Le financement

3.5.1. La réglementation de la prescription

En France, la réglementation de la prescription des FR et des ATP est régie par le code de la sécurité sociale. Le ministère de la sécurité sociale et de la santé (par la Commission Nationale d’Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé, CNEDiMTS) définit une Liste des Produits et Prestations Remboursés (LPPR). Cette liste apporte :

- Une nomenclature arborescente et codifiée des produits et prestations pouvant être pris en charge,

- Un cahier des charges des dispositifs médicaux ayant démontré leurs utilités médicales,

- Un tarif de remboursement des organismes d’assurance maladie applicable aux produits et prestations.

L’inscription des produits et dispositifs médicaux peut se faire : - Sous forme générique sans spécification technique, - Sous forme générique avec spécifications techniques, - Nom de marque avec date de fin de prise en charge.

A : Forme générique sans spécification technique

B : Forme générique avec spécification technique

C : Nom de marque

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Pour le positionnement, deux références sont fréquemment prescrites :

- Siège de série modulaire et évolutive, adaptable aux mesures du patient, quels que soient le modèle et les aides techniques à la posture (Référence : 1269336, base de remboursement : 838,47 euros). La prise est charge est assurée dans la limite maximale d'une attribution tous les trois ans. Elle doit associer une assise et un dossier modulaire. Prescrits séparément, ces deux éléments ne seront pas pris en charge sur cette référence. Le tarif ne prend pas en charge les accessoires.

- Corset siège, en matériau thermo-formable haute température associé à un capitonnage lavable, imperméabilisé et anallergisant et un dispositif permettant le transport du corset siège (Référence : TR43Z01, base de remboursement : 1142,18 euros). Les adjonctions au corset siège correspondent à des références spécifiques. Le délai de renouvellement n’est pas précisé.

Ces deux références ne peuvent pas se cumuler la même année.

Cette liste est en cours de révision afin de faciliter la prescription et les adaptations posturales par une description indépendante des ATP modulaires.

Le remboursement d’un dispositif médical ne peut intervenir seulement :

- Si l’utilisateur dispose d’une couverture sociale (assurance maladie, couverture médicale universelle)

- Sur présentation d’une prescription médicale précisant la catégorie du FR et du positionnement, en respectant les indications établies par le code de la sécurité sociale (article L165-1),

- Si le matériel prescrit est inscrit sur la LPPR.

Au niveau européen, les directives européennes visent à fournir une définition, une classification et une réglementation commune à tous les états membres de l’union européenne. La directive 93/42/CE relative aux dispositifs médicaux définit les normes recommandées pour la mise sur les marchés des produits. Le marquage CE atteste de la conformité aux normes européennes et permet la libre circulation du produit en Europe. Cependant ces normes n’ont pas de caractère obligatoire pour le fabricant (qui peut en choisir d’autres) et ne sont ni une marque ni forcément un label de qualité.

La base de remboursement est définie par les autorités sanitaires de chaque pays.

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Le renouvellement : Le texte R164-25 du code de la sécurité sociale (mars 2001) stipule que le renouvellement des produits de la LPPR est pris en charge :

- À la fin de fin de la durée normale d’utilisation, si celle-ci est mentionnée. - Lors d’un renouvellement anticipée si :

o Le patient présente un changement des mesures anthropométriques (perte ou prise de poids importantes, modification morphologique dans les suites d’une chirurgie),

o La maladie évolue,

o Le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou la réparation dépasse le prix du forfait de réparation annuelle alloué par la sécurité sociale.

Il n’existe pas de durée d’utilisation « normale » pour les VPH. Dans la pratique, ce délai est en moyenne de 5 ans. D’après les recommandations britanniques (86), le système de positionnement assis devrait être renouvelé tous les 2 à 4 ans.

La garantie d’un FRM étant de 2 ans, toute prise en charge de renouvellement durant cette période n’est pas possible en procédure légale. Néanmoins, en cas de besoin médical lié à un changement de l’état de santé du patient ou une modification des mesures anthropométriques (liée à la croissance ou à une chirurgie), la justification du renouvellement est appréciée par le médecin-conseil.

Le renouvellement des coussins suit la classification de la caisse d’assurance maladie. Une prise en charge annuelle est possible pour les coussins Classe Ia, tous les deux ans pour les coussins Ib et tous les 3 ans pour les coussins Classe II.

3.5.2. Les organismes financeurs

La prise en charge financière se fait en premier lieu par la caisse d’assurance maladie, si le produit correspond à un dispositif médical inscrit à la LPPR. Si le produit dépasse la base de remboursement ou n’est pas sur la LPPR, il est possible de faire appel à d’autres organismes financeurs.

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Le système privé :

Si le patient a souscrit à un contrat avec une mutuelle, une prise en charge financière complémentaire est possible. Si le handicap est survenu dans les suites d’un accident avec un tiers responsable, l’assurance du tiers alloue au patient une compensation financière en fonction de l’importance du handicap.

Le système de solidarité :

Les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH), crées depuis la loi du 11 février 2005, sont chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches. La Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées, CDAPH (instance indépendante composée de représentants de l’Etat, du conseil départemental, des caisses de Sécurité Sociale et des associations intervenant auprès de patients en situation de handicap) peut proposer des compensations financières, humaines ou matérielles avec une évaluation précise du projet de vie et des besoins du patient. Ce travail vise à élaborer un plan personnalisé de compensation (PPC).

Une aide financière spécifique peut être allouée au patient pour un achat de matériel via une demande de la Prestation de Compensation du Handicap (PCH), sur présentation du devis du matériel. Un montant maximum de 3 930 euros est attribué par période de 3 ans.

Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap (FDCH) est chargé d’accorder des aides financières destinées aux personnes en situation de handicap pour leur permettre de faire face aux frais de l’aide technique restant à leur charge, après avoir fait valoir l’ensemble de leur droit. Cette aide financière doit permettre que les frais à charge de l’usager ne puissent, dans la limite des tarifs et montants de la prestation, excéder 10% de ses ressources nettes d’impôts. Le FDCH peut donc accorder une aide financière ponctuelle. L’instance d’attribution du FDCH est dirigée par un comité de gestion composé des principaux financeurs publiques (111).

Le conseil général attribue une Allocation Personnalisée à l’Autonomie (APA) destinée aux personnes âgées ou aux patients dont la pathologie est survenue après 60 ans (dans le cas contraire, un dossier peut être fait à la MDPH) dans le cadre du financement des aides humaines et techniques.

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L’Association de Gestion du Fonds de l’Insertion Professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH) peut être sollicitée pour une participation financière d’une aide technique si cette dernière est nécessaire pour la reprise ou le maintien d’une activité professionnelle.

Certaines associations, fondations caritatives ou comité d’entreprise peuvent apporter un soutien financier à titre exceptionnel, sur dossier (notamment L’Association des Paralysés de France).