Le contrôle de la glycémie a préalablement été démontré dans le cadre de pathologies cardiovasculaires. En effet, dans une étude clinique portant sur des patients diabétiques avec infarctus du myocarde, l’administration de glucose et d’insuline permettant de maintenir un niveau de glycémie
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stable entraîne une réduction de la mortalité de 11% 306. Aussi, chez des patients diabétiques subissant
une chirurgie cardiaque, la mise en place post-opératoire d’un protocole de maintien de la glycémie permet une diminution significative de l’incidence de survenue d’une infection post-opératoire 307.
a. Etudes cliniques
De nombreuses équipes de recherche ont étudié l’impact de différents traitements permettant de contrôler la glycémie chez des patients de réanimation présentant un sepsis 26. Les
travaux de l’équipe de recherche de Van den Berghe sur le contrôle de la glycémie et l’insulino-thérapie chez les patients en sepsis, sont mondialement reconnus 211. En 2001, une étude prospective,
randomisée, contrôlée incluant 1548 patients de réanimation chirurgicale sur la normalisation de la glycémie avec un traitement par insulino-thérapie intensive est réalisée. Les patients sont randomisés en deux groupes : l’un recevant une thérapie intensive à l’insuline consistant à maintenir la glycémie entre 80 et 110mg/dL et l’autre recevant un traitement conventionnel avec injection d’insuline uniquement quand la glycémie dépasse 215mg/dL afin de maintenir la glycémie entre 180 et 200mg/dL. À 12 mois, la thérapie intensive à l’insuline réduit la mortalité de 8% contre 4.6% pour le traitement conventionnel. Cette thérapie s’associe avec une réduction des facteurs de co-morbidité
308. Ces travaux sont soutenus et complétés par les études de Krinsley, qui montrent une diminution
significative de la mortalité, de la dysfonction d’organes et de la durée de séjour dans les services de réanimation par un contrôle de la glycémie 309,310.
Cependant, l’ensemble de ces travaux est hautement controversé. En effet, l’étude de Cariou et al. montre qu’un contrôle de la glycémie permettant de maintenir le taux de glucose inférieur à 150mg/dL est recommandé. Cette étude souligne l’importance d’utiliser un protocole de nutrition élaboré permettant de maintenir ce taux sans avoir recours à l’administration d’insuline à forte dose
311. L’étude de Jeschke et al. montre que chez les patients atteints de brûlures sévères, l’administration
d’insuline permet d’atténuer la réponse inflammatoire par diminution de la cascade pro-inflammatoire et augmentation de la cascade anti-inflammatoire dont les conséquences peuvent être néfastes sur la dysfonction d’organes et la survie 312. Aussi, d’autres études viennent renforcer cette controverse en
montrant que l’insulino-thérapie et le contrôle strict de la glycémie n’apportent aucun bénéfice aux patients en terme de survie 313,314. Une autre étude clinique réalisée par l’équipe de Van den Berghe
sur des patients de réanimation médicale cette fois, montre que l’insulino-thérapie intensive diminue significativement la morbidité sans bénéfice en terme en survie 315. Les études d’Arabi et de Lacherade
soulignent d’ailleurs les conséquences néfastes de l’insulino-thérapie intensive en raison de la survenue d’hypoglycémies délétères responsables d’effets négatifs en terme de survie 316,317.
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D’autres études démontrent que la variabilité glycémique engendrée par le contrôle strict de la glycémie augmente significativement la mortalité chez les patients 318–320. Ces études permettent
de comprendre l’hétérogénéité des résultats retrouvés dans les différents essais cliniques portant sur le contrôle strict de la glycémie.
b. Recommandations et thérapeutiques
Les définitions actuelles publiées lors du consensus de 2016 dans le JAMA n’évoquent que très succinctement la notion de perturbations métaboliques abordant « le choc septique comme un sepsis dans lequel les anomalies circulatoires et cellulaires/métaboliques sous-jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter substantiellement la mortalité » 24. Le contrôle de la glycémie chez les
patients de réanimation en sepsis est donc présenté dans les recommandations internationales publiées dans les Surviving Sepsis Campaign. Il doit être mis en place une procédure de suivi de la glycémie chez les patients en sepsis afin de débuter un dosage de l’insuline lorsque deux dosages successifs de glucose sont supérieurs ou égaux à 180mg/dL afin de cibler exclusivement les patients avec des hyperglycémies importantes. Aussi, la glycémie doit être monitorée toutes les 1 à 2 heures jusqu’à stabilisation complète puis toutes les 4 heures, tout en prenant avec précision les résultats obtenus sur sang capillaire et en privilégiant le sang artériel ou veineux. Ces recommandations de 2016 s’adaptant aux différentes données cliniques obtenues sur l’insulino-thérapie, les variabilités glycémiques et l’apparition d’hypoglycémie modulent largement les recommandations de 2008 qui recommandaient une insulino-thérapie intensive pour tout patient en sepsis présentant une hyperglycémie 321–323.
Les altérations métaboliques notamment glucidiques sont des caractéristiques majeures chez les patients septiques associées à un pronostic défavorable. Si les études cliniques portant sur l’insulino-thérapie ont eu le mérite d’initier la réflexion sur la prise en charge métabolique lors du sepsis, elles restent néanmoins controversées quant à l’apparition de variabilités glycémiques et/ou d’hypoglycémies tout aussi délétères ayant conduit à moduler l’utilisation de cette insulino-thérapie intensive. L’ensemble de ces considérations rend nécessaire la poursuite de travaux de recherche dans l’objectif d’identifier de nouveaux axes thérapeutiques dans la régulation des désordres métaboliques. Les travaux de notre équipe de recherche portant sur la Protéine Tyrosine Phosphatase 1B (PTP1B), connue dans la pathologie diabétique et l’obésité, viennent donc proposer une nouvelle cible thérapeutique potentielle dans les désordres métaboliques observés lors du sepsis.
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