Le développement des MCV est influencé par différents facteurs de risque qui sont regroupés en facteurs de risques dits « modifiables » engendrés par le mode de vie, et d’autres dits « non modifiables » tels que l’âge, le sexe, l’hérédité et l’historique médical. L’association entre les facteurs de risque modifiables et les maladies coronariennes a été analysée dans l’étude INTERHEART incluant 15000 cas d’IDM et le même nombre de contrôles à travers le monde [19]. L’étude a déterminé 9 facteurs de risque responsables de 90% d’IDM : tabac, lipides, diabète, hypertension, consommation modérée d’alcool, obésité, régime diététique, activité physique et facteurs psychosociaux. [19]. L’association de ces différents facteurs de risque avec les MCV est différente entre les deux sexes (Figure 7).
Figure 7. Différence hommes-femmes au niveau des facteurs de risque CV
Diabète :
Le risque de mortalité CV est trois fois plus élevé chez les diabétiques par rapport aux non-diabétiques [20]. Comparées aux hommes, les femmes diagnostiquées pour un diabète de type II ont plus de risque de développer des MCV [21-23]. En outre, chez les patients atteints
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de maladies coronariennes, l’association du diabète de type II avec un mauvais pronostic est plus puissante chez les femmes [22]. Une méta-analyse incluant 37 études à travers le monde (447 064 patients dont 45% des femmes) a montré que les femmes diabétiques avaient plus de risque d’avoir une maladie coronarienne fatale que les hommes diabétiques (7,7% pour les femmes versus 4,5% pour les hommes) [24]. Les dérégulations lipidiques qui sont plus importantes chez les femmes diabétiques semblent être à l’origine de ces différences [23, 25, 26].
Hypertension :
L’IDM et les AVC constituent les MCV les plus associés avec l’hypertension [27]. L’étude INTERHEART a montré que 22% d’IDM en Europe était associé à l’hypertension, ce qui attribue aux hypertendus deux fois plus de risque d’avoir un IDM [19].
L’incidence de l’hypertension est plus élevée chez les jeunes hommes (<45 ans) par rapport aux femmes du même âge [28]. Néanmoins, la différence homme-femme dans la prévalence d’hypertension disparait entre l’âge de 45 à 60 ans. Après l’âge de 60 ans, le nombre de femmes hypertendues dépasse celui des hommes [28]. Une pression artérielle élevée est associée à un risque CV plus élevé chez les femmes [29]. Les femmes hypertendues ont 3 fois plus de risque de développer une IC et un AVC par rapport à leurs homologues masculins [6, 30].
Hyperlipidémie:
L’hyperlipidémie est l’un des principaux facteurs de risque CV, en particulier celui associé avec les maladies coronariennes [31]. Après l’âge de 20 ans, les taux du cholestérol LDL (pour low density lioprotein), qualifié du mauvais cholestérol, augmente progressivement chez les deux sexes, sauf que cette augmentation est plus accélérée chez les hommes. [32]. Quant aux taux de HDL (pour high density lipoprotein), qualifié du bon cholestérol, sont moindres chez les hommes par rapport aux femmes, et ce à tous les âges [33]. La capacité du cholestérol total et du LDL à prédire le risque de maladies coronariennes est comparable chez les deux sexes [34]. Des taux réduits de HDL prédisent le risque de maladies coronariennes équitablement chez les deux sexes de jeune âge. Chez les personnes
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âgées, ce facteur est associé avec un risque élevé de maladies coronariennes chez les femmes mais pas les hommes [34].
Obésité
L’étude Framingham a montré que les personnes en surpoids ont deux fois plus de risque de développer une IC [35]. L’obésité est plus fréquente parmi les femmes et ce à n’importe quel statut socio-économique [36]. La distribution de l’adiposité à travers le corps est différente entre les hommes et les femmes [37]. L’obésité masculine est caractérisée par une localisation abdominale ou autrement appelée viscérale qui est associée avec un risque cardio-métabolique élevé. Chez les femmes, l’obésité est plutôt de localisation sous-cutanée périphérique. Après la ménopause, la distribution de la graisse devient plutôt semblable à celle des hommes, de localisation majoritairement viscérale. La mortalité CV a été comparée entre 22000 femmes et 23000 hommes appartenant à 11 cohortes de plusieurs pays européens. La mortalité CV était plus élevée parmi les hommes et ce dans les différentes catégories d’indice de masse corporelle (IMC) [38].
Tabagisme :
Les fumeurs ont 3 à 8 fois plus de risque de subir un IDM par rapport aux non-fumeurs [6]. La caractérisation clinique de 4 registres français d’IDM (de 1995 à 2010), a montré que l’âge moyen des patients ayant subi un IDM a baissé de 66,2 à 63,3 [39]. Cela est expliqué en partie par l’augmentation des taux d’obésité (14% à 20%) et du tabagisme (32% à 41%) comme facteurs de risque. Malgré que la proportion globale des femmes n’ait pas changé pendant les 15 ans, celle des femmes de moins de 60 ans a augmenté de 12% à 25%. Cette augmentation a été accompagnée par une augmentation dans la prévalence des patients, notamment des femmes, qui présentent l’obésité ou le tabagisme comme leur seul facteur de risque [39]. Le risque d’IDM associé au tabagisme était comparable entre les deux sexes de l’étude INTERHEART [19]. Néanmoins, chez les ex-fumeurs, le risque était plus élevé chez les hommes.
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L’association américaine du cœur souligne que la majorité de jeunes femmes souffrant de maladies coronariennes appartiennent à un milieu défavorisé et ont une lourde charge de facteurs psychosociaux tels que la dépression, les troubles de stress post-traumatique, et les traumatismes subis pendant l’enfance [40]. Les facteurs psychosociaux étaient plus associés avec le risque d’IDM chez les femmes que les hommes dans l’étude
INTERHEART [19].
Facteurs de risque spécifiques aux femmes :
Aux facteurs de risque CV communs entre les deux sexes, s’ajoutent des facteurs de risque CV qui sont spécifiques aux femmes. Ces facteurs de risque sont liés à la gestation, au rôle reproducteur et aux hormones sexuelles, tels que les troubles hypertensifs lors de la grossesse, le diabète gestationnel et la ménarche/ménopause.
Dans les pays industrialisés, les complications CV surviennent dans 0.2-4% des grossesses [41]. Le risque de complications CV lors de la grossesse ne cesse d’augmenter, justifié par l’augmentation de l’âge des femmes primigestes ainsi que la prévalence de facteurs de risque tels que le diabète, l’hypertension et l’obésité chez les femmes enceintes. En outre, comme le traitement des maladies cardiaques congénitales est devenu plus efficace, beaucoup de femmes souffrant de ces maladies atteignent l’âge de procréation [41]. Dans les pays occidentaux, les maladies cardiaques constituent la première cause de décès maternel lors de la grossesse [42].
Les troubles hypertensifs survenant lors de la grossesse sont répartis en : hypertension gestationnelle et pré-éclampsie (définie comme étant une augmentation de la pression artérielle accompagnée de protéinurie). Ils surviennent dans 6-8% des grossesses [41], et sont considérés comme des facteurs de risque majeurs. Les femmes atteintes d’hypertension gestationnelle ont un risque élevé de développer l’hypertension plus tard dans leur vie [43].
Le diabète gestationnel est défini comme étant une intolérance au glucose diagnostiquée pour la première fois lors de la grossesse. Rapidement après l’accouchement,
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l’homéostasie glycémique est restaurée mais le risque de développer un diabète de type II reste élevé chez ces femmes. Dans une méta-analyse incluant 20 cohortes à travers le monde, les auteurs ont montré que les femmes ayant développé le diabète pendant leur grossesse, ont 7 fois plus de risque de développer le diabète de type II plus tard dans leur vie, et ce comparées aux femmes restées normo-glycémiques lors de leurs grossesses [44].
La ménopause n’est pas un simple marqueur de la fin de la reproduction mais représente un indicateur de l’état de santé globale des femmes. Cette association entre la ménopause et la santé des femmes est due à l’effet des estrogènes sur la fonction des différents organes. Une ménopause précoce, avant l’âge de 45 ans, est associée avec un risque CV plus élevé par rapport à la ménopause survenant après cet âge [45].
Figure 8. L’incidence de l’IDM chez les femmes et les hommes en fonction de l’âge [46]
Chez les femmes, il est difficile de distinguer entre l’effet de l’âge et de la ménopause sur le risque CV. Dans une cohorte de population norvégienne de 33 997 participants (dont 51% de femmes) [46], le risque d’avoir un IDM a été comparé entre les deux sexes. L’incidence d’IDM était plus élevée chez les hommes et cette différence diminuait avec l’âge, tout en persistant (Figure 8). Dans cette étude, le facteur de risque le plus associé avec
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le sexe féminin était les taux de HDL. Les taux de HDL plus élevés chez les femmes seraient responsables de moins d’incidence d’IDM. Le risque de développer un IDM augmente avec l’âge chez les deux sexes. Cette augmentation est lente avant l’âge de 65 ans et devient abrupte après cet âge (Figure 8). Cette diminution au niveau de l’écart entre les deux sexes ne semble pas être expliquée par la ménopause, étant donné que la ménopause n’induit pas une augmentation soudaine dans le risque d’IDM chez les femmes. L’incapacité de la thérapie de remplacement hormonal à réduire le risque CV chez les femmes ménopausées pourrait également suggérer que la ménopause n’est pas à l’origine des différences du risque CV entre les deux sexes [6].
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