alterando e substituindo continuamente o valor de uso da força de trabalho, deslocando
operários antes “capacitados” pela necessidade de outros adaptados às novas condições de produção.
Assim, cabe ao capital e ao seu principal aparelho em cada formação econômico- social, o Estado (seu aparato institucional, jurídico, político, ideológico e repressivo), garantir as condições de reprodução do modo de produção, incluindo da força de trabalho. O Estado intervém, via estímulo, controle e regulação, atuando para oferecer essa mercadoria, a força de trabalho, em condições suficientes para sua utilização no processo de reprodução do capital. As políticas do Estado em saúde, educação, previdência e assistência, habitação popular, saneamento, não podem ser compreendidas em profundidade se não for levado em consideração essa função principal do aparelho de Estado: a reprodução das condições das relações de produção hegemônicas.
No entanto, esse papel de controle e regulação do Estado estaria absolutamente limitado e incompleto se na análise não for incorporado a outros fatores, estruturais e conjunturais, como adverte Possas (1989):
em primeiro lugar, as crescentes pressões da classe operária, em amplas organizações sindicais, por melhores condições de vida e pela ampliação dos benefícios sociais; em segundo lugar, a tendência crescente das grandes empresas capitalistas em transferir seus encargos sociais para o âmbito do Estado, repassando assim esse ônus para o conjunto da sociedade. E, finalmente, a crescente participação do Estado no mundo contemporâneo, incorporando ao seu domínio formas sociais de controle da população, neutralizando as tensões através de programas de bem-estar social (POSSAS, 1989, p XXXV).
A análise da atuação do Estado em cada formação econômico-social historicamente determinada deve assim levar em consideração as condições gerais de reprodução do capital, os interesses e contradições do bloco de classes no poder, com a predominância das frações hegemônicas, e das classes dominantes em geral, a capacidade de resistência e luta das classes dominadas, em suma, como dizia Lênin, “a análise concreta da realidade concreta”. (LENIN, 1986, t. 41, p. 140).
Esses pressupostos devem estar presentes nas análises das chamadas políticas sociais do Estado. Como bem expressam Oliveira e Teixeira (1985), na introdução da obra em que analisam a história da previdência no Brasil, a atuação do Estado no campo das políticas sociais expressa, “superpostas, um conjunto de determinações que dizem respeito a interesses ora gerais, ora específicos, de setores dominantes e/ou subalternos” (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985, p. 13). E exemplificam:
a garantia de condições mínimas de reprodução e manutenção da força de trabalho e a socialização de seus custos; a resposta a pressões do
empresariado privado que atua na produção de bens e serviços consumidos nesta área; a resposta a necessidades e/ou demandas de bens e serviços por parte de setores subalternos (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985, p. 13).