Les Pays asiatiques 1 Le Japon1 Le Japon

12.1.1 Les soins psychiatriques au Japon

La psychiatrie au Japon a longtemps été basée sur l'hospitalisation. Au contraire des mouvements de désinstitutionnalisation survenus dans les pays occidentaux dans les suites de la seconde guerre mondiale, le nombre de lits de psychiatrie au Japon a augmenté jusque dans les années 1990. Des lois ont ensuite été promulguées en faveur des droits des malades et des soins au sein de la communauté, mais les changements sont très lents. Le Japon reste aujourd'hui de loin le pays de l'OCDE avec le plus grand nombre de lits par habitants, 290 pour 100 000 habitants en 2014, soit trois fois plus que la France (Kanehara et al., 2015; Mizuno et al., 2005). Ceci s'explique en partie par le fait que la grande majorité de ces lits font aujourd'hui partie de groupes privés, non concernés par la politique nationale de désinstitutionalisation (Kanata, 2013; Suzuki et al., 2018).

Ainsi la psychiatrie au Japon reste centrée sur l'hospitalisation, avec de longues durées de séjour. D'autres part, la surmédication des patients est un problème notoire, reconnu et combattu par le ministère de la santé (Mizuno et al., 2012).

12.1.2 Société japonaise et psychiatrie

Les soins psychiatriques restent peu engageants aux yeux des japonais, qui semblent globalement plus réticents que les occidentaux à consulter (Kanehara et al., 2015). De plus, malgré les campagnes d'information (qui concernent surtout les troubles dépressifs et la démence) et le changement d'appellation de la schizophrénie (désormais nommée trouble de l'intégration), les troubles psychotiques souffrent toujours d'une importante stigmatisation.

Des études récentes ont cherché à déterminer les difficultés que peuvent rencontrer les patients pour accéder aux soins. En plus de la stigmatisation de la psychiatrie et de troubles psychotiques en particulier,

sont mentionnés l'absence de besoins perçus, la méconnaissance des maladies et des services et le manque de temps pour y accéder (Kanehara et al., 2015; Nemoto et al., 2012).

12.1.3 Le développement de l'intervention précoce au Japon

Malgré son retard dans le domaine de l'intervention précoce, de récents efforts ont été faits pour promouvoir son développement. Des études ont été conduites (certaines avec des fonds gouvernementaux) pour déterminer si les concepts et recommandations établis dans les pays occidentaux pouvaient s'appliquer au Japon et à sa culture. C'est globalement le cas. Les résultats montrent que la DPNT et les taux de transition des états mentaux à risque vers la psychose sont comparables aux chiffres occidentaux (Matsumoto et al., 2019). Cependant, il existe des particularités nationales dont il convient de tenir compte. La stigmatisation nécessite de mettre l'accent sur les campagnes d'information du public. De plus, il n'existe pas au Japon de système de médecine générale comme nous l'entendons, c'est à dire que les médecins traitants ne sont pas formés aux soins primaires, mais ont reçu une formation spécialisée par exemple en médecine interne, pédiatrie etc.. (Mizuno et al., 2012). En conséquence il convient également de former ces praticiens et les autres professionnels en contact avec les jeunes pour favoriser un dépistage précoce. Une autre différence est notable, c'est la faible consommation de cannabis chez les jeunes présentant un état mental à risque de transition (Matsumoto et al., 2019).

12.1.4 Les services prenant en charge les états mentaux à risque 12.1.4.1 Il Bosco:

Il Bosco fait partie du centre universitaire médical de Toho à Tokyo. Il a été créé en 2007 et accueille les jeunes patients présentant un état mental à risque de transition psychotique ou un premier épisode constitué, jusqu'à 30 ans.

L'équipe soignante est composée de psychiatres, d'infirmiers, d'ergothérapeutes, de psychologues, de travailleurs sociaux et d'éducateurs. L'unité Il Bosco se charge avant tout de prodiguer des interventions psycho-sociales aux patients dont le diagnostic et le suivi médical se font sur un autre site, la Youth Clinic, au sein du centre universitaire.

Là-bas, le diagnostic comprend un premier temps de dépistage, réalisé grâce à l'auto-questionnaire PRIME Screen révisé. Le deuxième temps repose sur la version japonaise de la SIPS. L'évaluation est complétée par des examens neuro-cognitifs et de neuro-imagerie. Un plan de soins personnalisé est ensuite établi. Le traitement psychosocial comprend la remédiation cognitive, la TCC, l'entrainement aux habiletés sociales, la psychoéducation individuelle et familiale, les activités physiques, le soutien à l'emploi et à l'éducation. Un traitement médicamenteux par antidépresseurs ou anxiolytiques peut être envisagé pour les sujets qui le nécessitent. La durée des soins est en général de un an mais peut être étendue à 2 ans selon les besoins du patient.

Le service joue également un rôle d'information et d'éducation dans la communauté. Des brochures et flyers sur la psychose débutante sont distribués aux patients, à leurs familles et aux professionnels de l'éducation. Le site internet fournit des informations accessibles sur les troubles psychiatriques et sur les services de soins disponibles (Mizuno et al., 2009; Nemoto et al., 2012).

12.1.4.3 Early detection and intervention project in Toyama

: The Consultation

and Service in Toyama (CAST)

Il s'agit d'un service créé en 2006 à l'hôpital universitaire de Toyama. Il est dédié aux jeunes de 15 à 30 ans présentant un état mental à risque de transition psychotique. Ses objectifs sont l'évaluation et la délivrance d'interventions spécialisées, la réduction de la DPNT, la contribution à la recherche sur la phase prodromique, l'innovation et l'amélioration des pratiques. L'adressage peut être fait par l'entourage ou par le patient lui-même. Les premiers contacts se font généralement dans des lieux "non psychiatriques". En cas de possible EMAR, les jeunes sont adressés vers le centre pour une évaluation plus détaillée, avec passation de la CAARMS et d'examens neuropsychologiques, IRM, EEG etc. Le traitement repose sur le case management, la TCC et selon les besoins le traitement médicamenteux à faibles doses (Mizuno et al., 2009)

12.1.4.4 Le Sendai At risk mental state and First Episode service (SAFE Clinic) Depuis 2004, ce service prend en charge des patients à risque de 14 à 35 ans selon les critères UHR. Le diagnostic se fait grâce à une version japonaise de la CAARMS. Les critères d'exclusion sont les antécédents de troubles psychotiques ou d'épisode maniaque, les troubles de personnalité sévères avec un risque suicidaire ou hétéro-agressif important, les troubles de l'usage de substances ou dépendances dans l'année de l'inclusion, le retard mental (QI<70) et les troubles neurologiques à l'origine des symptômes psychiatriques.

Tous les patients bénéficient d'un suivi par un psychiatre, qui occupe une place centrale dans la prise en charge, en collaboration avec les psychologues et travailleurs sociaux. Les soins reposent sur la psychothérapie de soutien ou la TCC, les interventions psychosociales et la psychoéducation des jeunes et de leur famille. En cas d'état psychiatrique instable, un traitement par antipsychotiques de seconde génération peut être prescrit, de même que des antidépresseurs ou benzodiazépines.

Une étude prospective naturaliste a suivi 106 patients de la clinique inclus entre 2004 et 2012 pendant 2,4 ans. Au total sur cette période, 414 patients avaient été adressés au service, 111 présentaient un EMAR et 79 un premier épisode constitué. Les deux tiers d'entre eux étaient adressés par un psychiatre. Le taux de transition cumulé était de 11.1% à 12 mois, 15.4% à 24 mois, et 17.5% à 30 mois. À la fin du suivi, environ 30% des patients avaient reçu un traitement antipsychotique. Par rapport aux sujets n'ayant pas transité, les patients ayant développé un trouble psychotique présentaient des symptômes psychotiques atténués plus sévères, avec des perturbations du sentiment des limites du soi, des troubles du cours de la pensée et des perturbations d'ordre émotionnel. Ces résultats concordent avec ceux des études occidentales en terme de psychopathologie, de taux de transition et de prescription d'antipsychotiques chez les sujets à risque (Katsura et al., 2014).

12.1.4.4 Le Youth Club

Le Tokyo Youth Club est une plateforme internet qui fournit des informations sur la prévention et le traitement des maladies mentales destinées aux jeunes de la fin de l'adolescence au milieu de la vingtaine, ainsi qu'à leur famille. La version révisée du PRIME Screen Test (l'auto-questionnaire de l'université de Yale) a été traduit en japonais et est disponible en ligne. Selon les résultats, des centres adaptés sont proposés pour une éventuelle consultation. Toutes les demandes faites par email se voient apporter une réponse, avec si besoin, un adressage vers le centre ou l'hôpital adéquat (http://www.tokyo-yc.org/).

12.1.5 La Société Japonaise pour la Prévention des Troubles Psychiatriques (JSPD) La Société Japonaise pour la Prévention des Troubles Psychiatriques (JSPD) a été fondée en 1996, après une conférence sur la "prévention possible de la schizophrénie". Elle s'est donnée pour objectif la promotion de la pratique clinique et de la recherche sur la prévention des troubles mentaux. Outre les actions de communication et de formation, la JSPD, sous la direction du Pr Mizuno (Il Bosco), a édité en 2017 des recommandations nationales sur le traitement et l'implémentation de l'intervention précoce pour la psychose débutante. Elles traitent des premiers épisodes psychotiques et des EMAR et sont rédigées en japonais.

A noter que le Japon joue également un rôle sur la scène mondiale avec l'organisation par la JSPD de conférences annuelles internationales sur la prévention des troubles mentaux. Le Pr Mizuno a par ailleurs présidé l'IEPA de 2014 à 2016.

12.2 Singapour

12.2.1 Introduction

Singapour est une cité-état située sur un ensemble d'îles au sud de la Malaisie. Elle est très densément peuplée (deuxième densité de population mondiale et première d'Asie). De nombreuses ethnies, cultures et religions s'y côtoient. Elle bénéficie d'une économie prospère et moderne. Le système éducatif est

connu pour son exigence et son élitisme, et la pression à laquelle sont soumis les jeunes singapouriens. D'autres parts il existe un système de conscription militaire d'une durée de 2 ans pour tous les hommes de plus de 18 ans (Singapore Army Force). Les mœurs sont plus surveillées et censurées que dans la plupart des pays occidentaux, surtout en ce qui concerne la sexualité et la drogue. Ses lois antidrogues y sont extrêmement répressives. La possession de plus de 500g de cannabis, de 30 g de cocaïne ou de 15 g d'héroïne est passible de la peine de mort, encore régulièrement pratiquée. Le taux d'usage de substances illicites global y est en conséquence très bas (<1 %).

Comme dans nombre de pays développés, l'intérêt pour le concept d'intervention précoce gagne Singapour dès le début des années 2000. Une étude de la DPNT (Chong, Mythily, Lum, et al., 2005; Chong, Mythily, & Verma, 2005) retrouve une durée moyenne de 32,6 mois (médiane de 12 mois). Le constat de cette lenteur dans l'accès aux soins et ses conséquences cliniques délétères donneront l'impulsion nécessaire à l'établissement de services d'intervention précoce.

12.2.2 Le Programme d'intervention pour la psychose débutante (EPIP) 12.2.2.1 Description

Ce service a vu le jour en 2001 et bénéficie d'un financement gouvernemental. Il repose sur une équipe multidisciplinaire composée de psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers et ergothérapeutes. En 2007, le ministère de la santé met en œuvre son premier plan de santé mentale, en y incluant l'EPIP, qui est à ce titre régulièrement évalué sur la base d'indicateurs préétablis. Comme dans la plupart des actions d'interventions précoces, les missions de l'EPIP concernent à la fois l'information du public sur la psychose et la lutte contre la stigmatisation, la facilitation du parcours de soins et bien sûr l'amélioration de la qualité de vie des malades et de leurs aidants.

Pour ce faire, plusieurs stratégies ont été mises en place. Des campagnes d'informations via les médias (TV, sites internet, journaux, magazines) ont été élaborées, inspirées du programme norvégien TIPS. Des liens ont été établis et renforcés avec les partenaires de soins primaires (médecins généralistes, praticiens traditionnels) pour faciliter le repérage et l'adressage des jeunes patients. De même, l'accessibilité du service est optimisée grâce à des sites de consultations décentralisés dans la communauté, dans les universités et à une hotline. En ce qui concerne la prise en charge précoce des troubles psychotiques proprement dite, elle est basée sur les recommandations internationales, à savoir le case management, les interventions psychosociales, la psycho-éducation et l'usage rationalisé des psychotropes, pendant une durée de 2 ans.

12.2.2.2 Résultats

Entre 2007 et 2011, 1293 individus ont été évalués et 815 ont été intégrés dans le programme, soit une moyenne de 200 cas par an. Les résultats sont positifs. Une étude de 2012 (Verma et al., 2012) portant sur des sujets présentant un PEP a mis en évidence une diminution de la DPNT (médiane passée de 12 à 4 mois) et un adressage plus direct, par le patient lui-même, la famille ou les soins primaires. L'étude notait également une amélioration des symptômes psychotiques, de fonctionnement global et de retour vers l'emploi ou la scolarité (pour 76,5% des patients pris en charge pendant 2 ans). Bien qu'il soit difficile de dresser une comparaison avec les pays occidentaux pour ce dernier critère, il semble en effet, d'après certaines études, que les taux de rémission soient plus élevés en Asie du sud est que dans les pays d'Europe du nord, ce qui suggère que la culture et l'environnement influencent l'évolution des troubles psychotiques (Haro et al., 2011; Iyer et al., 2010).

12.2.3 Le Support for Wellness Achievement Programme (SWAP) 12.2.3.1 Description

Le SWAP fait partie du programme EPIP. Il s'agit d'un service spécialement dédié aux sujets à risque de transition psychotique. Il est actif depuis avril 2008. Pour éviter les préjugés associés aux services de psychiatrie, une appellation sans référence directe à la santé mentale a été choisie. De plus, le service est situé au sein d'une polyclinique généraliste pour faciliter l'accès au public.

Il existe également un service du SWAP à l'institut de santé mentale. Ceci permet de faciliter le dialogue et la collaboration avec les services de psychiatrie « traditionnels ».

Le SWAP offre des soins aux jeunes patients en recherche d'aide, de 16 à 30 ans, qui présentent un état mental à risque selon les critères UHR. L'évaluation repose sur la CAARMS (à laquelle les médecins et case managers ont été formés par l'équipe d'Orygen à Melbourne). Ceux dont les symptômes sont induits par l'usage de substances ne sont pas acceptés et sont dirigés vers des soins d'addictologie.

Le traitement repose sur une prise en charge multidisciplinaire, impliquant psychiatres et case managers, mais aussi psychologues et travailleurs sociaux en fonction des besoins individuels. La prescription de traitements psychotropes se fait seulement lorsque les comorbidités ou l'intensité des symptômes psychotiques le justifient. La durée du suivi est classiquement de deux ans.

Le service dispose également d'un site internet facilement accessible, comprenant des informations sur les EMAR, des conseils sur la conduite à tenir pour les jeunes et les proches, ainsi que les coordonnées utiles (http://www.epip.org.sg/).

En plus de la communication dirigée vers le public (via des événements, conférences, expositions et site internet) des actions spécifiques ont été instaurées auprès des groupes à risque, au sein des universités notamment. Les « gate-keepers », à savoir dans le cas de Singapour les enseignants, conseillers scolaires et médecins généralistes sont également ciblés. Les actions du SWAP concernent aussi la sensibilisation et la création de réseaux au sein des institutions en contact avec les jeunes comme les ministères de la jeunesse et de l'éducation, les forces armées, les partenaires sociaux…etc. Le SWAP a également élaboré des ateliers destinés aux aidants des personnes à risque pour les aider à mieux comprendre leur situation et mieux communiquer avec eux.

Les jeunes admis dans le programme sont évalués par de nombreux outils psychométriques à leur entrée et tous les 6 mois. Les résultats sont consignés dans une base de données, utilisée dans un but de recherche. Par exemple, le SWAP a contribué à une étude internationale sur l'efficacité des acides gras oméga 3 versus placebo (Patrick D. McGorry et al., 2017).

12.2.3.2 Caractéristiques démographiques et cliniques des patients

Les patients sont adressés par des sources très variées : médecins généralistes, polycliniques, centres hospitaliers, psychiatres libéraux, universités, armée (Singapore Armed Forces, SAF), proches et patients eux-mêmes. Des patients sont également adressés par le service de soins aigus de l'Institut de santé mentale.

Parmi les sujets adressés au SWAP, le taux de patients inclus dans le programme est comparable à celui de la clinique PACE et d'OASIS. De même pour les caractéristiques socio-démographiques des patients par rapport aux patients occidentaux. Toutefois, il est intéressant de noter la forte proportion de sujets masculins dans la cohorte singapourienne, qui peut s'expliquer par l'étroite collaboration avec la SAF. Ceci souligne l'importance des actions de prévention ciblées.

Concernant les caractéristiques cliniques des sujets inclus, la majorité appartient au groupe APS et la plupart (74,2%) présentent des comorbidités psychiatriques, ce qui correspond aux chiffres retrouvés dans les cohortes australiennes et européennes. C'est également le cas pour les résultats fonctionnels, avec un score moyen de 57,7 à la GAF, ce qui indique des difficultés modérées dans le fonctionnement global. Par ailleurs 15% des patients pris en charge ont été traités par antipsychotiques au cours du suivi (Rao et al., 2013; Tay et al., 2015).

12.2.4 L'étude Longitudinale des Jeunes à Risque (LYRIKS) 12.2.4.1 Description

Elle a été initiée en 2008 dans le but de déterminer l’implication des facteurs de risque cliniques, neuropsychologiques, biologiques et environnementaux dans l'émergence des troubles psychotiques. Il s'agit donc d'une étude prospective observationnelle contrôlée menée sur une cohorte de jeunes patients âgés de 14 à 29 ans présentant un état mental à risque de transition. Cent soixante-quatorze d'entre eux ont été inclus comme sujets UHR et 495 non UHR, d'après une évaluation par la CAARMS. Des mesures cliniques, neuropsychologiques, biologiques et d'imagerie ont été réalisées sur une durée de 2 ans. La petite surface du territoire géographique et la forte densité de population de Singapour en font un site idéal pour mener une étude unicentrique et tournée vers la communauté. Le recrutement s'est fait selon des modalités multiples, actives et passives. Les premières comprenaient un screening et un recrutement

pénitentiaires, organisations sociales et bien sûr soins de première ligne), la tenue de meeting, ateliers et autres stands auprès de ces différents partenaires. Les étudiants en psychologie étaient également sensibilisés à la problématique de la prise en charge précoce et à l'étude LYRIKS en particulier. Les approches passives concernaient la publication de journaux, magazines, brochures, et posters, ainsi que la création de réseaux sociaux dédiés sur Facebook et Twitter afin de sensibiliser le public à la question de la santé mentale des jeunes (Lee et al., 2013; Mitter et al., 2014).

12.2.4.2 Résultats

En ce qui concerne les résultats, de même que dans la cohorte du SWAP, les caractéristiques socio-démographiques de l'échantillon LYRIKS étaient comparables aux données retrouvées dans les études