FACTEURS HISTOLOGIQUES :

Les facteurs pronostiques histologiques incluent le grade de Fuhrman, le sous-type histologique, la présence de composante sarcomatoïde, l’invasion microvasculaire, la nécrose tumorale et l’envahissement du système collecteur. Le grade nucléaire de Fuhrman est le système de classification histologique le plus largement accepté pour le cancer du rein [41].

 Le grade nucléaire de Führman :

Il s’agit d’un grading nucléaire simple et reproductible basé sur l’aspect du noyau et du nucléole. Quatre grades sont ainsi définis, correspondant à des pronostics de plus en plus défavorables. Le grade I correspond à des noyaux ronds, d’environ 10μm, avec un nucléole mal visible ou absent ; le grade II correspond à des noyaux ronds, un peu irréguliers, d’environ 15μm avec un nucléole visible mais petit ; le grade III correspond à des noyaux très irréguliers, d’environ 20μm avec un nucléole large et proéminent ; le grade IV correspond à noyaux bizarres ou multilobés de plus de 20μm avec un nucléole proéminent et une chromatine irrégulière.Cependant, les pathologistes tendent de plus en plus à évaluer ce grade uniquement sur la taille du nucléole en faisant abstraction de la taille et de la forme du noyau. La présence d’une composante sarcomatoïde fait classer la tumeur en grade IV qui est classé comme de mauvais pronostique. Il convient d’estimer le pourcentage de cette composante sarcomatoïde, certains protocoles thérapeutiques définissant le seuil de 50% comme correspondant à une entité à prendre en charge de manière particulière.Le grade de Führman de la tumeur doit être défini sur le contingent de grade le plus élevé, quelle que soit son importance relative au sein de la tumeur. Le grade de Führman possède une forte valeur pronostique, indépendante des autres paramètres.Bien que certains

Plusieurs groupes ont rapporté la caractère indepedant du grade de Furman comme facteur pronostique(24,43,44). dont deux grandes études rétrospectives impliquant 477 patients de California et 333 de l’Italie. La plus grande de ces deux études a confirmé son utilisation à la fois dans la maladie localisé et métastatique.Un autre groupe italien porté spécifiquement sur les patients subissant une néphrectomie pour les tumeurs intracapsulaires pT1 et pT2(45).213 patients inclus avec un suivi médian de 52 mois. Ils ont trouvé une différence dans la survie pour les patients avec le grade de Fuhrman 1 et 2 par rapport aux grades 3 et 4 pour les deux étapes. La différence cependant est cliniquement plus importante pour les tumeurs pT2, avec un taux de survie specifique à 5ans de 72,2% par rapport à 20%, respectivement.une étude americaine,incluant 840 patients a confirmé que le grade de Fuhrman est un facteur pronostique indépendante dans les tumeurs pT1.Dans une étude de 170 cas, alors que le stade et le grade sont indépendants, le grade était statistiquement supérieure dans une analyse multivariée(46)

Des Études ponctuelles se sont prononcés contre l'importance de du grading nucléaire. Par exemple, une petite étude rétrospective de 237 cas avec des tumeurs cliniquement localisées traitées par néphrectomie totale élargie sur une periode de 20 ans(47) a conclu que le grade nucléaire,tout en ayant un impact significatif sur la survie,ne pourrait pas être utilisé pour prédire le pronostic des patients au sein du même stade pathologique.

 le sous-type histologique :

Une étude multicentrique (4063 patients), a constaté que les patients avec un carcinome a cellule clair localisé avaient un Taux de survie a 5ans (73,2%) moins que le papillaire (79,4%) ou le chromophobe(87,9%)(48). En comparant les deux formes moins courantes du carcinome rénal, le sous-type chromophobe a été associée avec de meilleurs résultats que le papillaire dans seulement deux études (48,49). Cependant, lorsque l'analyse multivariée a été effectuée pour tenir compte à la fois du stade et du grade histologique(48,49) le type histologique n’a été significatif que dans une seule etude(50).

Les données concernant les sous-types rares de cancer sont négligeables, mais les patients atteints de tumeurs inclassables semblent avoir un mauvais pronostic(51, 52)Beaucoup de ces tumeurs sont inclassables en raison du changement sarcomatoïde, lui-même associé avec un pronostic sombre(53,54) A l'autre bout du spectre,le carcinome rénal multiloculaire kystique,qui est composé d'entièrement de kystes avec un petit nombre de cellules carcinomateuses est associé à un excellent pronostic (55).

La présence de cellules granulaires (cellules avec un grand nombre de mitochondries) dans les carcinomes à cellules claires a également montré une certaine importance pronostique.une étude relativement petite de 79 cas, mais avec un bon moyen de suivi sur une période de 10 ans, a montré que le pourcentage de cellules granulaires dans une tumeur ne semble pas avoir de corrélation avec une survie à long terme, mais plutit à court terme, jusqu'à 3 ans après le diagnostic, la survie était significativement plus élevée pour les patients avec des tumeurs contenant moins de 20% de cellules granulaires(56). Dans une étude de 175 cas, Reis et Faria a montré que les tumeurs papillaires ou solides composés principalement de cellules claires(contenant principalement des lipides avec peu d’organelles) avec présence ou pas de cellules granulaires dispersées ont un meilleur pronostic que les tumeurs avec une grande proportion de cellules granulaires ou une composante sarcomatoïde(57).

 La necrose tumorale :

La Nécrose tumorale est bien établie comme étant un facteur indépendant de mauvais pronostique en particulier pour les maladies cliniquement localisées,

Que ça soit par examination macroscopique( 58) ou microscopique(59) Lorsque le sous-typage a été effectué, l’association était significative seulement pour les carcinomes conventionnelles et chromophobes,mais pas pour le carcinome papillaire(50)

4.2.4.1 Le compte-rendu histopathologique(60) :

Il est recommandé aux pathologistes (Grade C) de proposer un compte rendu et une conclusion standardisés qui reprendront tous les critères histologiques dont l’urologue ou l’oncologue auront besoin pour une prise en charge thérapeutique optimale (Société Française de Pathologie http://www.sfpathol.org/) (voir annexe 2) :

 type histologique de la tumeur selon la classification WHO 2004  taille (plus grand diamètre en centimètres) ;

 grade de Furhman ;

 composante sarcomatoïde en pourcentage ;  envahissement locorégional (oui/non) :

− cavités pyélocalicielles ; − veine rénale ;

− graisse hilaire ; − graisse péri-rénale ; − fascia de Gerota ;

 hémorragie / Nécrose (oui/non) ;

 emboles vasculaires microscopiques (oui/non) ;  ganglions hilaires ;

 surrénales : si envahie (par contiguïté ou par métastase) ;

 marges chirurgicales, exérèse complète ou non pourtumorectomie ou néphrectomie partielle ;

 rein non tumoral ;  TNM (2009) : pT N M.