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Chapter 4. Hardening Your System with Tools and Services
4.5. Using Firewalls
4.5.16. Firewall Lockdown
A colocação do aparelho ortodôntico provém um considerável aumento de superfície de retenção de placa, caracterizado por um aumento de carboidratos, microorganismos e diminuição do pH, que será maior na presença de glicose (BALENSEIFEN; MADONIA7, ZACHRISSON93, SALLUM et al.70). Caso o paciente não seja orientado e motivado para uma correta higienização, a quantidade de placa acumulada pode chegar a 54% das superfícies dentárias (PARREIRA; NOVAES62).
O controle da formação de placa por meio da correta escovação dental é preconizado há mais de 80 anos (CHARTERS21, HINE40, WOODS92), assim como, o
higienização inadequada. A evidenciação da placa tem também grande utilidade para o ensino de técnicas de escovação aos pacientes (ARNIM5), pois o agente corante permite que o próprio paciente remova toda a placa acumulada entre os braquetes dando-lhe parâmetros visuais, que permitem adaptar a técnica ensinada às suas habilidades manuais e verificar seu desempenho. Além disso, a aferição do IP é mais fácil com o uso de corante como ficou evidenciado no estudo de TRENCH at al.83. Os autores compararam os dois métodos, sem e com uso de corante e como encontraram uma maior facilidade em verificar a placa quando ela é evidenciada, as médias de IP, obtidas através do uso de corante, foram maiores que os medidos pelo método de LÖE; SILNESS52, que é também amplamente empregado em
pesquisas.
CLAYDON et al.22 não encontraram diferenças significativas de eficiência de
remoção de placa entre 8 marcas diferentes de escovas de dentes avaliadas, no entanto, houve alguma diferença de remoção em determinadas faces de certos dentes, encontrada entre 3 escovas. KILIÇO; YILDIRIM; POLATER46 não encontraram diferenças estatísticamente significantes entre uso de escova dental ortodôntica e clássica, de uma mesma marca e TAN; DALY81 não encontraram
diferenças significativas entre a eficiência de uma escova dental nova de outra, de mesma marca, com 3 meses de uso, independente do seu estado de conservação. Apesar de essas pesquisas sinalizarem para uma equivalência dos tipos e marcas de escovas dentais e de não terem encontrado diferença de eficiência pelo tempo de uso da escova no período desse estudo (3 meses), com o intuito de diminuir as variáveis de controle, fornecemos aos pacientes, escovas dentárias de mesma marca e tipo, que foram trocadas por novas todos os meses.
PINZAN et al.66 efetuou um estudo com 3 tipos de escovas de 2 tufos da marca BITUFO®11, com cerdas de 0,15mm, 0,17mm e 0,20mm de diâmetro, utilizadas em pacientes com aparelhos ortodônticos fixos. Concluiu que o diâmetro das cerdas influencia no desempenho do paciente na remoção de placa, sendo que os melhores resultados obtidos foram com as escovas com cerdas de 0,17mm (Macia) e os menos satisfatórios com a de 0,15mm (Extra-macia) que apresentaram baixa resistência à deformação, no curto espaço de apenas uma semana. Devido a esse resultado, optamos pela escova de dois tufos BITUFO® de 0,17mm (Macia).
Em dois estudos, VAN DER WEIJDEN et al.87 e VAN DER WEIJDEN; TIMMERMANN; VAN DER VELDEN88 não foi encontrada relação entre a força que o paciente exerce na escovação e a quantidade de placa removida. No entanto, em um trabalho mais antigo de 1983, WHITE; HOBBS90 encontrou relação entre força e eficiência de escovação. Como em nosso trabalho, a variação entre os índices foi realizada comparando-se os indivíduos com eles mesmos, essa variável não foi levada em conta, apesar de HOHOFF et al.42, ter desconsiderado os pacientes do sexo masculino em seu trabalho, por considerá-los com maior força de escovação.
Em projeto piloto, realizado em 6 pacientes de um curso de tratamento ortodôntico para adultos, verificamos que, após a colagem de braquetes labiais e a colocação de fios ortodônticos, a formação de placa modifica-se. Ao invés de iniciar pela margem gengival, a formação de placa inicia-se em torno dos braquetes e tubos, em seguida, progressivamente sob o arco ortodôntico e depois em direção à margem gengival, tornando difícil o uso de um método criado para avaliação de pacientes sem braquetes ortodônticos. Pesquisando a literatura, encontramos que CIANCIO et al.19, em trabalho de comparação do acúmulo de placa entre acessórios colados e bandados, usando o método de Quigley e Hein chegou à constatação semelhante à nossa. Para tornar a análise de antes da colocação de aparelho fixo homogênea com a análise pós-colocação, propôs o uso do BBI após a colocação. Esse índice também tem 5 scores com gradação semelhante ao método de Quigley e Hein, porém levando em conta a formação de placa em locais diferentes. Com a associação dos dois métodos pudemos avaliar quantitativamente a formação de placa antes e após a colocação do aparelho.
6.2.1 Variação do Índice de Placa na face lingual – IP LINGUAL
A análise estatística não encontrou interação entre IP LINGUAL e o tipo de aparelho empregado (p=0,0577) demonstrando que o IP LINGUAL variou nos períodos avaliados de forma semelhante tanto no G1 quanto no G2. No entanto, foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as médias de IP LINGUAL quando comparados os dois tipos de aparelho em todos os momentos (p=0,0122), sendo que a média de IP LINGUAL, que era semelhante antes da colocação do aparelho, ficou sempre maior no G1 em relação ao G2, entretanto,
teve significância estatística somente em T1 (p=0,0108) e T4 (p=0,0327). Esse resultado se deve, provavelmente, à presença do aparelho lingual, associado aos ganchos e fios ortodônticos, que dificultaram o acesso da escova dental. Assim sendo, mesmo com instruções e reforços de instruções, os pacientes do G1 não conseguiram atingir a mesma diminuição do IP LINGUAL que o G2 obteve ao final dessa pesquisa. Como inicialmente as médias de IP LINGUAL eram iguais, tivemos, em média, uma piora no IP LINGUAL dos pacientes tanto em relação ao G2 quanto em relação aos seus próprios valores iniciais, corroborando com os trabalhos que mostram maior dificuldade de higienização na presença de aparelho ortodôntico fixo.
Diferente do esperado, após a colocação do aparelho, houve um aumento estatisticamente significante (p<0,0001) de IP LINGUAL nos dois grupos. Todavia, o aparelho labial não traz nenhum impedimento mecânico que justifique o aumento de IP LINGUAL. Essa piora do G2 poderia ser explicada pelos incômodos gerados pela presença do aparelho como dor, dificuldade no uso de fio dental, ou por um receio de danificar o aparelho e até pela maior preocupação inicial em higienizar os braquetes na face vestibular, em detrimento da face lingual, menos visível. Não encontramos na literatura nenhuma menção a trabalho com achados semelhantes a esses. No momento T0xT1, a média de IP LINGUAL do G1 passou de 2,27 para 3,71, enquanto que o G2 passou de 2,34 para 2,79. Portanto, a essa variação do IP LINGUAL de 1,44, devemos descontar a variação do G2 (0,45), que deve ser imputada à colocação de qualquer aparelho ortodôntico fixo, sendo que 0,99, praticamente 1 score no índice de Turesky, pode ser atribuída à colocação do aparelho fixo lingual que favoreceu mais a retenção de placa bacteriana, como encontrado por ÅRTUN6.
Após as instruções de escovação, tivemos uma diminuição significante dos índices de placa, como também foi verificado por HOHOFF et al.42. O uso da escova de dois tufos pareceu ser muito útil, pois essa escova se adapta em torno e abaixo de alças, ganchos e entre os espaços inter-arcos, entretanto, o aprendizado de seu uso correto e o maior dispêndio de tempo demanda uma excelente colaboração do paciente (ZACHRISSON94, BERGLUND; SMALL9). GJERMO; FLÖTRA34 encontraram, em pacientes adultos sem aparelho ortodôntico, na porção mesial da face lingual dos dentes, uma eficiência semelhante de remoção de placa entre o fio e o palito dental combinado à escova de um tufo. Quando a face interproximal era larga, a escova interdental foi mais eficiente na remoção de placa. O uso de palito ou
fio dental associado à escova de um tufo foi capaz de reduzir em 50% em média a placa aderida na superfície interproximal lingual. Talvez o uso de escova interdental ou do palito dental nos espaços inter-braquetes muito pequenos e em locais apinhados, associada à escova de dois tufos possa melhorar a eficácia de limpeza entre os braquetes linguais como preconizado por BERGLUND; SMALL9 e GARLAND-PARKER33. No entanto, HOHOFF et al.42 testaram o emprego de um dispositivo elétrico de limpeza interdental da marca WaterPik e não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre o quadrante da boca do paciente que esse dispositivo foi utilizado e o que não foi.
Não há relatos na literatura sobre a eficiência da escova de dois tufos na remoção de placa no aparelho lingual e, por isso, há necessidade de estudos comparativos para determinar seu comportamento em relação às demais escovas. MATSUI; FUJITA; MOCHIZUKI55 testaram uma escova experimental de 2 fileiras e 8
tufos para a escovação de aparelhos linguais, mostrando maior eficiência desta escova em relação às convencionais, concluindo que quanto maior o número de cerdas da escova, maior a dificuldade no seu acesso e posicionamento. Em 1982, FUJITA31 preconizou a confecção dessa escova a partir de uma da marca Oral-B®
sulcus, reduzindo-se o número de tufos. Entretanto, um estudo de PINZAN et al.65, em pacientes com aparelho ortodôntico labial, apontou para uma maior eficiência da escova de dois tufos no arco superior e da escova sulcus no arco inferior.
Independente do tipo de escova, o paciente de ortodontia lingual tem relatado dificuldades quanto à higiene oral, como ficou demonstrado em análises com questionários de adaptação de pacientes como as descritas nos trabalhos realizados por MIYAWAKI; YASUHARA; KOH56 e HOHOFF et al.41. Entretanto, essa dificuldade parece ocorrer tanto em pacientes de ortodontia Lingual quanto de Labial, pois não foram relatadas diferenças significativas entre os dois tipos de tratamento, por pacientes submetidos a questionário por CANIKLIOGLU; ÖZTÜRK16.
Tem sido demonstrado que a face lingual dos dentes acumula menos placa bacteriana (LANG et al., 1973; ADDY et al.1, CLAYDON et al.22) devido, provavelmente, ao fluxo salivar, à mastigação e a ação da língua que provoca uma limpeza natural dessa face dentária, mas também que a sua remoção é bem mais difícil (WOODS92, CLAYDON et al.22, WILLIAMS et al.91). Como o aparelho
ortodôntico lingual dificulta a limpeza natural, poderíamos esperar que a média do IP LINGUAL do G1 permanecesse mais alta que a inicial, durante o experimento, o que
foi confirmado em nossos resultados, pois, apesar de o índice de Turesky ter melhorado, após as instruções de higienização, e passado de 4 para 3, o índice inicial de 2 não foi atingido pela média do grupo. No entanto, a técnica empregada foi eficiente com 4 pacientes (36% da amostra) que apresentaram um IP LINGUAL ao final do estudo melhor que o inicial e somente em um deles, a higienização inicial não foi considerada boa (IP=3,48), os demais mostravam índices ao redor de 2, sendo que um deles obteve um índice final próximo de zero (Apêndice 4). Baseados nos resultados encontrados, nos trabalhos pesquisados e nas observações clínicas, acreditamos que com o desenvolvimento de uma escova dentária desenhada especialmente para uso de pacientes com aparelho fixo lingual, o acesso às áreas sob os ganchos e fios ortodônticos pode ser facilitada e assim, proporcionar melhor eficiência de escovação.
6.2.2 Variação do Índice de Placa na face vestibular – IP VESTIBULAR
Na face vestibular, o comportamento foi diferente para o G1 em relação ao G2 (p<0,0001), principalmente pelo fato de que as médias de IP VESTIBULAR do G1 não apresentaram variação estatísticamente significativa (p=0,0538), já que a face vestibular dos dentes dos pacientes do G1 permaneceu livre de acessórios ortodônticos. No G2, houve, pela presença de acessórios, variação da média de IP VESTIBULAR em pelo menos um dos momentos avaliados (p<0,0001). Após a colocação do aparelho fixo labial, houve grande variação do IP VESTIBULAR, de 1,60 para 3,04 (p=0,0001), esse resultado concorda com o que foi encontrado por UETANABARO; MARTINS; ANDRADE86 e por BOYD; BAUMRIND13. SINCLAIR et al.77, no entanto, não encontraram variação significativa de IP VESTIBULAR após a colocação de braquetes colados, o que pode ser atribuído às diferenças de metodologia, pois em seu trabalho foram avaliados somente incisivos centrais superiores e inferiores, os pacientes receberam instruções de escovação antes da colocação do aparelho e a avaliação foi efetuada um ano após a instalação.
Após as instruções de higienização, o IP VESTIBULAR caiu, resultando em diferença estatisticamente significante entre os momentos T1, antes das instruções, e T2, após as instruções (p=0,0001), indicando que as instruções de higienização foram eficientes. Houve diferença entre o momento T1 e todos os tempos
subseqüentes, T2, T3 e T4. Por outro lado, não houve diferença significativa entre T2 x T3, T2 x T4 e T3 x T4, mostrando que os pacientes foram capazes de manter um menor índice de placa, após as instruções, embora, apesar dos reforços de instrução dados a cada mês, os pacientes não lograram melhorar a eficácia de escovação nas consultas subseqüentes, porém, retornaram aos índices de escovação de antes da colocação do aparelho (T0 x T4, p = 0,3168). Por se tratar de uma amostra de pacientes adultos, cujos IP VESTIBULAR já eram bastante baixos (índice de Turesky = 2), os resultados nos parecem ser bastante satisfatórios, pois, WILLIAMS et al.91 obtiveram índices semelhantes em pacientes adultos, sem aparelho ortodôntico.
6.2.3 Comparação entre a IP LINGUAL e VESTIBULAR do paciente com aparelho labial
Na avaliação realizada antes da colocação do aparelho ortodôntico, os pacientes apresentavam diferenças entre os IP VESTIBULAR e LINGUAL (p=0,0013), sendo que o IP VESTIBULAR foi menor que o LINGUAL. Observamos que nos demais tempos (T1, T2, T3 e T4), não houve diferença estatística entre as faces, denotando piora após a instalação do aparelho. Em T1 verificamos um grande aumento na média de IP VESTIBULAR de 1,60 para 3,04, porém a média de IP LINGUAL também aumentou ligeiramente, de 2,34 para 2,79, tornando os IP LINGUAL e VESTIBULAR semelhantes. Com as instruções de higienização, esses índices diminuíram para 2,20 e 2,28, respectivamente, tendo o IP LINGUAL retornado para índices abaixo do inicial (2,34), e mantendo a tendência de redução até T4 (1,79). Com o IP VESTIBULAR também houve redução progressiva até atingir um índice (1,78) no momento T4. Esses valores de redução do IP LINGUAL não alcançaram significância estatística (Tabela 5.10) e também parecem não ter implicâncias clínicas também, pois o índice de Turesky permaneceu em 2 nos ambos os casos, considerado bastante satisfatório, como discutido anteriormente. No entanto, a Moda final tanto do IP VESTIBULAR quanto do LINGUAL foi zero (Apêndice 6), mostrando que muitos pacientes conseguiram manter vários de seus dentes livres de placa bacteriana. Constatamos assim, que os pacientes com
aparelho fixo labial não tiveram dificuldades em manter sua eficácia habitual de escovação, após as instruções, como também pode ser observado na Figura 5.5.
6.2.4 Comparação entre a IP LINGUAL e VESTIBULAR do paciente com aparelho lingual
Na comparação inicial, não houve diferença estatística (p=0,0581) entre as médias iniciais de IP VESTIBULAR e LINGUAL dos pacientes de ortodontia lingual, demonstrando que os pacientes possuíam, em média, a mesma eficiência de escovação nas duas faces dentárias. Como relatado anteriormente, face lingual tende a reter menos placa (LANG et al., 1973; ADDY et al.1, CLAYDON et al.22),
porém a remoção dessa placa acumulada é mais difícil que na face vestibular (WOODS92, CLAYDON et al.22, WILLIAMS et al.91). Essa maior dificuldade, à presença dos braquetes e fios ortodônticos, pode justificar o fato de que a média do IP LINGUAL manteve-se maior que a do IP VESTIBULAR em T1, T2, T3 e T4, com significância estatística, conforme observado na figura 5.4 e na Tabela 5.10. Esses dados nos levam a supor que o paciente com aparelho lingual não conseguiu manter, na face lingual, o nível de eficácia de higienização inicial igual ao da face vestibular, que por sua vez, manteve-se inalterado conforme discutido anteriormente.
No entanto, ao analisar os dados obtidos na comparação da mesma face, na avaliação inter-grupos, e da face lingual com a vestibular na avaliação intra-grupos, nota-se que o IP LINGUAL do G2, ou seja, na face sem aparelho, não possui diferença estatística de seu IP VESTIBULAR, ou seja, da face com aparelho labial. Por outro lado, o IP LINGUAL do G2 é menor que o IP LINGUAL do G1, com significância estatística nos tempos T1 e T4. Por comparação indireta, podemos constatar que IP LINGUAL do aparelho lingual foi maior que IP VESTIBULAR do aparelho labial em T1 e T4. Em T1, devido ao aumento de retenção de placa provocado pela instalação do aparelho fixo lingual e em T4, devido a uma diminuição do IP do paciente com aparelho labial.
Essas diferenças na eficiência da remoção de placa entre as faces vestibular e lingual já foram demonstradas em outras pesquisas com pacientes sem aparelho ortodôntico. CLAYDON et al.22 encontraram que, mesmo quando a escovação foi
efetuada por higienista treinada, somente 25% da placa foi removida da face lingual contra 45% da face vestibular. Na pesquisa de WILLIAMS et al.91, com escovação manual, após 3 minutos, os pacientes conseguiram remover 15% da placa na face lingual e 27% na face vestibular. TAN; DALY81 obtiveram, após 1 min de escovação, remoção de 43% de placa na face vestibular e 26% na lingual, tanto com uma escova dental nova, quanto após 3 meses de uso. Já os pacientes da pesquisa de VAN DER WEIJDEN; TIMMERMANN; VAN DER VELDEN88 removeram 67% da placa na face vestibular e 29% na lingual após 1 min de escovação com escova manual e com escova elétrica, a remoção de placa foi de 26% na face lingual e 37% na face vestibular. No entanto, em um estudo anterior, VAN DER WEIJDEN et al.87
obtiveram que a escova elétrica teve maior eficiência na remoção de placa na face lingual em relação à escova manual, resultado que foi semelhante ao obtido por WILLIAMS et al.91. Porém, não são encontrados na literatura, até o presente
momento, estudos com uso de escova elétrica em pacientes com aparelho fixo lingual. O estudo de HOHOFF et al.42 foi de um instrumento de limpeza interdental elétrico e não mostrou diferenças significativas em relação ao uso somente da escova convencional. Consideramos que seria útil determinar se, com o emprego de escovas elétricas com cabeças apropriadas para acesso entre os braquetes linguais, obteríamos uma maior eficácia de higienização.
HEASMAN et al.39 não encontraram diferenças entre o uso de escova elétrica e manual, na remoção de placa, apesar de os pacientes removerem em média mais placa da face lingual do que da vestibular. No entanto, é importante considerar que esse estudo tem uma metodologia diferente dos demais que avaliaram a remoção de placa, acumulada por um período de abstenção de higienização e removida em um período de tempo pré-determinado no consultório, como os de CLAYDON et al.22, TAN; DALY81 e demais supracitados. Na metodologia de HEASMAN et al.39, os pacientes utilizaram as escovas em casa pelo período de 4 semanas, além disso, avaliaram os pacientes à partir de sua melhor capacidade de higienização. Duas avaliações foram realizadas antes de serem dadas instruções de escovação e na segunda avaliação houve uma significativa redução de placa em relação à primeira, resultado que foi atribuído pelos autores ao efeito “Hawthorne”, ou seja, à mudança de comportamento dos pacientes em função da noção de estar sendo avaliados e, por isso, se esforçariam mais na escovação. Esse fator não foi levado em conta nesse estudo e, em longo prazo, pode ser que a eficácia de escovação dos
pacientes diminua, mesmo em se tratando de pacientes adultos, pois os pacientes não estarão mais sob controle. Isso vem ao encontro de trabalhos que citam a importância da motivação do paciente para manter uma boa higiene bucal durante todo o tratamento ortodôntico (LINDHE; KOCH52, FELIU29, SILVA Fº. et al.75, PERRY; SCHMID63). Para testar essa hipótese, seria necessária uma reavaliação dos pacientes após um período de tempo sem a conscientização de que seriam avaliados.