Diagnostic de l’IDM :

Le diagnostic de l’IDM se base sur l’élévation des biomarqueurs cardiaques, préférentiellement les cTns, accompagnée d’une évidence de l’ischémie myocardique aigue : symptômes ischémiques, des modifications au niveau de l’ECG ou toute autre évidence de nécrose myocardique (Figure 12).

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Figure 12. Diagnostic de l’IDM [69]

Les caractéristiques cliniques de l’ischémie myocardique :

Les symptômes ischémiques sont une combinaison de douleur thoracique, qui peut s’étendre au niveau des membres supérieurs, de la mâchoire inférieure, du coup, et de l’épigastre (Figure 12), et ce à l’effort comme au repos et ne disparait pas avec le mouvement de la région douloureuse. Fatigues, dyspnée, nausées, hypersudation et palpitations peuvent également être observées [70].

Les différentes études montrent que la douleur thoracique est le symptôme le plus répandu chez les deux sexes [71-73]. Dans le registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) incluant plus de 19000 hommes et femmes, la proportion des patients ayant présenté une douleur thoracique était comparable entre les femmes (92%) et les hommes

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(94%) [71]. Dans le même registre, les femmes présentaient plus souvent des symptômes atypiques (douleurs maxillaires, nausées et vomissements) en absence de douleur thoracique.

Dans une autre cohorte incluant des patients de plus jeune âge (≤55 ans), la douleur thoracique était le symptôme le plus répandu chez les deux sexes (86% chez les hommes et 81% chez les femmes) [72]. En absence de douleur thoracique chez ces patients, les mêmes symptômes atypiques ont été observés chez les deux sexes (fatigue, sensation de chaleur, dyspnée, hypersudation, douleur au niveau de l’épaule et du bras gauche). Néanmoins, les femmes se présentaient avec un nombre plus élevé de ces symptômes [72].

Dans le registre américain NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) incluant plus d’un million de patients, une interaction entre le sexe, l’âge et la douleur thoracique a été observée [73]. Dans cette cohorte, les patients ne présentant pas une douleur thoracique étaient le plus souvent des NSTEMI (Non ST-segment elevation myocardial infarction) et recevant moins de thérapie de reperfusion, et ce indépendamment du sexe. L’absence de douleur thoracique a été observée chez 35% de patients et était plus répandue chez les femmes (45%) par rapport aux hommes (30%). Cette différence était plus importante chez les jeunes patients et rétrécissait avec l’âge [73].

Les femmes tendent à se présenter plus tard que les hommes après le début de la douleur [74, 75] particulièrement les femmes âgées de moins de 60 ans [75]. Cette observation impose des compagnes de sensibilisation du risque de maladies ischémiques chez les femmes et notamment des symptômes qualifiés d’atypiques.

ECG :

L’ECG constitue le premier test diagnostic chez les patients soupçonnés d’avoir un IDM. Il doit être promptement enregistré et interprété, idéalement dans les 10 minutes suivant la présentation du patient [76]. Afin de pouvoir détecter toute modification, l’enregistrement de plusieurs ECG est requis, particulièrement si le premier ECG n’est pas évocateur d’IDM. Des modifications au niveau du segment ST, des ondes T et Q permettent aux cliniciens de déterminer l’artère responsable de l’IDM, estimer la taille du myocarde en ischémie, et de

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déterminer l’approche thérapeutique à suivre. Les manifestations les plus précoces de l’ischémie myocardique sont bien le segment ST et l’onde T. Un sus-décalage prolongé du segment ST (>20 minutes) est un indicateur d’une occlusion coronaire aigue et d’une nécrose myocardique. L’IDM est qualifié de STEMI (ST segment elevation myocardia infarction), ou NSTEMI en fonction respectivement de la présence ou de l’absence de cette modification (Figure 12).

Le temps de référence (≤10min) entre la présentation du patient et le premier ECG est moins respecté chez les femmes par rapport aux hommes [77]. Des différences sont également observées au niveau du diagnostic final des femmes et des hommes. Dans l’étude

GUSTO IIb incluant plus de 12000 patients, STEMI était beaucoup moins fréquent chez les femmes par rapport aux hommes (27% versus 37%). De plus, parmi les patients avec NSTEMI et angor instable, les femmes étaient plus diagnostiquées pour angor instable [78]. La faible prévalence de STEMI chez les femmes a ultérieurement été confirmée dans l’étude

GWTG-CAD (Get With the Guidelines-Coronary Artery Disease) incluant 78254 patients (28,2% versus 35,1%; p<0,0001) [79].

Mesure des cTns:

Les Tns sont des protéines structurelles des muscles striées, squelettiques et cardiaques. Leur rôle principal est de réguler la contraction en fonction du calcium intracellulaire. Parmi les 3 sous-unités (I, T et C), les isoformes I et T sont spécifiques du muscle cardiaque. Les cTns représentent les biomarqueurs préférentiels pour le diagnostic de l’IDM, et ce grâce à leur haute spécificité et sensibilité par rapport à d’autres biomarqueurs tels que la CK, la fraction MB de la CK ou la myoglobine (Figure 13) [76]. Les cTns représentent le marqueur de référence pour la détection de la nécrose myocardique, que ce soit d’origine ischémique ou pas. La moitié des patients se présentant avec une douleur thoracique, ont un niveau élevé de cTns [80].

La définition universelle de l’IDM a fixé la limite de référence supérieure de cTns au 99^ème percentile d’une population de référence. Les techniques de dosage dites hypersensibles se caractérisent par des valeurs du 99^ème percentile très basses et une précision analytique de

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10% pour des valeurs proches voir inférieures au 99^ème percentile. La commercialisation de ces techniques ont permis la détection de la cTn dans la population saine [81]. De plus, l’utilisation de ces techniques a augmenté le diagnostic de l’IDM et a permis une meilleure identification des patients à risque d’une récidive d’IDM ou de mortalité [82, 83].

Figure 13. Les biomarqueurs de la nécrose myocrdiaque. Traduite depuis la version originale [81]

Les concentrations de cTns sont inférieures chez les femmes par rapport aux hommes [84, 85]. Cette différence pourrait être justifiée par la faible masse du VG chez les femmes [86]. Néanmoins, il a récemment été montré que les valeurs supérieures de cTns chez les hommes persistaient même après ajustement avec la masse ventriculaire [87].

Le diagnostic de l’IDM était plus souvent manqué chez les femmes, notamment celles âgées de moins de 60 ans [88, 89]. Comme la limite de référence supérieure de cTns est 1,2-2,4 fois plus élevée chez les hommes par rapport aux femmes [85], l’utilisation d’un seuil de cTns spécifique de chaque sexe s’est imposée. Shah et ses collègues ont comparé l’utilisation d’un seul seuil générique de cTn versus l’utilisation de deux seuils spécifiques à chaque sexe,