Facteurs du milieu a- Acide folique :

Il est généralement admis que la consommation insuffisante de folates naturels, ou sa forme synthétique ; l’acide folique ; avant et pendant la grossesse est associé à un risque accru de spina bifida et d’anencéphalie ; les études cas -témoins ; les essais cliniques randomisés, et les interventions communautaires avec des suppléments d’acide folique ; ont montré que le défaut de consommation d’acide folique augmente le risque d’avoir un enfant atteint par spina bifida par deux à huit fois (27)

En outre, le risque d’avoir un enfant atteint d’une anomalie du tube neural est indirectement lié à l’apport de la mère en acide folique (à partir des sources alimentaires et des suppléments) (28) ; et au statut maternel en folates (29 et 30).

Le mécanisme sous jacent de l’association entre les défauts de fermeture du tube neural et l’acide folique n’a pas été établi, toutefois, les folates participe à deux voies métaboliques qui, en cas, d’arrêt pourrait avoir un effet négatif sur le développement de l’embryon, une voie participe à la formation des acides nucléiques et l’autre voie participe à des réactions de méthylation; la perturbation du métabolisme de l’acide folique peut engendrer une augmentation de l’homocystéine qui pourrait augmenter le risque de survenue de spina bifida (31).

b -Le diabète maternel :

Les femmes atteintes du diabète prégestationnel courent un risque accru d’avoir un enfant atteint de spina bifida et d’autres anomalies congénitales ; (c’est l’embryopathie diabétique) : chez ces femmes le risque d’avoir un enfant

avec une malformation du système nerveux central incluant le spina bifida ; est deux fois à dix fois plus élevé que le risque de la population générale (35) ; ce risque augmente à 2 % lorsqu’il est insulinodépendant (également multiplié par 40).

Le mécanisme de cet effet tératogène n’a pas été établi ; mais il est clairement lié au degré de contrôle métabolique maternel.

En effet, il existe des preuves que le risque de spina bifida dans la descendance des femmes diabétiques est associé à des concentrations sanguines de glucose élevées au premier trimestre (évaluée par les concentrations d’hémoglobine glysoléé) (35).

Le risque de malformations congénitales du SNC incluant le spina bifida dans la descendance des femmes qui développent un diabète gestationnel est plus faible que le risque pour la descendance des femmes atteintes de diabète prégestationnel, mais pourrait ne pas être aussi plus faible par rapport à la population générale (39) (40).

c-Médicaments :

C LAPRAS (61) a incriminé le valproate de sodium (le depakine) dans la genèse du spina bifida.

Un risque accru de spina bifida est associé à l’exposition in utéro à l’acide valproique ou la carbamazépine seules ou en combinaison les uns avec les autres (42) (43) (44).

Les femmes qui utilisent ces médicaments pour des indications autres que l’épilepsie (par exemple la maladie bipolaire, la migraine les douleurs chroniques) sont également à risque accru d’avoir un enfant atteint de spina bifida si elles deviennent enceintes pendant la prise de ces médicaments ;

Le mécanisme par lequel l’acide valproique et la carbamazépine augmente le risque de spina bifida n’a pas été établi ;les radicaux libres formés comme sous produits du métabolisme des médicaments peuvent être en cause ,toutefois, bien que les radicaux libres sont formés au cours du métabolisme de l’acide valproique, ils ne sont pas formées au cours du métabolisme de carbamazépine (46)

Un autre mécanisme potentiel de la tératogénicité de ces médicaments pourrait être leurs effets sur le métabolisme des folates.

L’aminoptérine (THIERCH. 1956) barbiturique et phenytoine (Nelson et forfar 1971 ; LOWE 1973) ; ont été incriminés par le biais d’une déplétion en folates dans la genèse des spina bifida.

d-Rôle du statut économique :

Les auteurs anglais ont mis l’accent sur l’importance des facteurs socio-économiques dans l’épidémiologie de cette malformation (19) ; il a été constaté une fréquence nettement plus élevée de malformations du système nerveux et plus précisément les défauts de fermeture du tube neural dans les familles avec un niveau très bas (42).

Le rôle du statut économique a été bien mis en évidence par NAGGAN et MAC MATRON en 1980 (24), avec un taux de récurrence de 5.5% dans les familles aisées contre 9 % dans les familles à bas niveau socio- économique.

e-Autres facteurs de risque : 1-L’obésité :

Il existe des preuves substantielles que le risque d’avoir un enfant avec le spina bifida est augmenté chez les femmes obèses.

Ce risque semble augmenter, avec l’augmentation de l’indice de masse corporelle.

Les femmes qui ont un indice de masse corporelle avant la grossesse > ou égale à (29 kg / m carre) ont 1.5 à 3.5 fois plus de risque d’avoir un enfant atteint de spina bifida que la population générale (50,51 ; 52 ; 53 ; 54. 55 et 56).

Les données d’une étude suggèrent que l’augmentation du risque du spina bifida chez les descendants des femmes obéses pourrait être attribuable à l’hyper insulinémie (55).

Chez les femmes qui ont subi des interventions chirurgicales pour le traitement de l’obésité morbide ; le risque d’avoir un enfant avec le spina bifida semble être augmenté chez ceux qui ont subi un pontage gastrique (57) (58) mais pas chez celles qui ont subi un pontage intestinal (59).

L’association associée entre la dérivation gastrique de la mère et le spina bifida pourrait être imputable à une absorption réduite des éléments nutritifs plutôt que l’obésité sous jacente.

2- Hyperthermie :

L’hyperexie et donc l’hyperthermie maternelle ; dans les premières phases de la grossesse peuvent jouer un rôle important comme cela à été démontré par

Il existe des preuves substantielles que l’hyperthermie à la suite d’une fièvre maternelle, ou une maladie fébrile en début de grossesse augmente de deux fois le risque d’avoir un enfant avec le spina bifida ou l’anencéphalie (60, 61, 62 ; 63).

Basés sur des études épidémiologiques ; il est difficile de déterminer si cette association est attribuable à la température élevée du corps ou au trouble sous jacent.

Toutefois il existe des preuves que d’autres causes d’hyperthermie maternelle, comme l’utilisation des saunas (60) et des lits de bronzage (64) pourraient être associé à un risque accru de spina bifida.

3-Substances chimiques :

La national académy of sciences Institute of médecine des états- unis a conclu que le risque de spina bifida est augmenté chez la descendance des hommes qui ont été exposés à l’herbicide agent orange pendant la guerre du Vietnam (69 ; 70, 71).

Cette conclusion repose sur trois études qui ont été publiées (72,73, 74) ; la plus grande étude comptait 3 cas de spina bifida et un cas d’anencéphalie (74).

Le risque d’avoir un enfant avec le spina bifida a également été associé à l’exposition maternelle à la désinfection par chloration de l’eau potable(75,76), aux champs électromagnétiques (77) ; aux sites de déchets (78 ; 79) ; et aux pesticides (80).

RENWIK en 1972 (42 ; 61) a soupçonné les pommes de terres avariées (envahies par phytophtora infectants) ; mais LECK (42) a démontré qu’il n’y a

pas de rôle étiologique prouvé dans cette intoxication alimentaire ; entre autre on a également incriminé (42 ; 61) :

· Le déficit en oligoéléments dans l’eau potable (LOWE ; 1971).

· Le déficit en zinc (SEVER et EMANUEL. 1973) chez la mère, qu’il soit d’apport ou d’absorption, peut constituer un facteur de risque de spina bifida non négligeable.

· Les nitrates et les nitrites dans les viandes salées (KNOX, 1972) mais des recherches ultérieurs ont infirmé cette hypothèse (42).

J.f fedrik en 1974 ; a attiré l’attention sur la corrélation positive, particulièrement dans le temps et l’espace entre la prévalence de la malformation et l’apport en thé.

La consommation abusive d’alcool au cours du premier mois de grossesse à été rapporté chez plusieurs mères d’enfants atteints de spina bifida (61).

Une étude cas_ témoins de HOLMBERG (61) menée en Finlande a trouvé un risque de spina bifida augmenté chez les femmes travaillant dans l’industrie et manipulant des solvants organiques.

L’hypervitaminose A a été rapporté par Gal en 1972 (23) comme entrant en jeu dans la genèse des malformations congénitales notamment spina bifida .

4-Variations saisonnières :

Elles ont été notées par plusieurs auteurs ; sur 1000 malformés, on a trouvé en Hivers une fréquence nettement supérieure des malformations du système nerveux ; et en Eté des malformations cardiaques congénitales (61).

LE MERRER et coll., comme LAURECE n’ont pas observé de variations saisonnières (43).

Pour C LAPRAS (61) ; les études rapportées des variations saisonnières de l’incidence du spina bifida, suggèrent que certains agents de l’environnement augmentent le risque du spina bifida, mais elles n’établissent en aucun cas de relation causale vraie entre la survenue de cette malformation et les facteurs environnementaux.