A Reforma Psiquiátrica contemporânea é um movimento que ganhou força nos países ocidentais principalmente após a Segunda Guerra Mundial. No pós-guerra, afirmava-se o combate ao modelo manicomial, que passava então a ser comparado aos campos nazistas de concentração (Amarante, 1995, p. 28). O movimento visava uma revisão das formas de tratamento utilizadas pela psiquiatria tradicional, que incluíam o isolamento e a exclusão social, além de práticas ainda mais violentas, como a prisão, a lobotomia e o eletrochoque.
A Reforma representa uma revolução nos paradigmas do saber psiquiátrico, que abandona uma postura de tratamento da loucura ou doença mental como fenômeno isolado, em favor de uma política de promoção da saúde mental (Birman & Costa apud Amarante, 1995, p. 21), intervindo, se necessário, para o cumprimento deste objetivo, em todos os aspectos da vida do indivíduo portador de sofrimento mental.
Para Birman e Costa (apud Amarante, 1995, p. 22), o movimento pode ser dividido inicialmente em dois períodos: o primeiro, “marcado por um processo de crítica à estrutura asilar, responsável pelos altos índices de cronificação”, e representado pelas comunidades terapêuticas e pela psicoterapia institucional, primeiras experiências na abordagem coletiva, visando uma o desenvolvimento de uma interação dos pacientes entre si e com as equipes; o segundo, “marcado pela extensão da psiquiatria ao espaço público, organizando-o com o objetivo de prevenir e promover a saúde mental”, onde se destacaram a psiquiatria de setor (setor territorial definido na região de abrangência do hospital) e a psiquiatria preventiva, que deslocavam para fora dos limites do hospital, na comunidade, etapas do tratamento, como a prevenção e a "pós-cura". Nestes dois períodos, porém, ainda se acreditava “na instituição como locus de tratamento e na Psiquiatria enquanto saber competente” (Amarante, 1995, p.22-35).
Porém, segundo os autores, é num terceiro período, a partir da antipsiquiatria, surgida na década de 60 (que tinha como proposta a desconstrução do saber médico sobre a loucura), das propostas do psiquiatra italiano Franco Basaglia, e da psiquiatria democrática italiana, movimento político constituído em 1973, que se opera a decisiva ruptura, que coloca em questão os conceitos e posturas da psiquiatria tradicional frente à doença mental (Amarante, 1995, p. 42-50). Neste contexto, afirma-se o conceito de desinstitucionalização, não como mera desospitalização, muito menos como desassistência (Amarante, 1996, p. 17-27), mas como “desconstrução e, ao mesmo tempo, um processo de invenção de novas realidades” (Amarante, 1996, p. 32).
Em seu livro “A Instituição Negada”, Basaglia narra, de forma intencionalmente contundente, as suas experiências na direção do Hospital Psiquiátrico de Gorizia, na década de 60, onde promoveu as primeiras práticas na direção de uma desinstitucionalização. Utilizando inicialmente o modelo de comunidade terapêutica, realizou um trabalho de humanização (Amarante, 1995, p. 49), que incluía um processo de transformação das relações entre pacientes e funcionários, passando pelo que chamou de “despsiquiatrização”, “a tentativa de colocar entre parênteses todos os esquemas, para ter a possibilidade de agir em um território ainda não codificado ou definido” (Basaglia, 1985, p. 29).
“O doente mental é doente sobretudo por ser um excluído, um abandonado por todos; porque é uma pessoa sem direitos e em relação a quem pode-se tudo. Por isso negamos dialeticamente nosso mandato social, que exigia que considerássemos o doente como um não-homem, e, ao negá-lo, negamos a visão do doente como um não-homem.” (Basaglia, 1985, p.29)
O livro narra os sucessos e as dificuldades encontradas no dia a dia da instituição durante o processo de Reforma, como por exemplo, a abertura progressiva dos diversos setores, a retirada das grades, as impressões dos internos diante da liberdade, através da transcrição de entrevistas e diálogos travados durante as reuniões diárias realizadas na instituição. Estas inúmeras reuniões tinham o principal objetivo de instigar os pacientes a exercitar escolhas e confrontos com outras pessoas, fossem também pacientes ou funcionários. A convivência entre pacientes e funcionários deveria ser fundamentada numa relação de igualdade, destituindo o poderio incondicional do médico psiquiatra, e envolvendo a todos, independente de sua condição na instituição, na causa da ressocialização.
Esta experiência em Gorizia teve seus méritos, ao alavancar, no processo da Reforma Psiquiátrica, a importância do sentido da vida em comunidade, do incentivo à co-responsabilidade dos pacientes uns com os outros e da participação de todos na busca dos resultados, em detrimento de um mandato estritamente médico, porém, ao mesmo tempo despertou atenção para a aliança da estrutura institucional/saber médico com as questões políticas, sociais e jurídicas (na medida em que trabalham em conjunto para regulamentar e sancionar a tutela e a irresponsabilidade social do doente mental) (Amarante, 1995, p. 48).
O próprio Basaglia, posteriormente, em Trieste, procura superar o modelo da comunidade terapêutica e da humanização institucional. "Torna-se preciso desmontar as relações de racionalidade/irracionalidade que restringem o louco a um lugar de desvalorização e desautorização
a falar sobre si "(Amarante, 1995, p. 48). Em Trieste, Basaglia promove a desmontagem do aparato manicomial, constituindo também novos espaços e novas formas de lidar com a loucura e a doença mental. Foram construídos sete centros de saúde mental, distribuídos pelo território da cidade, e constituíram-se diversos "grupos-apartamento", residências onde moravam usuários, sós ou em grupos, acompanhados ou não por técnicos ou voluntários. Para resolver a questão do trabalho, foram criadas cooperativas, que posteriormente ganharam o estatuto de empresas sociais, pela importância que assumiram na economia local (Amarante, 1995, p. 49).
A Reforma Brasileira foi fortemente influenciada por estas experiências italianas, o que pode ser verificado até mesmo nos modelos substitutivos que aqui têm sido desenvolvidos, conforme veremos adiante, no ítem 2.3.
Ainda hoje, um importante desafio é enfrentado nas instituições psiquiátricas: destruir a barreira existente entre funcionários e pacientes, modificar a natureza desta relação, que ainda se baseia na atuação unilateral do poder daquele que presta a assistência sobre o portador de sofrimento mental, que fragilizado, assume uma postura de dependência institucional.
No processo da Reforma em nosso continente, há que se destacar a importância da Conferência Regional para Reestruturação da Assistência Psiquiátrica, realizada em Caracas, em 1990, quando organizações, profissionais de saúde mental, juristas e legisladores discutiram a ineficiência da assistência praticada pela psiquiatria convencional e a inadequação dos hospitais psiquiátricos como única opção de atendimento, principalmente ao afastarem o paciente do seu meio e promoverem a violação dos direitos humanos e civis (Brasil, 2001, p. 11).
Após os debates, foi produzida a Declaração de Caracas, que preconiza uma reestruturação da assistência psiquiátrica, com a promoção de modelos alternativos inseridos nas comunidades, revisão do papel centralizador do hospital psiquiátrico, resgate e proteção dos direitos humanos.
O documento determina também que a assistência deve zelar pela dignidade pessoal, pelos direitos humanos e civis e procurar a manutenção do indivíduo no seu meio comunitário. A internação psiquiátrica, quando necessária, deve se dar em hospitais gerais, de modo a evitar a recorrência das antigas posturas de segregação destes pacientes (Brasil, 2001, p. 12).