Garantir la compétence des centres de transplantation Pour rappel, lorsque Swisstransplant est créée en 1985, la

confi-guration hospitalière de la transplantation est fixée, sans pour autant avoir fait l’objet d’un plan de développement politique ou

293 P-V CE, 17 septembre 2001, p. 2 [notre traduction].

médical établi. Les transplantations sont uniquement effectuées, au même titre que d’autres interventions lourdes, dans les hôpitaux au bénéfice de ressources logistiques suffisantes. Cette configuration issue d’un pragmatisme matériel est tacitement acceptée en raison des spécificités techniques de pointe que la transplantation requiert.

Vers la fin des années 1980, la normalisation des pratiques médicales tend à rendre la réalisation de certains types de transplantations plus commune. Se pose donc la question du partage des compétences et de l’habilitation à mener ce type d’intervention. En 1988, lors d’une séance du Conseil de fondation, Bruno Speck évoque à propos des transplantations de moelle allogénique la nécessité de contrôler le développement des centres :

« Selon les critères internationaux, seuls les hôpitaux pratiquant plus de vingt transplantations par an devraient avoir une recon-naissance officielle. En Suisse, un seul centre, celui de Bâle, atteint un tel chiffre ; il serait dès lors totalement aberrant d’ouvrir d’autres centres²⁹⁴. »

Swisstransplant recommande alors de limiter la transplantation aux centres en activité. La fondation, constituée de transplanteurs de chaque établissement, n’a pas pour objectif de diminuer le nombre de centres. Toutefois, la crainte de voir la transplantation discréditée par des pratiques qui échapperaient à la réglementation renforce la volonté d’une régulation. Derrière cette restriction, il s’agit égale-ment pour la fondation de donner une reconnaissance au système de gestion de la transplantation qu’elle a établi.

Les cliniques privées

Les réflexions sur la limitation du nombre de centres émergent principalement en réaction à l’activité de transplantation dans des cli-niques privées. Une, au moins, propose des transplantations rénales et cardiaques dans le canton de Vaud à la fin des années 1980²⁹⁵. Dans un courrier transmis par Andreas Graf, chirurgien exerçant en milieu privé, dans lequel il donne son avis sur une action

d’infor-294 P-V CF, 22 juin 1988, p. 6.

295 Idem, p. 2.

mation du public développée par la fondation, il fait clairement référence à l’expérience qu’il y a acquise dans ce domaine :

« Je le fais en qualité de chirurgien cardiaque, confronté direc-tement avec le problème de la transplantation puisque j’ai effectué à ce jour six transplantations cardiaques en milieu médical privé romand²⁹⁶. »

La principale préoccupation des membres de la fondation est le flou qui entoure la provenance des organes transplantés en milieu privé. Une clinique qui ne possède pas d’unité de soins intensifs où un donneur pourrait être identifié dépend exclusivement d’éta-blissements publics pour offrir ce type de prestations médicales à ses clients. Les réunions du Conseil de fondation laissent entendre que les organes utilisés par ces cliniques ne peuvent, selon l’avis des membres, provenir en aucun cas d’hôpitaux publics. Les échanges d’organes, s’ils ne sont pas encore coordonnés à la fin des années 1980 par Swisstransplant, ne se réalisent qu’après un accord entre l’hôpital où le prélèvement est effectué et celui auquel l’organe est cédé. Des recherches sont menées sur les conditions d’approvi-sionnement de la clinique concernée. Un des membres du Conseil de fondation parvient à établir que les organes sont cédés par un hôpital étranger en suivant un circuit parallèle à ceux que les institutions en Europe et en Suisse tentent de mettre en place. Les organes sont mis à disposition de la clinique par « un arrangement avec le centre de Barcelone qui semble avoir un excédent de cœurs et qui ne veut pas les offrir à France Transplant, pour des raisons non explicitées²⁹⁷ ».

On constate donc que la pratique des transplantations dans la clinique vaudoise s’appuie sur la mobilisation de moyens que la mise en place de règles d’échange a pour objectif de faire disparaître. Issu d’accords soustraits à toute réglementation, ce démarchage parallèle remet en cause le bien-fondé des actions entreprises basées sur la coordination et la transparence, mais court-circuite également les critères de répartition.

296 Correspondance, « Don d’organes, votre lettre du 19 janvier 1989 », 30 janvier 1989, p. 1.

297 Note du 2 août 1990 pour dossier du Comité exécutif de la fondation Swisstransplant, p. 1.

La commercialisation de ce type d’opérations en milieu privé est également un problème que les membres de la fondation perçoivent comme potentiellement menaçant pour la poursuite des transplan-tations dans les établissements publics. La crainte est de voir les critères médicaux définissant un receveur idéal remplacés par les moyens financiers du patient. Un courrier rédigé par un membre à l’attention du Comité exécutif le met particulièrement en exergue :

« La transplantation exige une transparence absolue, en partie en ce qui concerne la provenance des donneurs, et que d’autre part les règles éthiques doivent être scrupuleusement respectées en particu-lier celles qui veulent qu’un patient ne doive pas pouvoir bénéficier en priorité d’une transplantation cardiaque parce qu’il a les moyens de payer des soins dans une clinique privée²⁹⁸. »

Le problème prend une ampleur inédite avec la mise en place de la Coordination nationale. La transplantation est désormais une pra-tique médicale régie par des règles logispra-tiques dont Swisstransplant est garante. Façonnées par les acteurs directement concernés et vali-dées par Swisstransplant, ces normes consacrent l’expertise de la fon-dation à administrer l’organisation de la transplantation. Les enjeux s’articulent donc moins autour de la reconnaissance de la capacité médicale des cliniques privées à effectuer ce type d’opérations que de la légitimité à gérer et à contrôler leur réalisation. Dès lors, la fondation décide d’informer la CDS de ces pratiques en l’invitant à limiter officiellement la transplantation aux six centres en activité.

La réalisation de transplantations dans les cliniques privées n’est pas directement mentionnée, mais l’argumentation développée vise à rendre l’activité de transplantation dans ces établissements incom-patible avec des critères de qualité, définis par la fondation. Sans se limiter uniquement à prendre les cliniques pour cibles, la demande met en exergue la nécessité de respecter des indications médicales et éthiques afin de permettre une attribution équitable des organes pour chaque patient. Les propos formulés dans l’introduction du courrier s’efforcent de démontrer que Swisstransplant et les centres de trans-plantation constituent l’unique structure garantissant cet objectif :

298 Idem.

« La fondation Swisstransplant dans laquelle les six centres de transplantation sont représentés a pour objectif de permettre à chaque patient dans notre pays qui, en raison de critères médicaux stricts, nécessite une transplantation d’organes de subir dans un délai utile une opération de transplantation²⁹⁹. »

Les critères scientifiques et médicaux consistent à faire des hôpitaux universitaires les seuls établissements à l’infrastructure suffisamment développée pour y mener des transplantations³⁰⁰. La disponibilité d’une équipe chirurgicale techniquement entraînée et prête à intervenir constamment représente un des impératifs que les cliniques privées ne peuvent assurer. Peu compatible avec l’offre thérapeutique médicale segmentée des cliniques, la disponibilité de spécialistes variés est également jugée indispensable en cas de com-plications soudaines. Le suivi postopératoire, basé sur une connais-sance précise des dosages médicamenteux immunosuppressifs, est présenté également comme décisif pour le succès d’une transplan-tation. La surveillance à long terme des patients transplantés pose la question de la possibilité de ce type de prise en charge dans les établissements privés.

L’influence des aspects financiers dans l’indication à la réalisation d’une transplantation est également évoquée³⁰¹. Dans les centres, les transplantations suivent des critères médicaux qui font l’objet de réé-valuation par des groupes d’experts. L’interdisciplinarité des équipes mobilisées pour prendre la décision de pratiquer la transplantation est présentée comme un garde-fou contre une trop grande tendance à opérer. L’ensemble du corps médical ne tire aucun avantage finan-cier à pratiquer une transplantation, alors que dans une clinique elle vise la rentabilité. Dans cette optique, le risque d’un recours hâtif à la transplantation, au détriment d’autres types d’opérations moins lucratives, dans le but d’augmenter les profits des cliniques, en est la principale conséquence.

299 Correspondance, « Anforderung an die zur Durchführung von Organtransplantationen berechtigten Spitäler », 20 janvier 1992, p. 1 [notre traduction].

300 Idem, p. 4.

301 Idem, p. 3.

Enfin, la réalisation de transplantations au sein de cliniques privées est également éthiquement contestable pour la fondation.

Dans un contexte de pénurie, la concurrence pour l’acquisition d’organes créée par l’émergence de cliniques est mal perçue³⁰². Les établissements privés, sans lien d’appartenance à un réseau d’échanges, sont libres d’utiliser des organes dont la provenance est souvent incertaine, favorisant la persistance d’un marché parallèle.

Dans les centres de transplantation des hôpitaux universitaires, la provenance des organes est assurée puisque chaque prélèvement effectué fait l’objet d’une annonce à la Coordination.

Si la CDS reconnaît la nécessité de réfléchir à une régulation de ce type d’activité, elle ne peut formellement circonscrire une acti-vité médicale à certains établissements seulement comme l’illustre le passage de cette lettre, signée par son président le conseiller d’État saint-gallois, transmise au président de la fondation en sep-tembre 1992 :

« L’introduction d’une obligation de requérir une autorisation spéciale pour effectuer des transplantations ne va pas sans poser des problèmes juridiques, car l’autorisation délivrée aux médecins couvre en principe tous les actes médicaux. Encore moins pour des motifs de droit constitutionnel, on ne peut interdire à des médecins travaillant dans un établissement privé de procéder à des actes admis par la loi. Il est donc exclu que les institutions privées soient défavorisées par rapport aux hôpitaux publics en ce qui concerne la légalité de l’activité³⁰³. »

Sans base légale pour justifier une intervention politique, les membres de la fondation évoquent d’autres possibilités pour limiter la pratique de la transplantation. L’édiction de normes de qualité définies par l’ASSM en collaboration étroite avec Swisstransplant est proposée. Il s’agit dans cette optique de s’appuyer sur une institution dont les directives médico-légales, comme la définition des critères de mort cérébrale, sont tacitement reconnues et appliquées. Dans ce

302 Idem, p. 2

303 Correspondance, « Exigences applicables aux hôpitaux autorisés à effectuer des transplantations d’organes », 28 septembre 1992.

but, des contacts sont pris avec les directeurs d’hôpitaux sans que toutefois des réalisations concrètes en découlent³⁰⁴.

La fondation décide de mettre à contribution les groupes de travail pour définir une liste fixe de critères médicaux dans le but d’élaborer des recommandations, comme l’illustre ce courrier du président du Comité exécutif transmis aux représentants des groupes de travail :

« Il nous est donc apparu comme indispensable que des critères médicaux, tels que, par exemple, la formation des équipes, la struc-ture hospitalière, le personnel à disposition et l’expérience passée, soient pris en considération lorsqu’il s’agit d’envisager l’ouverture de nouveaux centres de transplantation. La proposition par les médecins eux-mêmes de règles médicales permettra certainement de mieux contrôler le développement de la transplantation et des centres de transplantation dans notre pays³⁰⁵. »

Les acteurs impliqués dans la fondation et particulièrement dans le Comité exécutif n’ont aucun bénéfice à entraver l’activité de transplantation à laquelle ils participent par le biais de leur activité professionnelle. Restée à notre connaissance au stade de projet, cette liste n’est pas formellement établie par la fondation. Quelques courriers montrent toutefois la préférence des médecins pour le statu quo. Ainsi Largiadèr suggère dans un courrier transmis au président du Comité d’établir comme critère la nécessité pour l’établissement de réaliser plusieurs types de transplantations, avec exception pour l’hôpital de Saint-Gall³⁰⁶.

Restreindre la pratique de la transplantation dans les établissements privés

Swisstransplant n’est pas dépourvue de moyens de pression sur les cliniques. La structure logistique et organisationnelle mise

304 Correspondance, « Projet de lettre et propositions de Swisstransplant à la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires », 3 octobre 1991.

305 Correspondance, « Élaboration de règles médicales visant à spécifier les caractéris-tiques des centres habilités à effectuer de la transplantation d’organes », 30 décembre 1992, p. 1.

306 Correspondance, « Anforderungen an Transplantationenzentren », 25 février 1993.

en place par la fondation permet aux centres de transplantation de bénéficier d’infrastructures pour mener à bien les investiga-tions médicales et de profiter d’un réseau d’échanges d’organes.

En refusant de mettre cette structure à disposition de cliniques privées, elle les exclut du groupe de partage de moyens techniques et de ressources. Concrètement le processus d’évincement s’exerce par le refus de collaboration du laboratoire d’histocompatibilité.

Les tests de compatibilité tissulaire ne sont effectués que sur les échantillons transmis par les membres des groupes de travail de Swisstransplant. Dans le cas de la transplantation rénale à partir de donneur décédé, les chances de réussite sont largement compromises sans la réalisation de ces tests. La fondation refuse également l’accès aux ressources fournies par la Coordination nationale. De fait, chaque donneur identifié dans les hôpitaux publics étant annoncé à la Coordination, cette mesure vise à empêcher les cliniques privées de recevoir un organe prélevé en Suisse.

Sans base légale permettant d’interdire la pratique des trans-plantations dans les cliniques, la fondation agit au cas par cas. La mobilisation de leviers politiques reste une des stratégies envisagées, mais se limite à des sollicitations exercées localement. Dans le canton d’Argovie, la Clinique im Schachen souhaite constituer un programme de transplantation rénale à partir de donneur vivant apparenté. Ce type de programme représente une réelle menace puisqu’il peut être développé indépendamment des structures mises en place ou gérées par la fondation. Les dons « vivant apparenté » ne nécessitent pas impérativement les compétences techniques du labo-ratoire d’histocompatibilité alors que le recours au réseau d’échanges n’entre pas en compte. Face à cette situation inédite, Swisstransplant mobilise des acteurs locaux pour tenter d’empêcher la mise sur pied de ce programme. Largiadèr contacte le président de la fondation, le conseiller d’État genevois Guy-Olivier Segond, en espérant pouvoir profiter de son implication professionnelle pour sensibiliser la CDS à cette problématique. Circonscrire la transplantation aux six centres représente un moyen de garantir selon le chirurgien zurichois la probité de la procédure d’attribution et de provenance de l’organe :

« J’ai toujours été de l’avis que la transplantation d’organes doit être limitée aux hôpitaux étatiques afin d’exclure avec certitude le danger d’un usage inapproprié et du commerce d’organes³⁰⁷. »

Si les courriers sont transmis à plusieurs destinataires, comme le médecin cantonal, le Conseil d’État et des représentants des assurances, les envois font l’objet d’une diffusion par un nombre important d’acteurs divers et au nom d’institutions variées. À titre privé, au nom de la fondation ou d’autres institutions comme la Société de néphrologie, une multitude de courriers est envoyée pour informer largement sur la situation. La démarche atteint son objectif puisque le médecin cantonal argovien adresse un courrier à la clinique. Si la question de l’opacité de la provenance des organes est marginale dans l’argumentaire pour dissuader les partisans de la pratique privée des transplantations, la présentation de l’ensemble des impératifs infrastructurels et médicaux en constitue l’élément central. Maintes fois développé par la fondation, cet argument cible, dans ce courrier, la nécessité de disposer d’une équipe complète et interdisciplinaire, ainsi qu’une expérience en matière de transplan-tation, que seuls les centres possèdent :

« Cela ne suffit pas d’avoir à disposition un néphrologue et un urologue “transplanteur” pour assurer un service pour parer aux complications éventuelles (365 jours par année). Les transplanta-tions à partir de donneurs vivants sont menées dans les six centres de transplantation de Swisstransplant alors que les équipes ont acquis une large expérience durant de nombreuses années dans le domaine de la transplantation de reins de cadavre. Dans la clinique Schachen, il manque une couverture dans les disciplines voisines immédiates (entre autres les tests d’histocompatibilité réalisés selon les standards de qualité d’un laboratoire de Swisstransplant, l’infec-tiologie, l’angiologie et la médecine nucléaire, etc.)³⁰⁸. »

Dans d’autres cas, il arrive que des acteurs se mobilisent pour tenter de modifier les lois cantonales pour permettre de disposer,

307 Correspondance, « Nierentransplantationen mit Lebendspender in einer Privatklinik », 17 octobre 1994 [notre traduction].

308 Correspondance, « Projekt Verwandten nieren Transplantationen », 12 avril 1995 [notre traduction].

localement, d’une base légale. À Genève par exemple, Morel contacte le médecin cantonal, également membre du Grand Conseil. Le but de cette démarche est de lui faire parvenir l’opinion de personnes impli-quées dans la transplantation à Genève concernant la réalisation de cette pratique en milieu privé³⁰⁹. Les conclusions du groupe genevois sont transmises directement au Conseil d’État par le médecin canto-nal qui y présente son rapport³¹⁰.

La limitation du nombre de centres ne trouve pas de solution défi-nitive, mais la thématique disparaît au milieu des années 1990, sans doute avec le renoncement tacite des cliniques privées à développer des programmes de transplantation. La configuration hospitalière de la transplantation reste fixée aux établissements universitaires, qui, en l’absence de législation, gardent implicitement la prérogative des transplantations.

Concentrer et limiter les programmes de transplantation

Les programmes de transplantation de chaque centre se sont développés, pour le rein dès la fin des années 1960, pour les autres organes dès la fin des années 1980, sans que la répartition des types de transplantations entre établissements joue un rôle prépondérant dans la configuration interne de l’offre thérapeu-tique. Cette répartition est discutée souvent bien après la mise en place des programmes, comme l’illustre un courrier transmis par un Conseil d’État bernois à son homologue bâlois en 1990.

Il y propose l’élaboration d’un accord intercantonal pour que les patients bâlois en besoin d’une greffe de foie soient dirigés à Berne. Alors que le programme est en activité depuis 1983³¹¹, il s’agit pour le conseiller d’État bernois de faire de l’Inselspital un

« centre régional pour les transplantations hépatiques³¹² » par

309 Correspondance, « Autorisation d’effectuer des transplantations en cliniques privées, projet de loi à Genève », 22 décembre 1992.

310 Correspondance, « Pratique de la transplantation en cliniques privées », 22 février 1993.

311 Correspondance, « Collaboration intercantonale dans le domaine de la chirurgie de transplantation », 1^er juin 1990, p. 2.

312 Idem, p. 1.

l’entremise d’un « rattachement durable des cantons du nord-ouest de la Suisse³¹³ ».

À partir du milieu des années 1990, dans le processus général de clarification des pratiques d’attribution des organes et de mise en liste d’attente des patients dans les centres, la question du type de programme par centre prend une importance inédite. La nécessité de présenter un fonctionnement le plus transparent possible dans le cadre des négociations avec la Confédération pèse largement sur l’émergence de ces réflexions. Une consultation des groupes de travail et des représentants des centres est effectuée par le Comité exécutif. Le but est de créer des normes ou des critères définissant le nombre de centres nécessaires par organe selon des zones géogra-phiques. Établis directement dans les centres par les médecins, ces critères contribuent à une autolimitation. Comme l’illustre l’extrait d’un courrier, ce processus de consultation est fondé sur la crainte de voir des acteurs extérieurs au domaine de la transplantation s’emparer de cette problématique :

« Avant que des décisions restrictives en défaveur des malades ne nous soient imposées, il est indispensable que nous nous mobilisions pour émettre nos recommandations³¹⁴. »

Certainement peu pressés d’entamer des réflexions visant à entra-ver les possibilités de développer des programmes, les acteurs médi-caux des centres ne donnent, à notre connaissance, aucune réponse formelle à la demande transmise en 1995 par le Comité exécutif.

Difficile pour Swisstransplant d’influencer directement le fonc-tionnement interne des centres de transplantation. Bien qu’intégrés dans les différentes structures de la fondation par le biais des repré-sentants des centres et des groupes de travail, les hôpitaux restent

Difficile pour Swisstransplant d’influencer directement le fonc-tionnement interne des centres de transplantation. Bien qu’intégrés dans les différentes structures de la fondation par le biais des repré-sentants des centres et des groupes de travail, les hôpitaux restent