La question de recherche était l’étude de l’impact de la VC sur le lien entre médecin généraliste et patient par rapport à la consultation en face à face. Le thème abordé, centré sur le médecin généraliste, n’est que peu retrouvé à l’heure actuelle dans la littérature, ce qui apporte au travail son originalité.
Une grande différence se retrouve entre le nombre d’études trouvées via
l’équation de mots clés et le nombre d’études sélectionnées pour être traitées. La raison de cette différence est l’absence de participation directe du MG à la VC pour la majeure partie. La majorité des études exclues discute du MG et de la VC sans rôle direct du MG participant lui-même à la VC. Le MG ne permettait que la sélection des patients pour l’étude, ou bien n’était évoqué que pour le suivi après la VC avec le SP. Des articles ont été exclus également en raison de l’échange qui impliquait le généraliste et le patient d’une part mais pas avec le spécialiste d’autre part (infirmière de cardiologie, infirmier de soins palliatif, etc). En effet, le but de l’étude était d’évaluer le lien qui s’établit avec la VC entre médecins et patients, avec des spécificités propres à la collaboration avec les confrères spécialistes qui ont pu être révélées.
L’absence de documentation importante autour du lien entre généraliste et patient dans le trio MG-patient face au SP, peut trouver une explication dans le fait que le MG n’a dans cette configuration « qu’un rôle d’assistant » du
28 spécialiste : il présente le patient et la question mais sa présence au cours de la consultation n’est finalement que peu contributive (place de « back seat ») (32). Ce rôle secondaire montre que la VC est actuellement plus tournée vers
l’optimisation de l’accès aux soins secondaires avec plus de documentation dans les bases d’articles sur la télé-expertise par rapport à l’échange synchrone en triangulation avec le patient et les deux médecins. L’abord économique est aussi une justification de la prédominance des articles sur l’accessibilité du spécialiste via VC en raison de la recherche de bénéfice relatif au coût des services
hospitaliers et des trajets.
Les situations qui reviennent finalement le plus dans les études impliquant le généraliste face au patient sont liées à :
- Une incapacité du patient à se déplacer et une prise en charge médicale complexe menée à son chevet (2 études portant sur les soins palliatifs et la collaboration MG et spécialiste),
- Un isolement en ruralité du MG attiré par une facilitation dans sa charge de travail (trajets importants pour des visites, patient au dossier complexe pesant à prendre en charge seul),
- Le lien avec un spécialiste aux délais habituellement difficiles.
Les SPs ont des délais de rendez-vous importants et les patients doivent parfois parcourir de longues distances pour leur suivi en ville. Mais en médecine
générale également la désertification des milieux ruraux en médecins soulève aussi des questionnements autour de l’intérêt de la VC. Cependant, le médecin généraliste isolé dans la campagne a une charge de travail conséquente qui limite son intérêt à développer une nouvelle pratique. La demande viendrait davantage des patients (satisfaction montrée dans plusieurs études de l’implication de leur MG dans les nouvelles technologies), qui se retrouvent
29 souvent sans médecin traitant. Pour des raisons économiques, une réponse pourrait leur être proposée via ce médium mais encore faut-il que le médecin s’y retrouve en termes de sécurité du soin, de rémunération et d’organisation de travail ce qui est moins démontré aujourd’hui.
Il existe aussi un biais par perte d’information lié à la sélection d’articles sur des mots clés limités. A l’opposé aussi, certains mots clés aboutissaient à une
sélection trop large d’information : en prenant l’exemple de « primary care practicionner » ou « primary care provider » qui pouvaient faire référence au généraliste comme à l’infirmier en soins primaires, ou encore le kinésithérapeute ou l’interne en médecine. Une lecture intégrale approfondie a ainsi éliminé
encore beaucoup d’articles.
De plus, de nombreuses études n’étaient pas accessibles dans leur intégralité sur l’espace numérique de la faculté. Nous avons donc été contraints de faire sans malgré le possible intérêt majeur de ces études. L’équation de mots clés en français n’a relevé que très peu d’études intéressantes pour le sujet, fait prévisible en raison du retard français déjà évoqué.
Concernant les méthodes des études, il existe une hétérogénéité dans les modèles d’interaction entre patients et médecins : parfois le trio MG, patient et spécialiste est exploré, parfois le duo patient et MG, ou encore patient, MG et infirmière. Les résultats sont donc à interpréter sous la lumière de ces différentes configurations. A noter que même au sein d’un même type d’interaction, les modalités peuvent différer : une étude où le MG est présent au début de la consultation pour présenter le patient au spécialiste puis revient à la fin de consultation pour un retour du spécialiste (17). Majoritairement, les populations
30 étaient variées et sélectionnées aléatoirement sans triage conférant une
représentativité de la pratique courante de médecine générale. Identifier ces subtilités a nécessité une attention pointue et a permis de mettre en avant une variété de modèles d’utilisation de la VC et leurs conséquences.
L’hétérogénéité dans les qualités des articles est traduite aussi par des scores de qualité de conception variant de 19% à 88% avec un mélange d’articles
qualitatifs observationnels, quantitatifs et l’insuffisante présence de 2 articles contrôlés randomisés de forte puissance. L’analyse des articles à travers les lignes directrices STROBE, COREQ, CONSORT est à relativiser car ces scores évoluent dans le temps et certains articles existaient antérieurement aux
versions actuelles revues respectivement en 2007 pour STROBE et COREQ et en 2010 pour CONSORT.
Tous les articles mesuraient des paramètres différents qui ne les excluaient pas de nos critères mais rendaient la lecture plus complexe (comparaison VC au téléphone, expérience des patients en soin palliatif, exploration du bas débit en VC…). Pour répondre à la question de recherche, les données intéressantes ont été regroupées en quatre thèmes principaux (relationnel, organisationnel, prise en charge et coût) ; il existe dans ce procédé une certaine simplification pouvant mener à un biais d’information.
Dans la rédaction de cette revue de littérature nous arrivons à un score PRISMA à 17/27 critères soit 62%. Les critères non remplis sont en lien avec un travail d’envergure modeste sans numéro d’enregistrement de nos données par exemple et également en lien à un rapport non exhaustif des biais des articles retenus.
31 Pour préciser davantage comment évolue la relation entre le médecin et son patient en utilisant la VC, il faudrait de plus nombreuses études rigoureuses, à plus gros effectif et plus d’articles contrôlés randomisés plaçant le généraliste au cœur de la question.