Facteurs influençant la prise en charge

4.3. Facteurs influençant la prise en charge

4.3.1. Les facteurs influençant l’arrêt de la prise en charge

Nous avons mis en évidence deux facteurs influençant l’arrêt de la prise en charge à la CPM avant T1 : la présence d’une escarre active et la réalisation d’un positionnement sur le fauteuil existant.

La présence d’une escarre lors de la réalisation du positionnement soulève une contradiction : en présence d’une escarre de la position assise (ischiatique ou pertrochantérienne le plus souvent), le premier traitement est de lever l’appui au regard de l’escarre en stoppant la position assise le temps de la cicatrisation. Par la suite, nous conseillons au patient de diminuer le temps d’assise avec des fractionnements réguliers (33,57).

Dans notre étude, 16 patients présentent une escarre dont deux ayant pour objectif d’augmenter le temps d’assise. Du fait de la présence de l’escarre, le temps d’assise ne pourra pas (et ne doit pas) être augmenté au cours de la cicatrisation et des mois qui suivent.

Il semble cohérent que la prise en charge du positionnement soit reportée. Se pose alors la question : quand faut-il intervenir pour modifier le positionnement pour un patient ayant une escarre de la position assise ?

D’une part, il est souhaitable de modifier l’assise en amont de la reprise de la position assise, dans le but de diminuer la pression d’interface dès la reprise d’assise.

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D’autre part, la prise en charge du positionnement nécessite des évaluations pouvant durer 1 à 2h en position assise pour essayer les différentes aides techniques, réaliser les différentes évaluations et appréhender le ressenti du patient. Cela peut fragiliser la peau lésée.

Dans les recommandations françaises concernant la prise en charge de l’escarre, le temps de l’adaptation du support assis n’est pas précisé. Cependant, il est écrit que les critères de choix d’un coussin de siège sont délicats : la pression d’interface est plus difficile à diminuer car le poids du corps est réparti sur une surface restreinte (57). Cela confirme le fait qu’en présence d’une escarre, la position assise doit être limitée au maximum pour permettre la cicatrisation. L’implication du type de projet dans l’adhésion à la prise en charge est plus délicate à expliquer. Le réalisation d’un positionnement sur le fauteuil existant (POS) implique probablement moins le patient dans la démarche comparé au patient qui change le FR et le positionnement (FR + POS). La prise de conscience des troubles posturaux ne semble pas différente dans les deux groupes : 3 patients du groupe POS sont venus à la CPM de leur propre chef, contre 4 pour le groupe FR + POS. Les principales plaintes des patients du groupe POS ayant arrêté la prise en charge sont :

- Refus du positionnement car la prise en charge est trop longue et le patient utilise peu le FR,

- Refus du positionnement car ne semble pas diminuer les douleurs, - Arrêt de la prise en charge car ne répond pas à ses attentes.

4.3.2. Les facteurs influençant la qualité de la prise en charge

La durée moyenne de prise en charge est longue dans notre étude : entre 9 à 10 mois par patient en moyenne. Dans la littérature, la durée de la prise en charge pour une intervention de positionnement est variable : de 11 semaines (+/- 9) (139) à 8 mois (Min – Max : 3 – 16 mois) (98), pour une population de patients présentant une pathologie neurologique.

Cette durée de prise en charge est source d’interruption de la prise en charge pour 6 patients. De plus, elle amène une évolution des besoins, attentes ou objectifs des patients, nécessitant de réajuster le projet, prolongeant ainsi la prise en charge.

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Différents facteurs peuvent expliquer cette durée de prise en charge :

- Activité récente dans le service et qui nécessite un temps de formation des professionnels.

- Manque de personnel pour relancer les patients pour réaliser les essais à domicile, - Durée de traitement des dossiers de financement pouvant durer plus de 6 mois.

Le nombre moyen de consultations dans notre étude est comparable à celui observé dans l’étude de Samuelson (52) : 4,2 (+/- 1,5) versus 4,04 (+/- 1,6) dans notre étude.

Le délai entre chaque consultation est d’environ 71 jours soit 2,3 mois. Ce délai dépend de la réactivité du revendeur pour la mise en disposition du matériel pour les essais, de la disponibilité du patient et du délai pour obtenir un rendez vous à la CPM.

Cependant, avec l’expérience de l’équipe de la CPM, la durée de prise en charge diminue progressivement : elle était en moyenne de 21 mois pour les patients débutants la prise en charge début 2014 contre 9 pour les patients ayant débuté le parcours à la CPM en septembre 2015. Une réflexion est en cours pour essayer de diminuer d’avantage cette durée.

Un facteur qui semble important à prendre en compte est la présence d’un trouble cognitif. Bien qu’aucune étude ne l’ait démontré, par expérience, les troubles cognitifs notamment l’héminégligence et l’anosognosie, peuvent influencer la prise de conscience des troubles posturaux et le suivi du parcours de soins. Dans notre étude, ce dernier ne semble pas influencer le suivi de la prise en charge. La présence d’une tierce personne (aidant familial ou personnel soignant) est souvent indispensable pour l’évaluation et permet probablement de compenser ce déficit. Cependant, la durée de prise en charge, la réalisation des différentes évaluations et le temps de formation peuvent être influencés par les troubles cognitifs.

Le type de financement d’une aide technique à la mobilité associé ou non à une aide technique à la posture n’est pas décrit dans la littérature. Le système de remboursement varie d’un pays à l’autre. En France, un rapport de L’HAS en 2007 (142) sur l’acquisition d’une aide technique souligne que les principaux financeurs d’une aide technique sont l’assurance maladie via la liste de produits et prestations remboursables et la MDPH par la prestation de compensation du handicap. Dans notre étude, parmi les patients interrogés, tous ont reçu un financement de l’assurance maladie, 48% du système d’assurance privée (mutuelle) et 33% de la MPDH.

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Cependant, l’évaluation du financement a été faite par une question ouverte. La réponse est déclarative, limitée par les troubles cognitifs des patients et leur connaissance du dossier de financement. Pour être plus objectif sur cette question, il serait intéressant de proposer un questionnaire aux revendeurs de matériel médical et aux orthoprothésistes pour connaître de manière précise les institutions qui financent les aides techniques à la mobilité.

Par ailleurs, 34,1% du matériel a été pris en charge intégralement par la sécurité sociale. Lorsque le montant dépasse le taux de remboursement de la sécurité sociale, deux tiers des patients doivent participer au financement du matériel. Cela soulève l’inadéquation entre le prix du matériel et le montant et les sources potentielles de remboursement. La participation du patient à l’acquisition peut influencer le choix de l’aide technique, au dépend de l’adéquation entre le matériel et la déficience et l’autonomie (142).

Une révision de la Liste de Produits et Prestations Remboursés (LPPR) par la sécurité sociale est en cours : elle devrait permettre d’obtenir un code de remboursement pour chaque ATP, au lieu d’un code unique sous le nom d’une « assise modulaire et évolutive » rassemblant l’ensemble des éléments formant le positionnement du patient. Cela devrait permettre d’assurer un meilleur remboursement du matériel prescrit.