Temps (mois)
Incidence pour 100 000 habitants
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Jan 2002 Jan 2003 Jan 2004 Jan 2005 Jan 2006 Jan 2007 Jan 2008 Jan 2009
0 10 20 30 40 50 60 70 Introduction de la vaccination ● < 2 ans 2−15 ans 16−64 ans 65 ans et + Source : ATIH 2011
Figure 2.1 Incidence des hospitalisations pour infections invasives à pneumocoques pour 100 000
habitants en France entre 2002 et 2009 par tranche d'âge (issue des données des PMSI).
mocoque qui augmentent principalement. Les méningites et bactériémies diminuent.
Ainsi, l'indicateur des septicémies et celui des méningites à pneumocoque construits
à partir des données du PMSI semblent comparables et d'évolution similaire à ceux
publiés par l'InVS en 2010. Seul l'indicateur des pneumonies à pneumocoque issu des
PMSI, infections qui ne sont pas nécessairement invasives, ne présente pas la même
évolution que les deux autres indicateurs. Cette diérence pourrait s'expliquer par le
fait que l'indicateur des IICP n'est pas spécique des infections invasives, notamment
lorsqu'il s'agit de pneumonie, alors que ceux issus d'Epibac et de l'Invs le sont. Cet
indicateur est donc à prendre avec précaution.
2.3 Indicateur de l'exposition aux anti-infectieux
En France, il existe deux moyens de lutter contre les infections bactériennes dues à
des pneumocoques, une lutte curative à l'aide d'antibiotiques et une lutte préventive
à l'aide du vaccin pneumococcique conjugué heptavalent. L' exposition aux
anti-infectieux est une exposition majoritairement communautaire car on estime que 80%
des antibiotiques sont consommés en ville contre 20% à l'hôpital [34].
Temps (année)
Incidence pour 100 000 habitants
Jan 2002 Jan 2003 Jan 2004 Jan 2005 Jan 2006 Jan 2007 Jan 2008 Jan 2009
0 25 50 Introduction de la vaccination antipneumococcique Temps (mois)
Incidence pour 100 000 habitants
● ● ● ● ● ● ●
●
Jan 2002 Jan 2003 Jan 2004 Jan 2005 Jan 2006 Jan 2007 Jan 2008 Jan 2009
0 5 10 15
Incidence pour 100 000 habitants
Jan 2002 Jan 2003 Jan 2004 Jan 2005 Jan 2006 Jan 2007 Jan 2008 Jan 2009
0 5 10 ● < 2 ans 2−15 ans 16−64 ans 65 ans et + Source : ATIH 2011
Figure 2.2 Incidence des hospitalisations pour infections invasives à pneumocoques pour 100 000
habitants en France entre 2002 et 2009 par tranche d'âge et par pathologie (issue des données du
PMSI). En haut, les hospitalisations pour pneumonies à pneumocoque. Au milieu, les hospitalisations
pour septicémies à pneumocoque. En bas, les hospitalisations pour méningites à pneumocoque.
La consommation française d'antibiotiques et de doses de vaccin anti-pneumococcique
est estimée à partir des bases de remboursements de la Caisse Nationale d'Assurance
Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et du Régime des Salariés
Indépen-dants (RSI). Ces deux bases médico-administratives, collectées avant tout à des ns
économiques permettant aux bénéciaires de ces régimes sociaux d'être remboursés
pour leurs soins, rassemblent un ensemble d'informations relatives aux bénéciaires
des soins, ainsi que des informations concernant les soins remboursés. Seuls les soins
faisant l'objet d'un remboursement gurent dans ces bases.
2.3.1 Dénitions du système de surveillance
Les cas. Ici, un cas est un remboursement pour achat d'un antibiotique prescrit par
un médecin et remboursé par la CNAMTS ou le RSI. Pour chaque ligne de
rembour-sement, la date de délivrance, le code CIP du médicament délivré, le département
d'aliation et l'année de naissance du patient sont transmis. Seuls les antibiotiques
correspondants aux familles des macrolides et des β-lactamines sont considérés car
26 2.3. Indicateur de l'exposition aux anti-infectieux
principalement donnés contre une infection à pneumocoque.
La population d'étude. La population concernée est la population couverte (ou
population bénéciaire) par ces deux régimes sociaux, soit à eux-deux 90% de la
po-pulation française métropolitaine. Ce pourcentage est considéré comme stable sur la
période d'étude, évoluant de 90% en 2003 à 91% en 2006 (source CNAMTS et RNIAM,
le répertoire national interrégimes de l'assurance maladie). Comme il y a une légère
sur-estimation de la population par le RNIAM par rapport à la population résidente
recensée par l'INSEE, la CNAM nous transmet le décompte de la population couverte
corrigé de cette diérence.
La période d'étude. Les données sont disponibles de juillet 2000 à mars 2010. Ces
données sont principalement utilisées sur la période de janvier 2002 à décembre 2009,
période compatible à celle de l'indicateur des IICP, mais elles sont également utilisées
dans leur ensemble dans la partie 2 du mémoire.
Les modalités de recueil. La CNAMTS et le RSI transmettent chaque année les
extractions issues de leurs bases. Cependant, alors que la CNAMTS utilise sa propre
liste des codes CIP
†correspondant aux antibiotiques systémiques et aux vaccins
anti-pneumococciques
‡, le RSI requête sur les codes ATC
§correspondant à la
caté-gorie J01" (antibiotiques systémiques) et J07AL" (vaccins anti-pneumococciques).
An d'harmoniser ces extractions, seules les données issues des deux bases
corres-pondantes à un des codes CIP de la liste de la CNAMTS sont conservées (ce qui
représente la majorité des données). L'indicateur mensuel correspondant au nombre
de remboursements pour prescription d'antibiotique caractérisé par son code CIP est
alors construit à partir de ces données.
2.3.2 Qualités du système de surveillance
Représentativité
En France, toute délivrance d'antibiotique ou de vaccin ne peut se faire légalement
†
Le code CIP (Club InterPharmaceutique) est un code français à 13 chires correspondant à
l'autorisation de mise sur le marché d'une présentation d'un médicament en France
‡
liste considérée comme exhaustive et régulièrement mise à jour en fonction des nouvelles
autori-sations de mise sur le marché (AMM) et des retraits des ces AMM
§
La classication ATC (Anatomical Therapeutical Chemical) est une classication internationale
des médicaments réalisée par l'OMS.
qu'en pharmacie de ville à partir d'une ordonnance d'un médecin (on estime à 2%
l'achat d'antibiotiques sans prescriptions [35]). De plus, les antibiotiques et les
vac-cins anti-pneumococciques sont considérés comme des médicaments à Service Médical
Rendu majeur, ils sont donc tous pris en charge à 65% par la sécurité sociale. Ainsi,
tout achat d'antibiotique en France correspond à une ligne dans la base des
boursements de l'assurance maladie. Pour ces médicaments faisant l'objet d'un
rem-boursement, la grande majorité des achats est directement notiée au régime social
de l'individu, ne nécessitant plus l'envoi ultérieur de documents papiers. La mise en
place de la carte Vitale a permis de limiter les échanges d'informations par courrier et
ainsi la perte d'information. La sensibilité du recueil d'information en terme d'achat
d'antibiotique est bonne.
Les antibiotiques achetés ne sont pas nécessairement consommés, ni consommés dans
leur intégralité. Il est fort probable que les individus qui achètent des antibiotiques les
consomment au moins en partie. Nous n'avons pas d'information sur la quantité
d'an-tibiotiques consommés. Ainsi, l'indicateur du nombre de traitement initié sur-estime
probablement mais faiblement la consommation eective d'antibiotiques.
L'indicateur ainsi constitués reètent le nombre de CIP prescrits, et non le nombre
de traitement par antibiotiques. En eet, une personne pourrait être traitée par
plu-sieurs antibiotiques en même temps. Ou alors un individu pourrait avoir un traitement
de long terme et revenir à la pharmacie pour acheter une nouvelle boite de
médica-ments. Dans ces deux cas, ces consommations sont comptabilisées deux fois. De plus
les quantités associées à chaque remboursement ne sont pas prises en compte.
Cepen-dant, généralement, les prescriptions pour antibiotique se font sur de courtes périodes
(environ 7 jours). Le packaging de ces boites de médicaments tient souvent compte
des recommandations de durées de traitement. Le nombre de code CIP vendus et
remboursés semble bien reéter l'exposition aux antibiotiques en France.
Stabilité du système de recueil
Il n'y a pas eu de grandes modications des modalités de recueil de ce système de
surveillance durant la période d'étude. La campagne nationale visant à réduire le
més-usage des antibiotiques a débuté à l'automne 2002. Sabuncu et al. ont montré que la
28 2.3. Indicateur de l'exposition aux anti-infectieux
consommation hivernale d'antibiotiques avait chuté de façon signicative dès l'hiver
2002-2003 [13,14,36].
En France, tout individu a droit à une couverture sociale. Il existe trois principaux
régimes sociaux français : la CNAMTS (environ 85%), la mutuelle sociale agricole
(MSA) qui compte environ 7% de la population française et le RSI (environ 5% de la
population française). Il est dit (source interne de la MSA) que la population couverte
par la MSA consomme nettement moins d'antibiotiques (environ 10 fois moins) que
la population de la CNAMTS. Ainsi, l'indicateur constitué uniquement sur les bases
de données de la CNAMTS et du RSI ne sont pas exactement généralisable à la
popu-lation. Cependant, dans la suite du mémoire, l'indicateur du nombre d'antibiotiques
est rapporté à la population nationale en faisant l'hypothèse que le prol de
consom-mation moyen français est celui estimé à partir des données de la CNAMTS et du RSI.
A partir de ces données, le nombre hebdomadaire de remboursements pour
prescrip-tion d'antibiotiques (ATB) a été étudié et validé [13]. Dans la suite, seules les classes
d'antibiotiques majoritairement utilisées contre le pneumocoque, les β-lactamines et
les macrolides, sont considérées.
Les données de remboursements pour prescription du vaccin antipneumococcique sont
utilisées an d'estimer le taux d'enfants de moins de deux ans vaccinés. Le nombre
de doses de vaccin remboursés par la CNAMTS est comptabilisé par mois. La
pro-portion d'enfants nés en 2007, ayant complété leur primo-vaccination (3 doses) entre
2007 et juin 2010 est estimée à 84% à partir de ces données, alors que la proportion
d'enfants nés en 2008, ayant complété leur primo-vaccination (2 doses) entre 2008 et
juin 2010 est estimée à 87%. D'après l'InVS, la proportion d'enfants ayant débutés
une vaccination par la vaccin pneumocoque conjugué à l'âge de 6 mois est passée de
60% pour les enfants nés 2004 à 95% pour ceux nés en 2010 [37].
Dans le document
Usage des anti-infectieux et infections invasives à pneumocoque en France, étude d'associations temporelles
(Page 47-52)