Guide d’application de l'index modifié de dyspnée (MDI version française du Québec)
Attribution du niveau du déficit fonctionnel au travail
NOTE À L'INTERVIEWEUR : Dès qu’un niveau a été attribué, ce niveau est celui du déficit fonctionnel au travail. Vous devez alors passer au niveau du déficit fonctionnel à domicile.
Au patient : Nous allons d'abord évaluer l'impact de votre essoufflement dans votre travail.
Question 1 : Quel est votre statut de travail actuellement?
A. ( ) Vous travaillez actuellement. (Passez à la question 2)
B. ( ) Vous êtes à la retraite à cause de l’âge (ou du nombre d’années de service) ou sur le chômage. (Passez à la question 2)
C. ( ) Vous avez pris une retraite anticipée (retraite par invalidité) à cause votre essoufflement. (Passez à la question 4)
D. ( ) Vous avez pris une retraite anticipée à cause d’une problématique non liée à l'essoufflement. (Si cet élément est choisi, le niveau du déficit fonctionnel au travail n’est pas quantifiable. Un niveau «Y» devrait être attribué. Précisez ces raisons : ______________________________)
E. ( ) Vous êtes à la retraite, mais continuez à exercer une activité professionnelle rémunérée ou du bénévolat. (Passez à la question 2)
F. ( ) Vous êtes en congé de maladie, c.-à-dire que vous recevez des prestations d’assurance salaire ou d’invalidité longue durée ou n’avez jamais travaillé en raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 1)
G. ( ) Vous êtes en congé de maladie, c.-à-dire que vous recevez des prestations d’assurance salaire ou d’invalidité longue durée, mais pour des raisons autres que l’essoufflement. (Si cet élément est choisi, le niveau du déficit fonctionnel au travail n’est pas quantifiable. Un niveau «Y» devrait être attribué. Précisez ces raisons : _____________________________)
H. ( ) Vous n’aviez pas d’emploi avant l’apparition de l’essoufflement et n’en avez pas cherché par la suite. (Si cet élément est choisi, le niveau du déficit fonctionnel au travail n’est pas quantifiable. Un niveau «Z» devrait être attribué. Passez à l’évaluation du niveau du déficit fonctionnel à domicile)
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NOTE À L'INTERVIEWEUR : Pour les personnes qui travaillent, nous évaluons l’impact du symptôme dans le fonctionnement du travail actuellement. Dans le cas d’une retraite obligatoire à cause de l’âge ou du nombre d’années de service ou d’une période de chômage et que le patient est dyspnéique, nous évaluons l'influence de celle-ci sur le rendement au travail dans la période avant la retraite ou la période de chômage :
Question 2 : Lorsque vous faites (ou faisiez) vos activités au travail, est-ce que vous présentez (ou présentiez) un essoufflement ?
( ) oui ( ) non
OUI Passez à la question 2.1. NON Passez à la question 3
Question 2.1 : L’essoufflement peut changer la façon dont vous faites (faisiez) vos activités au travail, s'il vous plaît, choisissez l'option qui correspond le mieux à votre état au travail. NOTE À L'INTERVIEWEUR : Le patient peut choisir plus d'une alternative. Si l’état du patient correspond à plus d'un niveau, toujours choisir le niveau le plus bas.
A. ( ) Vous ne travaillez plus en raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 1) B. ( ) Vous avez réduit le nombre d'heures travaillées par semaine à cause de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 2)
C. ( ) Vous avez réduit le nombre d'heures travaillées pour un emploi en raison de votre essoufflement, mais avez ajouté un second emploi moins exigeant pour des raisons financières. (Attribuez le niveau 2)
D. ( ) Vous avez changé de travail pour un poste moins exigeant physiquement en raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 2)
E. ( ) Vous n’avez pas changé de travail, mais au moins une des tâches de ce travail a
été complètement abandonnée en raison de l'essoufflement. (Attribuez le niveau 2)
F. ( ) Bien qu'aucune responsabilité au travail n’ait été complètement abandonnée, au moins une activité liée à l’emploi est effectuée plus lentement en raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 3)
G. ( ) Aucune responsabitilé professionnelle n’a été abandonnée, même en partie. Vous n’avez pas changé d’emploi ou vos activités au travail ni diminué le nombre d’heures travaillées à cause de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 4)
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Question 3 : Bien que vous ne ressentez (ou ressentiez) pas de l’essoufflement lorsque vous faites (ou faisiez) vos activités au travail, est-ce que vous présentez (ou présentiez)
une limitation majeure due a une problématique autre que l’essoufflement (comme
douleur thoracique, à la hanche, à la jambe, au genou, etc.) qui vous limite (limitait) dans vos activités au travail?
( ) oui ( ) non
Si le patient répond NON aux questions 2 et 3 Attribuez le niveau 4
Si le patient répond OUI à la question 3 Attribuez le niveau Y et demandez lui de décrire la nature de limitation :_____________________________________
NOTE À L'INTERVIEWEUR : La question «4» ne doit être appliquée qu’aux personnes ayant pris une retraite anticipée à cause de leur essoufflement.
Question 4 : Avez-vous cherché un autre emploi (ou travail) adapté à votre essoufflement?
( ) oui ( ) non
Si la réponse est OUI, Passez à la question 4.1. Si la réponse est NON, attribuez le niveau 1.
Question 4.1 : Avez-vous réussi à vous trouver un autre emploi (ou travail) adapté à votre essoufflement?
( ) oui ( ) non
Si la réponse est OUI, attribuez le niveau 2. Si la réponse est NON, attribuez le niveau 1.
NOTE À L’INTERVIEWEUR : Si aucun niveau n’a pu être défini, veuillez assigner un des niveaux suivants :
( ) Niveau incertain de déficit. Le patient est limité par l’essoufflement, mais la gravité du déficit ne peut être précisée par manque d’information. (Attribuez le niveau W)
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( ) Présentant un déficit pour des raisons autres que l’essoufflement. Le patient présente une limitation majeure due à une incapacité autre que l’essoufflement. (Attribuez le niveau Y)
Veuillez décrire la nature de la ou des autre(s) limitation(s) :
______________________________________________________________________
AVERTISSEMENT : SI VOUS OBTENEZ DEUX NIVEAUX POSSIBLES POUR UN PATIENT, VOUS DEVEZ TOUJOURS CHOISIR NIVEAU LE PLUS BAS.
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II. Attribution du niveau du déficit fonctionnel à domicile
NOTE À L'INTERVIEWEUR : Dès qu’un niveau a été attribué, ce niveau est celui du déficit fonctionnel à domicile. Vous devez alors passer au niveau fonctionnel composé.
Au patient : Nous allons maintenant évaluer l’impact de votre essoufflement dans l'exercice de vos activités à domicile, vos loisirs, votre hygiène et ce que vous faites au quotidien. Question 5 : Lorsque vous faites vos activités quotidiennes ou vos loisirs, est-ce que vous
présentez un essoufflement?
( ) oui ( ) non
OUI Passez à la question 5.1. NON Passez à la question 6
Question 5.1 : Est-ce que vous avez changé ou abandonné au moins une activité à
domicile ou vos loisirs ou ralenti la façon dont vous faites celles-ci à cause de votre
essoufflement?
( ) oui ( ) non
NON Attribuez le niveau 4. OUI Passez aux items suivants :
Question 5.2 : S'il vous plaît, choisissez l'option qui décrit le mieux votre état actuel au jour le jour, à domicile.
A. ( ) Vous avez abandonné la plupart ou la totalité de vos activités habituelles. (Ex. vous êtes trop essoufflé pour sortir de votre domicile sans aide ou êtes devenu dépendant de votre conjoint(e) ou d’un proche pour effectuer vos tâches telles que magasiner, cuisiner et faire le ménage parce que vous êtes essoufflé.) (Attribuez le niveau 1)
B. ( ) Vous effectuez la plupart ou l’ensemble des activités habituelles plus lentement en raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 2) (Précisez l'activité : ___________________________)
C. ( ) Vous avez abandonné complètement au moins une activité (mais pas la totalité) raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 2) (Précisez l'activité : ___________________________)
D. ( ) Bien que vous continuez toutes vos activités habituelles, au moins une activité peut être effectuée moins fréquemment en raison de votre essoufflement. (Attribuez le niveau 3) (Précisez l'activité : ___________________________)
E. ( ) Bien qu’aucune activité habituelle n’ait été complètement abandonnée en raison de votre essoufflement, au moins une activité (mais pas toutes) est effectuée plus lentement ou avec moins d’intensité. (Attribuez le niveau 3) (Précisez l'activité : ___________________________)
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Question 6 : Bien que vous ne ressentez pas de l’essoufflement lorsque vous faites vos activités à domicile, est-ce que vous présentez une limitation majeure due à une problématique autre que l’essoufflement (comme douleur thoracique, à la hanche, à la jambe, au genou, etc.) qui vous limite dans ces activités?
( ) oui ( ) non
Si le patient a répondu NON aux questions 5 et 6 Attribuez le niveau 4
Si le patient a répondu OUI à la question 6 Attribuez le niveau Y et demander de décrire la nature de limitation :_____________________________________
NOTE À L’INTERVIEWEUR : Si aucun niveau n’a pu être défini, veuillez assigner un des niveaux suivants :
( ) Niveau incertain de déficit. (Attribuez le niveau W) ( ) Inconnu. (Attribuez le niveau X)
( ) Présentant un déficit pour des raisons autres que l’essoufflement. (Attribuez le niveau Y et précisez ces raisons : ____________________________________)
AVERTISSEMENT : SI VOUS OBTENEZ DEUX NIVEAUX POSSIBLES POUR UN PATIENT, VOUS DEVEZ TOUJOURS CHOISIR LE NIVEAU LE PLUS BAS.
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III. Attribution du niveau fonctionnel composé
Attribuez le niveau le plus faible des deux déficits (au travail / à domicile)
Si le niveau au travail est 1 ET le niveau à domicile est également 1 : Attribuez le niveau 0.
Si l’un des deux niveaux est une lettre et l’autre, un chiffre : Attribuez le chiffre comme niveau fonctionnel composé.
Si les deux niveaux sont des lettres : Attribuez la combinaison des deux lettres en commençant par celle du niveau fonctionnel au travail.
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IV. Attribution du niveau de l’ampleur de la tâche
NOTE À L'INTERVIEWEUR : Dans le cas où le patient ne fait pas les activités suivantes, il faut en demander la raison. Vous arrêtez dès que le patient a répondu oui (ou parce qu’il ne fait pas l’activité à cause de l’essoufflement).
Question 7 : Je vais vous nommer des activités en ordre croissant d’intensité. Vous devez me dire si vous devenez généralement essoufflé lorsque vous faites des activités comme : A.1 être assis ou couché en parlant ou non?
( ) oui ( ) non
A.2 être debout immobile comme être dans une file d’attente?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... B.1 se brosser les dents, se laver les mains ou se raser ou se maquiller? ( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
B.2 prendre une douche?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... B.3 s’habiller ou se déshabiller, debout ou assis?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... B.4 marcher dans un bureau ou jusqu’à la salle de bain de la résidence? ( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
B.5 marcher lentement sur une surface plane avec d’autres personnes du même âge? ( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
C.1 marcher lentement (3 km/h) avec une charge légère (environ 10 kg ou 22 lb, exemple, un gros sac d’épicerie) sur une surface plane?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... C.2 monter lentement (3 km/h) une pente modérée à pied?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... C.3 monter lentement jusqu’à deux volées (paliers) d’escaliers?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... C.4 marcher rapidement (6 km/h) sur une surface plane?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
D.1 transporter un sac d’épicerie lourd ou une charge d’environ 20 kg (44 lb) sur une surface plane?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... D.2 monter lentement (3 km/h) une côte abrupte à pied?
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D.3 monter avec une certaine vitesse (ou vitesse modérée) plus de deux volées (paliers) d’escaliers?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
E.1 transporter des charges très lourdes (environ 40 kg ou 88 lb) sur une surface plane?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
E.2 transporter une charge d’environ 5-10 kg (11-22 lb, exemple un gros sac de pommes de terre) en montant un escalier?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ... E.3 courir à 8 km/h (7,5 min/km) (un peu plus rapide qu’un jogging)?
( ) oui ( ) non ( ) ne réalise pas l’activité, car ...
NOTE À L’INTERVIEWEUR : Il faut se référer à la première activité à laquelle le patient a répondu oui (ou lorsque celle-ci n’est pas effectuée en raison de l’essoufflement)
Consignes pour l’attribution de l’ampleur de la tâche
Le niveau de l’ampleur de la tâche est défini selon la lettre de la première activité à laquelle le patient a répondu oui (ou lorsque celle-ci n’est pas effectuée en raison de l’essoufflement) ainsi :
Si l’item choisi appartient à la lettre A : Attribuez le niveau 0; Si l’item choisi appartient à la lettre B : Attribuez le niveau 1; Si l’item choisi appartient à la lettre C : Attribuez le niveau 2; Si l’item choisi appartient à la lettre D : Attribuez le niveau 3; Si l’item choisi appartient à la lettre E : Attribuez le niveau 4.
Si le patient ne fait pas l’activité pour des raisons autres que l’essoufflement, attribuez le niveau Y et précisez ces raisons : ______________________________
NOTE À L’INTERVIEWEUR : Si aucun niveau n’a pu être défini, veuillez assigner un des niveaux suivants :
( ) Niveau incertain de déficit. (Attribuez un niveau W) ( ) Inconnu. (Attribuez un niveau X)
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V. Attribution du niveau de l’ampleur de l’effort
Au patient : L’essoufflement peut changer la façon dont vous faites des activités, soit en changeant la vitesse, soit en prenant une ou plusieurs pauses pour reprendre votre souffle. Question 9 : Pour la tâche la plus exigeante physiquement que vous faites régulièrement et que vous pouvez faire pendant au moins 5 minutes, peu importe la manière dont vous la faites, êtes-vous capable de la faire:
NOTE À L’INTERVIEWEUR: Vous devez nommer toutes les possibilités de réponses et par la suite, laisser le patient répondre.
A. ( ) Rapidement, et ce, sans prendre de pause, ni ralentissement pour vous reprendre votre souffle. (Attribuez le niveau 4)
B. ( ) Lentement, mais sans prendre de pause, ni vous arrêter pour reprendre votre souffle. (Attribuez le niveau 3)
C. ( ) Lentement, et ce, avec de rares pauses (une ou deux) pour reprendre votre souffle. (Attribuez le niveau 2)
D. ( ) Lentement, et ce, avec plusieurs arrêts ou pauses pour reprendre votre souffle. (Attribuez le niveau 1)
E. ( ) Vous n’êtes pas capable de faire d’activités car vous êtes essoufflé au repos ou en position assise ou couchée. (Attribuez le niveau 0)
NOTE À L’INTERVIEWEUR : Si la réponse du patient correspond à plus d'un niveau, toujours choisir le niveau le plus bas. Si aucun niveau n’a pu être défini, veuillez assigner un des niveaux suivants :
( ) Niveau incertain de déficit. (Attribuez le niveau W) ( ) Inconnu. (Attribuez le niveau X)
( ) Présentant un déficit pour des raisons autres que l’essoufflement. (Attribuez le niveau Y et précisez les raisons : ______________________________________)
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