Initiatives européennes et internationales

13.1 Europe

13.1.1 L'étude européenne de prédiction de la psychose (EPOS) 13.1.1.1 Description

Il s'agit d'une étude prospective naturaliste et multicentrique, menée en Allemagne (Berlin, Cologne), aux Pays Bas (Amsterdam), en Finlande (Turku), au Royaume Uni (Birmingham et Manchester) et en Espagne (Santander). Ceci correspond au total à un secteur géographique d'environ 7,5 millions d'habitants. Le projet concerne plusieurs grands domaines de recherche : le parcours de soins des personnes à risque psychotique, la prédiction de la transition, le fonctionnement et le handicap associés à la phase prodromique.

Tous les patients de 16 à 35 ans s'étant présentés dans les centres participants en 2004 ont été dépistés pour la présence d'un des quatre critères d'inclusion. Il s'agissait de la présence d'APS (selon la SIPS), de BLIPS (selon la PANSS), de trait de vulnérabilité (antécédents familiaux au premier ou second degré/personnalité schizotypique et réduction d'au moins 30% du fonctionnement à la GAF) et de symptômes de base (définis par la présence d'au moins deux symptômes COGDIS et d'un score à la BSABS≥ 3 au cours des 3 derniers mois). Les critères d'exclusion étaient les antécédents d'épisodes psychotiques de plus d'une semaine, l'étiologie organique des troubles, le QI≤ 85 et les symptômes induits par l'usage de substances (une période de sevrage au cours de laquelle les symptômes persistent était nécessaire à l'inclusion, sauf dans les cas où ceux-ci étaient clairement présents avant l'usage de toxiques). Si l'un au moins des critères était rempli, une évaluation complète était conduite, sur l'aspect psychopathologique (avec passation de la SIPS, BSABS et PANSS complètes), fonctionnel, neuro-cognitif, neurophysiologique (EEG et potentiels évoqués) et morphologique (IRM et Voxel Based Morphometry). Deux évaluations de suivi avaient lieu à 9 et 18 mois.

13.1.1.2 Résultats

À la fin de la période d'inclusion, 953 personnes avaient été évaluées et 340 remplissaient au moins l'un des critères d'inclusion. Au final 245 personnes ont donné leur consentement et ont été incluses. Les critères les plus fréquemment remplis étaient la présence d'APS (81, 6%), ce qui est conforme aux autres études, et de symptômes COGDIS (65,5%). Les critères BLIPS et vulnérabilité étaient plus rares (12,6 et 16,2% respectivement) (Klosterkötter et al., 2005).

Le parcours de soins des sujets à risque

L'un des objectifs de la cohorte EPOS était l'étude du parcours de soins de sujets à risque à travers quatre pays européens (Allemagne, Pays Bas, Royaume Uni et Finlande). Pour ce faire, 233 personnes ont été incluses dans ce projet. L'évaluation initiale comprenait une version adaptée de l'entretien structuré "Pathways to Care", utilisé dans des études précédentes et nommée ici “Pathways to Care Encounter Form”.

En moyenne, les sujets avaient eu 2,3 contacts professionnels avant l'accès aux soins spécialisés. La durée moyenne de l'état clinique à risque de transition non détecté était de 184 semaines, soit environ 73 semaines depuis l'apparition des premiers signes constatés par le sujet à la première demande d'aide, plus 111 semaines de délai avant l'accès à une prise en charge spécialisée. Ces chiffres sont comparables avec ceux trouvés en Suisse, mais plus long d'un an par rapport aux délais constatés dans les enquêtes australiennes. La comparaison entre les sujets ayant développé ou non un trouble psychotique n'a pas montré de différence significative du point de vue des parcours de soins.

Toujours dans l'étude EPOS, les structures contactées par les patients concernent à 90% des professionnels de santé et donc seulement dans 10% des cas des institutions non sanitaires, par exemple établissements scolaires ou universitaires. Il apparaît ainsi que l'adressage vers les services d'intervention précoce est fortement dépendant des professionnels de santé rencontrés en amont. Il ressort donc globalement de cette étude que le parcours de soins est long et difficile avant d'obtenir les soins adéquats, sans oublier que la plupart des régions d'Europe ne disposent pas de telles structures. Ces résultats

soulignent la nécessité d'étendre la formation et les mesures pour l'identification des sujets à risque (von Reventlow et al., 2014).

Prédiction de la transition

Un autre projet en lien avec EPOS était le développement d'un modèle clinique de prédiction de la transition. Cet essai était donc prospectif, multicentrique, avec une durée de suivi de 18 mois. Le résultat principal était le taux de transition, définie par un score de 6 pendant au moins 7 jours à la SIPS. À 18 mois, 37 sujets sur les 245 de l'échantillon avaient transité. Les taux de transition étaient de 7% à 6 mois, 14% à 12 mois et 19% à 18 mois. La combinaison des critères UHR et COGDIS avait la meilleure sensibilité. Un modèle clinique prédictif a été développé en combinant les symptômes positifs, les pensées bizarres, les troubles du sommeil, la présence d'un trouble de personnalité schizotypique, le niveau de fonctionnement de l'année précédente et le nombre d'années d'instruction. La valeur diagnostique s'est révélée excellente avec une aire sous la courbe de 80,8% et une valeur prédictive positive de 83,3%. Grâce à ce modèle, le risque peut être classifié selon 4 niveaux. Ainsi, une évaluation du risque en 2 temps est préconisée par les auteurs, avec l'utilisation des critères UHR et COGDIS pour le diagnostic et le modèle de prédiction EPOS pour préciser le niveau de risque dans un second temps (Ruhrmann et al., 2010).

Une étude observationnelle parue en 2012 mettait quant à elle en évidence un taux de transition de 15,1% à 18 mois. Sur l'ensemble des patients de la cohorte (n=245), 71% avaient eu au moins un diagnostic psychiatrique (axe I) au cours de leur vie et 62% en présentaient au moins un au moment de l'étude. Il s'agissait dans la plupart des cas de troubles anxieux ou dépressifs. Un diagnostic de trouble bipolaire ou de trouble somatoforme au moment de l'étude était posé dans respectivement 4% et 6,5% des cas. Les analyses statistiques montraient une association positive entre la co-occurence des troubles bipolaires (sans caractéristique psychotique), des troubles somatoformes et dépressifs et la transition psychotique. L'association était en revanche négative pour les troubles anxieux (Raimo K. R. Salokangas et al., 2012). Pronostic fonctionnel

D'autres études ont été conduites afin de préciser le pronostic fonctionnel des sujets à haut risque. Il en ressort que la majorité de ces patients en recherche d'aide souffre de déficits fonctionnels, environ les trois quarts d'entre eux ayant un score inférieur à 60 à la GAF (considéré comme un faible niveau de fonctionnement) à l'entrée dans l'étude. De plus, le faible ajustement psychosocial prémorbide, les symptômes positifs, négatifs et basiques et les situations scolaires ou professionnelles médiocres prédisaient de mauvais résultats fonctionnels à court terme. Ces données plaident en faveur d'une approche large dans la prise en charge des sujets à risque (au-delà du seul risque de transition) et de mesures de réhabilitation pour améliorer leur pronostic fonctionnel (R.K.R. Salokangas et al., 2014).

13.1.2 Association Européenne de Psychiatrie.

Fondée dans les années 1980, il s'agit de la principale association de santé mentale en Europe si l’on se réfère au nombre de membres et de pays affiliés. Elle œuvre en faveur de la recherche, de l'amélioration des soins et de la formation des professionnels.

13.1.2.1 Les recommandations pour les sujets à risque de transition psychotique En 2015, l'EPA produit deux guides de recommandations pour la prise en charge des CHR, un pour la détection et le second pour l'intervention.

La détection

Les recommandations sont basées sur une revue de littérature et une méta-analyse d'études rapportant des taux de transition vers la psychose et utilisant les critères de ultra haut risque et/ou les critères des symptômes de base. Les paramètres pouvant influer sur les taux de transition (définition des critères, âge) ont également été analysés.

Au total, 42 échantillons ont été répertoriés, soit plus de 4000 patients à risque identifiés pour la plupart par les critères UHR et COGDIS. Les taux de transition étaient extrêmement variables d'une étude à l'autre, ce qui suggère fortement l'existence de variables influant sur les résultats.

UHR varie de 9,6% à 6 mois à 37% après plus de 4 ans de suivi. Les chiffres sont similaires pour les sujets dont le risque est défini par les critères COGDIS pendant les deux premières années, puis deviennent significativement supérieurs ensuite. Le critère "risque génétique et déclin fonctionnel" est rarement présent et affiche un taux de transition comparable aux sujets non à risque. Parmi les paramètres susceptibles de faire varier les taux, l'utilisation de différentes échelles (CAARMS ou SIPS), l'utilisation du critère déclin fonctionnel, la consommation de toxiques et les comorbidités ne semblent pas avoir d'impact. En revanche l'âge a un effet significatif avec moins de conversion chez les enfants et les adolescents.

À partir de ces observations, 6 recommandations ont été émises par l'EPA.

-La première redéfinit les critères de risque. Il s'agit des APS et BLIPS (selon la SIPS ou la CAARMS) et des critères COGDIS.

-La seconde déconseille l'utilisation du critère risque génétique (même associé au déclin fonctionnel) comme un indicateur de risque en lui-même.

-La troisième considère que le déclin fonctionnel ne devrait pas être nécessairement requis pour le diagnostic (mais doit être pris en compte dans le traitement).

-La quatrième recommande de ne pas appliquer les critères de risque pour les personnes cherchant de l'aide pour d'autres problèmes psychiques.

-Chez les enfants et jeunes adolescents, ils doivent être utilisés avec une grande prudence (recommandation 5).

-Enfin la sixième conseille de faire réaliser autant que possible les évaluations par un spécialiste entraîné (F. Schultze-Lutter et al., 2015).

Les interventions

De la même manière, les recommandations pour le traitement se fondent sur une méta-analyse d'études portant sur l'efficacité des interventions pharmacologiques ou psychologiques. Celles-ci devaient avoir pour résultats principaux le taux de conversion ou le fonctionnement, chez des patients sélectionnés selon les critères UHR et/ou symptômes de base. Quinze études ont été analysées, représentant 1394 patients au total. Les interventions psychologiques comprenaient la TCC, la psycho-éducation, les interventions familiales, la remédiation cognitive, l'entrainement aux habiletés sociales. Les traitements pharmacologiques reposaient sur divers antipsychotiques atypiques et sur la supplémentation en acide gras oméga 3. La plupart ont montré une diminution des taux de conversion sur des durées de suivis allant de 6 à 48 mois par rapport aux groupes contrôles grâce aux traitements médicamenteux et psychologiques. Le fonctionnement s'améliorait aussi mais il n'était en revanche pas montré de différences significatives avec les contrôles. En conséquence, 7 recommandations ont été formulées. -La première stipule que l'intervention précoce ne doit pas uniquement viser la transition psychotique mais aussi prévenir ou réduire l'impact fonctionnel et social associé.

-Avant l'intervention, l'état à risque doit être évalué conformément aux recommandations de l'EPA sur la détection (recommandation 2).

-L'EPA considère que les traitements pharmacologiques et psychologiques (notamment la TCC) permettent de prévenir ou au moins retarder la transition (recommandation 3).

-La TCC devrait être proposée en priorité. Le traitement antipsychotique doit se faire à doses minimales, et dans les cas où les symptômes sont sévères et évolutifs, dans un but de stabilisation de la symptomatologie et non dans un but de prévention (recommandation 4).

-Les comorbidités, notamment anxieuses et dépressives, doivent également être prises en charge (recommandation 5).

-Chez les enfants et jeunes adolescents, les preuves de la valeur prédictive des critères de risque comme de l'efficacité des traitements sont insuffisantes pour justifier des interventions essentiellement préventives (recommandation 6).

-Enfin, la septième recommandation préconise, chez les enfants et adolescents d'inscrire les psychothérapies dans un but d'amélioration du fonctionnement, et dans le cadre d'une prise en charge globale. Les symptômes doivent faire l'objet d'un monitorage rigoureux et le traitement s'adapter en fonction de leur évolution (Schmidt et al., 2015).

Ces deux travaux concluent à la nécessité de poursuivre la recherche pour améliorer la détection comme l'intervention chez les sujets à risque de transition.

13.1.2.2 Une étude sur l'intervention précoce en Europe

Plus récemment, en 2018, l'EPA a fait paraitre un travail sur le développement et les perspectives de l'intervention précoce en Europe. Il existe en effet toujours une grande hétérogénéité entre les pays, même pour ceux ayant un haut niveau de développement socio-économique.

Pour cet état des lieux, un questionnaire de 16 items a été envoyé par email à tous les présidents des associations nationales de psychiatrie membres de l'EPA, soit 37 pays. Le questionnaire portait sur l'implémentation des services et leurs modalités dans le pays, l'existence de recommandations ou de plans de développement nationaux, la DPNT et la présence d'une branche nationale de l'IEPA.

Implémentation de l'intervention précoce

Au total, 29 ont répondu, les huit pays non répondants étant l'Arménie, la Belgique, l'Irlande, l'Italie, les Pays Bas, le Portugal, la Suède et la Turquie.

Dix-huit pays ont rapporté l'existence de services de détection et d'intervention précoce, ceux ayant répondu par la négative étant essentiellement des pays d'Europe de l'est et d'Europe centrale. Le nombre moyen de services par pays était de un à deux dans 38,9% des cas, 3 à 5 dans un tiers des cas et au moins 6 dans 27,8% des cas (le Royaume Uni, la Norvège, la Pologne, l'Espagne et la Russie étant les mieux pourvus).

Les pays avec ou sans services d'intervention précoce ne différaient pas en termes socio-économiques ni de ressources allouées à la santé mentale, ou du nombre de professionnels de santé mentale, ce qui vient contredire l'idée selon laquelle l'innovation dans les services de soins est incompatible avec un statut économique plus précaire dans les pays concernés (Maric, Petrovic, et al., 2019).

Recommandations, plans nationaux et DPNT

Vingt-trois pays sur 29 disposaient de recommandations nationales sur la prise en charge de la schizophrénie mais seulement 14 contenaient un chapitre dédié à l'intervention précoce. Six pays affirmaient avoir un plan national. Moins de la moitié des 29 pays ont renseigné une DPNT. Les résultats disponibles vont de 10 à 100 semaines (35 en moyenne), ce qui est relativement long par rapport aux recommandations actuelles. Du fait du manque de données, il n'était pas possible de comparer la DPNT entre les pays disposant ou non de services d'intervention précoce. Cependant, une corrélation négative a pu être mise en évidence entre le nombre de professionnels de santé mentale et la DPNT, ce qui constitue un argument en faveur de l'allocation de plus de personnels et de leur formation, en parallèle des missions d'information et de sensibilisation dans la communauté.

Affiliation à l'IEPA

L'existence d'une branche de l'IEPA était déterminée grâce au site internet de cette dernière et concernait l'Autriche, le Danemark, la Finlande, la France, l'Allemagne, la Norvège, l'Espagne, la Suisse et le Royaume Uni (avec l'Irlande, l'Italie, les Pays bas et le Portugal, non représentés ici). Les pays affiliés à l'IEPA avaient plus souvent des recommandations spécifiques, plus de personnels de santé mentale et plus de services travaillant à la fois avec des adultes et des adolescents. Globalement, ces résultats indiquent que l'IEPA peut avoir joué un rôle dans l'implémentation de l'intervention précoce dans plusieurs pays d'Europe. Aucun des pays dont l'économie est considérée comme "en transition" (par opposition aux économies "développées") ne disposent de branches nationales. Ainsi, les auteurs concluent que l'EPA et l'IEPA pourraient à l'avenir contacter directement les associations nationales pour les inciter à participer aux campagnes internationales et convaincre ainsi les pouvoirs publics de l'importance de développer l'intervention précoce sur leur territoire (Maric, Petrovic, et al., 2019).

13.1.3 Groupe de travail international sur les symptômes de base

Il s'agit d'un groupe à majorité européenne, dont les membres viennent de Suisse, de Norvège, d'Allemagne, du Royaume Uni et d'Australie. Dans la continuité des travaux de Gerd Huber des années 1960, son objectif est de développer la recherche dans le champ des symptômes de base, en particulier pour la détection et le diagnostic des états mentaux à risque de transition psychotique.

Le groupe fournit des publications en rapport avec les symptômes de base, comme des articles sur le concept en lui-même, sur leur utilisation comme outils de prédiction, ou encore sur les caractéristiques biologiques, électrophysiologiques, neurocognitives, neuro-anatomiques et psychologiques (psychotraumatismes, qualité de vie, trait de personnalité...) qui leurs sont associées.

Par ailleurs, le groupe recommande l'utilisation de l'échelle Schizophrenia Proneness Instrument (SPI) pour l'évaluation des symptômes de base et assure des sessions de formation à sa passation (https://basicsymptoms.org/).

13.2 International

13.2.1 L'association internationale de psychose débutante (IEPA)

L'association internationale de psychose débutante (IEPA) est un réseau international de cliniciens, chercheurs et acteurs de santé publique impliqués dans l'étude et le traitement de la phase précoce des troubles mentaux. La naissance de l'association remonte aux années 1990, avec la tenue de la première conférence internationale à Melbourne en 1996. À l'origine, l'association se concentrait sur les troubles psychotiques, aujourd'hui son travail s'étend aussi aux autres troubles, selon une approche transdiagnostique. Elle se nomme d'ailleurs désormais Intervention Précoce en santé mentale (Early Intervention in Mental Health).

Ses objectifs sont multiples. Il s'agit notamment de faciliter la recherche, les essais multicentriques et multi-culturels, de diffuser les connaissances, de développer et promouvoir les meilleures pratiques, faciliter la formation et diffuser les ressources éducatives, fournir un réseau de communication et de coopération internationales entre les professionnels de santé, les usagers et les familles.

L'intervention précoce en santé mentale concerne la prévention, l'identification des cas et le traitement précoce. Elle repose sur un accès rapide au diagnostic et aux soins, sur l'inclusion des proches et sur l'utilisation de modèles d'interventions bio-psycho-sociaux basés sur la preuve. Les soins sont dispensés aux sujets à risque ou dans les premières phases de la maladie et sont adaptés à leur stade de développement.

L'IEPA fournit des ressources pour les professionnels, notamment par le biais de son site internet (https://iepa.org.au/). Il s'agit notamment de guides de recommandations de différents pays, comme le guide pour l'implémentation et la formation des professionnels des services EPPIC et headspace ou les publications du centre Orygen (dont la CAARMS) pour l'Australie. Sont également disponibles les recommandations IRIS (Royaume Uni), EASA (Oregon) ou encore celles de la Société japonaise pour la prévention et l'intervention précoce en Psychiatrie (SJPD). De nombreux documents d'information et de psychoéducation sont également disponibles pour les usagers et leurs proches. Les pays impliqués dans l'intervention précoce et les principaux services sont listés sur leur site.

L'IEPA a également fondé sa propre revue scientifique, Early Intervention in Psychiatry, dont l'éditeur en chef est le Pr Mc Gorry. Ses publications sont en lien avec le diagnostic et l'intervention précoces pour