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13.1) Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)

Segundo o Estatuto do Medicamento, um medicamento é considerado MSRM se cumprir uma das seguintes condições 28:

- “Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;

- Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;

- Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;

28 - Destinem-se a ser administrados por via parentérica.”

13.2) Medicamentos não sujeitos a receita médica

O mesmo estatuto define MNSRM como “os medicamentos que não preencham qualquer das condições previstas no artigo anterior”. A não ser em casos específicos, este tipo de medicamentos não está sujeito a comparticipação por parte do estado.

13.3) Prescrição médica

No momento em que o farmacêutico recebe uma prescrição médica, inicia um processo que tem como objetivo a dispensa segura e eficaz da medicação, bem como o sucesso do tratamento em causa. Para isto é necessário avaliar a prescrição recebida, e proceder à sua interpretação, validação e aviamento informado.

A Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, aprova o modelo de prescrição em vigor em Portugal, insistindo, à semelhança das portarias anteriores, na informatização da prescrição, sendo esta obrigatória, à exceção das seguintes situações previstas no artigo 8: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio ou menos de 40 receitas mensais 29.

Para uma prescrição médica ser válida, deve preencher um conjunto de requisitos legais. Assim sendo, no momento da validação da receita, por parte do farmacêutico, é necessário ter em consideração se estes requisitos estão a ser cumpridos. Para ser aceite a prescrição tem de apresentar número de receita, local da prescrição, identificação do médico prescritor, nome e número de beneficiário do utente, entidade financeira responsável, bem como referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos (se aplicável), Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens e designação comercial do medicamento (se aplicável). Caso a prescrição esteja sujeita a regime especial de comparticipação dependente de algum despacho, este deve ser identificado na receita. Por último deve ser apresentada a data da prescrição, bem como o período de validade (30 dias, ou 6 meses) e a assinatura do médico prescritor. Na ausência de algum destes parâmetros, a receita não deve ser aceite por parte do farmacêutico, nem aviada.

Habitualmente as prescrições são passadas tendo em conta a DCI do medicamento, pode contudo ser prescrita pela denominação comercial do mesmo caso não exista medicamento genérico no mercado, ou caso apresente justificação para manter o medicamento comercial prescrito. A justificação pode ser uma de três: prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, reação adversa prévia, continuidade de tratamento superior a 28 dias.

Uma receita, para ser aceite, não se deve apresentar, riscada ou rasurada. Pode apresentar até um máximo de quatro embalagens de medicamentos, não mais de duas embalagens para o mesmo produto.

29 Depois de validada a receita, é altura de fazer a sua interpretação e de proceder ao aviamento da mesma. O farmacêutico deve ser capaz de perceber quais os problemas de saúde em causa, e quais as intenções do médico prescritor, pois só desta maneira será possível fazer um aconselhamento adequado. É importante garantir que o doente está em condições de fazer a medicação prescrita tendo em consideração as contra-indicações da mesma.

No final da dispensa, é ainda obrigação do farmacêutico, fazer o correto aconselhamento ao doente. Este pode ser oral, escrito ou ambos, e deve incluir posologia, nomeadamente as horas a que deve fazer as tomas e duração do tratamento, referir eventuais efeitos adversos se relevante, objetivos do tratamento (com o intuito de promover adesão à terapêutica) e condições de armazenamento dos medicamentos. Deve ainda disponibilizar-se ao utente a guia de tratamento que acompanha as prescrições, onde o médico disponibiliza, em muitos casos, a posologia que pretende que o doente faça.

Mesmo em situações de tratamento crónico, o aconselhamento não deve ser descurado, tendo como objetivo principal perceber se a aderência à terapêutica tem sido a desejada, ou quais as razões de falência da mesma (ex: tentar detetar possíveis reações adversas que estejam a comprometer o tratamento). Deve ainda tentar perceber-se se o utente tem alguma dúvida específica.

13.4) Dispensa de Psicotrópicos/Estupefacientes

Os psicotrópicos e os estupefacientes, estão, desde há muito tempo, associados a situações de dependência física e psicológica, bem como a situações de tráfico e toxicodependência. Por estas razões, a sua dispensa encontra-se regulamentada pelo Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro (que tem vindo a sofrer várias atualizações), limitando-se às situações clínicas para as quais estão indicadas 30. Este decreto, organiza este tipo de substâncias em 6 tabelas (I (A, B e C), II (A, B, C), III, IV, V, VI) definindo o tipo de requisitos a que cada um dos grupos está obrigado. A Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), é identificada como a autoridade competente para decidir a respeito de condicionamentos e autorizações de atividades relacionadas com este tipo de substâncias dentro do território português. Enquanto questões de exportação e importação cabem a responsabilidade à Direcção-Geral do Comércio Externo.

Este tipo de substâncias, estão sujeitas a várias regras específicas, que acompanham todo o seu circuito, nomeadamente a sua distribuição às farmácias, armazenamento, dispensa e ao consequente controlo de receituário.

A requisição deste tipo de produtos ao fornecedor não segue um protocolo especial, contudo, conforme referido anteriormente, a sua receção faz-se acompanhar de um formulário que deve ser assinado e carimbado pelo DT, e posteriormente devolvido ao fornecedor.

30 Para o armazenamento deste tipo de produtos, a farmácia deve dispor de um armário separado dos restantes medicamentos, e passível de ser trancado. A Farmácia Boavista, dispõe de um pequeno armário, que pode ser trancado com chave, onde armazena este tipo de produtos.

As substâncias presentes na tabela I e II, do Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro, apenas podem ser adquiridas na farmácia mediante apresentação de uma receita especial, na qual não podem ser prescritas outras substâncias 29. No momento da dispensa, é obrigatória, a identificação do adquirente, através de documento de identificação com fotografia, sendo o mais usual, a apresentação do bilhete de identidade, ou cartão de cidadão. No momento da dispensa, o sistema informático obriga ainda ao preenchimento de um quadro, no qual constam informações a respeito do adquirente, e da pessoa a quem se destina a medicação. O sistema apenas deixa terminar a dispensa após o preenchimento total deste quadro.

Após a dispensa deste tipo de receituário, devem ser tiradas duas fotocópias da receita, uma delas deve permanecer na farmácia por um período não inferior a cinco anos, e outra deve ser enviada para o INFARMED (autoridade responsável pelo controlo e fiscalização do movimento deste tipo de medicação), a cada três meses, juntamente com as listagens de entrada e saída de psicotrópicos e estupefacientes dispensados. O INFARMED controla também a receção e dispensa de benzodiazepinas, neste caso os registos devem ser enviados anualmente.

O farmacêutico deve recusar-se a aviar uma receita especial sempre que exista suspeita de falsificação, não esteja dentro do prazo de validade (30 dias), a receita se encontre incorretamente preenchida, de acordo com as regras referidas anteriormente para as prescrições normais, ou em casos que adquirente seja menor ou apresente transtornos mentais.

13.5) Dispensa de MNSRM e outros Produtos de Saúde: O problema da auto- medicação

“A automedicação é a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde” 31.

Estamos num país onde as pessoas pensam que sabem o que é melhor para si e para a sua saúde. Ouve-se de um amigo que determinado produto fez bem, ou vê-se a mais recente publicidade na televisão, e quer-se de imediato os benefícios prometidos. As deslocações ao médico são cada vez mais difíceis de conseguir (grande afluência do sistema de saúde), e mais caras (exigem pagamento de taxas moderadoras, ou de consultas privadas). Esta situação acaba por conduzir a um fenómeno de auto-medicação, no qual, o farmacêutico é o único profissional de saúde entre o doente, o medicamento e as suas consequências.

Nestes momentos, cabe-nos a nós farmacêuticos, intensificar o nosso papel, contribuindo assim para um maior benefício para o doente, sem potenciar os seus problemas de saúde. É preciso mostrar às pessoas que nem todos os casos são iguais e que o que faz bem a uns, não tem

31 necessariamente de fazer bem à pessoa em questão, e mais ainda, que todos os medicamentos acarretam risco, que têm de ser analisados individualmente. Este tipo de atitude pode atrasar o diagnóstico, potenciar interações medicamentosas, apresentar risco de toxicidade, ou até levar a situações de agravamento do estado de saúde, que devem ser identificadas e combatidas pelos farmacêuticos.

O diálogo torna-se uma peça fundamental na interação com o cliente, devendo iniciar-se com perguntas gerais, e depois mais específicas, que permitam ao profissional perceber a situação auxiliando-o na escolha da melhor opção de tratamento. Desta conversa, que deve ser geradora de confiança, devem resultar informações sobre a quem se destina o medicamento, idade e sexo do destinatário, sinais e sintomas, bem como a sua intensidade, historial de alergias, ou até outros medicamentos que esteja a fazer de momento. Daqui podem surgir várias atitudes por parte do farmacêutico, nomeadamente facultar o produto que considerar mais adequado à situação, propôr medidas não farmacológicas, ou mesmo aconselhar uma visita ao médico.

Se se optar pela dispensa de um medicamento ou produto de saúde, o farmacêutico deve assegurar-se de que o utente sai da farmácia com toda a informação necessária à correta administração ou utilização do produto, assegurando assim o benefício e a segurança do mesmo.

O Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho, identifica a lista das situações em que se prevê o recurso a automedicação 31. Na Farmácia Boavista os produtos mais solicitados são analgésicos, antipiréticos, anti-inflamatórios tópicos e de ação local (ex: pastilhas para a garganta), antitússicos, laxantes, descongestionantes nasais e antigripais.

Uma situação caricata que me aconteceu enquanto estagiária da Farmácia Boavista, foi a solicitação, por terceiros, de uma caixa de Codipront®. Rapidamente percebi que a pessoa a quem se destinava a medicação estava com um quadro de tosse com expetoração, pelo que o medicamento solicitado não era o mais aconselhado. Contudo, não sendo o próprio a levantar a medicação, foi difícil convencer o cliente, pois este receava a reação quando chegasse a casa. Foi necessário algum tempo, e muita explicação até conseguir convencer o senhor de que a escolha não era a mais adequada. Sem diálogo, não teria sido possível identificar esta situação, podendo acabar por agravar o estado clínico da doente.

13.6) Medicamentos Genéricos

Segundo o Estatuto do medicamento, medicamento genérico é um “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” 28

. O Decreto-Lei n.º 242/2000 de 26 de Setembro, acrescenta que os medicamentos genéricos são “similares de outros produtos farmacêuticos já existentes no mercado, têm a mesma substância activa e apresentam igual eficácia terapêutica, sem prejuízo da qualidade e da segurança” 32, sendo-lhes exigido simultaneamente, serem similares a um

32 medicamento de referência, terem caducado os direitos de propriedade industrial e não invocarem a seu favor novas indicações terapêuticas (relativamente ao medicamento de referência).

Tendo em conta a realidade vivida no nosso país, a verdade é que as pessoas têm cada vez menos dinheiro para fazer face às suas despesas, e a saúde não é exceção. Desta forma, os medicamentos genéricos, por apresentarem, na maior parte dos casos, preços inferiores aos medicamentos de marca, têm-se imposto como uma solução simultânea aos dois problemas: a falta de dinheiro para adquirir medicamentos de marca, e combater de forma segura e adequada os problemas de saúde.

Os medicamentos genéricos são identificados e prescritos pela DCI, forma farmacêutica e dosagem, na sua identificação deve ainda incluir-se o nome do titular do AIM e a sigla MG, na prescrição pode estar ou não a identificação do titular do AIM.

Com o aparecimento dos medicamentos genéricos, criou-se um novo conceito, o de grupo homogéneo, que corresponde a um “conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias activas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado”. Este conceito é especialmente relevante no cálculo dos valores de comparticipação de medicamentos por parte do Sistema Nacional de Saúde (SNS), uma vez que este tem por base o preço de referência para cada grupo homogéneo que é definido pela “média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que integrem aquele grupo” 33. O preço de referência dos grupos homogéneos é revisto trimestralmente, e é da competência do INFARMED.

A venda deste tipo de medicamentos tem aumentado à medida que as pessoas vão ganhando confiança na sua utilização e que o próprio Estado incentiva o seu uso, uma vez que representam uma redução nos gastos em saúde para o país. Contudo, do contacto que tive com os clientes na farmácia, é fácil perceber que ainda existe muita desconfiança relativamente a este grupo, sendo difícil explicar às pessoas a diferença de preços apresentada. Também foi possível perceber que em determinados grupos de fármacos, como os colírios e os antibióticos, é mais difícil promover a adesão ao medicamento genérico, do que em grupos de fármacos como os antihipertensores, ou medicação para o colesterol, em que a utilização de genéricos representa já uma maioria dos utilizadores.

Durante o meu período de estágio, foi possível participar na promoção da adesão do medicamento genérico, um exemplo claro foi a passagem de muitos clientes do medicamento de marca Diovan® (valsartan) e Co-Diovan® (associação fixa entre valsartan e hidroclorotiazida) para medicamentos genéricos. A ação foi incentivada pelo aumento de preço que o medicamento de marca sofreu, uma vez que com a introdução de novos medicamentos genéricos no mercado, o valor da comparticipação desceu, tendo existido casos em que o preço do medicamento de marca disparou para mais do dobro.

33 13.7) Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus (DM)

Numa tentativa de inverter o tendencial crescimento da diabetes e respetivas complicações em Portugal, a Direção-Geral de Saúde, em colaboração com várias associações, tem vindo a desenvolver o do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes 34. O objetivo passa quer pela prevenção primária, através da promoção de hábitos de vida saudáveis (prevenção, educação e autovigilância), quer por uma melhor monitorização e tratamento da patologia.

A Portaria n.º 364/2010 de 23 de Junho define o regime de preços e comparticipações a aplicar a “reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes” 34. A portaria fixa em 85% do PVP o valor de comparticipação nas tiras-teste e em 100% a comparticipação na aquisição de agulhas, seringas e lancetas para pessoas com diabetes. Para usufruir da comparticipação, associada a este protocolo, é necessária a apresentação de prescrição médica.

As margens de lucro da farmácia, resultantes da venda deste tipo de produtos são mínimas ou inexistentes, estando depende dos possíveis descontos que os fornecedores possam praticar.

Como farmacêuticos devemos incentivar a adesão à terapêutica neste tipo de doentes, uma vez que o facto de se tratar de uma doença silenciosa, promove o facilitismo que contribui para o aumento das complicações associadas à doença. Desta forma cabe-nos a nós promover a monitorização e devido acompanhamento sempre que se identifiquem situações duvidosas.