CARCINOME PAPILLAIRE(OU CHROMOPHILE) :

Ce type histologique représente 15 % des néoplasmes rénaux enlevés chirurgicalement mais il répond à des critères macroscopiques et histologiques bien précis(61). Il se distingue par des anomalies cytogénétiques différentes des autres CCR et une agressivité moindre que les CCR conventionnelles.

 Aspect macroscopique :

Les tumeurs tubulopapillaires,de siège polaire et cortical excentré, bien limitées, mesurent de 3 à 23 cm (moyenne de 8 cm) (69), sont de couleur blanchâtre ou jaunâtre (selon la quantité de macrophages spumeux)(fig 14), lorsqu'elles sont de petite taille. Ces tumeurs se voient parfois dans les parois de kystes ou en association à une maladie polykystique, elles sont plus fréquemment associées à un adénome cortical que les autres formes de cancer du rein. (69) Lorsqu'elles sont volumineuses, elles sont volontiers friables, kystiques et hémorragiques de couleur brune (chocolat) et présentent des calcifications dans un tiers des cas. Elles sont le plus souvent limitées au rein. Leur bilatéralité et leur multifocalité, sont plus fréquentes que pour les autres carcinomes rénaux .En effet, des nodules satellites, de plus petite taille au contact de la tumeur principale, sont trouvés dans plus de 40 % des cas, et dans 13 % des cas des tumeurs de même type sont présentes dans le rein controlatéral, pouvant poser cliniquement un problème de diagnostic différentiel avec de smétastases(70).

Fig14 : aspect macroscopique d’un carcinome à cellules renales papillaires(69).

 Aspect microscopique :

Une tumeur est considérée comme un CCR papillaire lorsqu’elle présente une architecture papillaire ou tubulopapillaire prédominante et dépourvue de cellules à cytoplasme clair. Il n'existe pas d'accord dans la littérature sur la proportion de papilles, certains auteurs exigent plus de 50 ou 75% d'architecture papillaire (69,71), mais ceci n’est pas obligatoire pour d'autres .Un aspect parfois massif, tubulaire ou trabéculaire peut être retrouvé. Bien limité, souvent capsule fibreuse, les travées et papilles sont bordées d'une seule assise de cellules cubiques ou cylindriques, basophiles, éosinophiles ou amphophiles, de petite taille, au noyau central, régulier, parfois plus volumineux, modérément irrégulier à chromatine grossière et nucléole net. Possibilité de faible composante de cellules claires surtout dans zones solides ou près de foyers de nécrose. Les mitoses sont rares. La présence au sein des papilles de nombreux macrophages spumeux, associés ou non à des lymphocytes et des sidérophages, quoique non pathognomonique, aide au diagnostic. Des calcifications parfois psammomateuses, des foyers de nécrose, avec des cristaux de cholestérol, des remaniements hémorragiques, sont observés dans les tumeurs volumineuses. La présence de nécrose tumorale est de mauvais pronostic(72).

 Immunohistochimie :

ces cellules sont vimentine + (59%), CK + (CK 8 et 18 (92%), CK7 + (69%), CK 19 + (80%), CK 20 + (4%), CK 14 / 17 / 5/6 – (100%), CD 10 + (59%), RCC + (71%), CD 117 + (22%), AMACR + (99%)(fig15), PAX2 + (67%), TFE3 -, PAX 8 + (95%)(70,73)

Récemment 2 variétés ont été distinguées :

Tumeur de faible grade Type 1(74) : multiples (20 à 40%), bilatéraux (10%)

avec une tumeur principale accompagnée d'autres tumeurs de petite taille. Lésion monostratifiée, de petites cellules à cytoplasme peu abondant pâle, basophile ou éosinophile avec psammomes et macrophages spumeux(fig 16), CK 7 ++, le plus souvent grade Fuhrman 2 (noyaux allongés, parfois rainurés), activité proliférative plus faible que dans l'autre catégorie. Tumeurs bien séparées du parenchyme adjacent par une pseudocapsule à revêtement cubique dont se détachent des papilles, petits adénomes en périphérie. Nombreuses variantes architecturales : kystique, tubulaire, gloméruloïde, compacte avec très peu de papilles ou de tubes. Immunohistochimie : CK7 +, p504s (racémase)+, vimentine+, parfois CD10 +. Génétique : gains fréquents de 7p et 17p (trisomie outétrasomie, trisomies 7 et 17 présentes simultanément) et perte de Y chez l’homme. Les gains et les pertes de chromosomes les plus fréquemment associés aux trisomies 7 et 17 concernent respectivement les chromosomes 3, 8, 12, 16 et 20 (avec en ordre décroissant : 16, 12 et 20), et les chromosomes 1,4, 6,9, 13 et X. La trisomie 7 isolée est une anomalie peu spécifique, rencontrée dans de nombreuses autres tumeurs bénignes ou malignes, et même parfois dans des lésions inflammatoires ou du tissu péritumoral. De même, la perte du chromosome Y isolée est une anomalie non spécifique fréquente chez l'homme âgé.

claires in existe une séquence adénomecarcinome, les adénomes avec des gains de 7/17 puis des gains additionnels pour les carcinomes. Cependant en FISH les gains additionnels sont très précoces sans différence significative entre adénome etcarcinome . Les altérations de MET, en 7q31, des CCR papillaires héréditaires, ne semblent pas jouer un rôle dans les cas sporadiques. Les CCR papillaires sont souvent multifocaux voire bilatéraux, des données de pertes de polymorphisme et d'inactivation d'X discordantes dans les différentes tumeurs d'une patiente sont en faveur de leur origine indépendante.

Possibilité de variantes déroutantes (kystique, tubulaire, gloméruloïde) ou compacte avec peu de papilles ou tubes.

Diagnostic différentiel :avec un carcinome à cellules claires papillaire (zones

d'histologie caractéristique (bon échantillonnage de la tumeur) (CK7 -, p504s -), adénome métanéphrique (CK7+/-, p504s-/+, CD57+, WTI+)(cellules monotones, gros noyaux encochés N/C élevé). Il existe une rare forme héréditaire (multiple, bilatéral chez des sujets + jeunes), liée à des mutations activatrices de MET en 7q31

Fig. 15 CCR papillaire avec expression de a-methylacyl-CoA racemase (69).

Type 2 (75):

Histologie : hétérogène, architecture papillaire +/- évidente, + secteurs tubulaires

et compacts, peu ou pas lipophages / calcosphérites(fig17). Cellules plus grandes, pseudostratification nucléaire de degré variable, noyau nucléolé, cytoplasme abondant, éosinophile (parfois clarifié en apical), CK 7 faible, le plus souvent grade Fuhrman 3-4, stade avancé, de mauvais pronostic, chez des adultes jeunes (30 à 45 ans).

Immunohistochimie : p504s +, CK7 faible, hyperexpression de Topo IIa.

Génétique : données cytogénétiques limitées non univoques : la majorité des

tumeurs de type 2 ne comprend pas les gains chromosomiques spécifiques du type 1. Seule une petite fraction correspondrait à l'évolution génomique du type 1. Sur le plan histologique, c'est le haut grade nucléaire, l'expression faible ou nulle de CK7, et l'hyperexpression de Topo IIa, qui caractérisent le deuxième groupe moléculaire, de pronostic défavorable(75,76)

Fig17 : CCR papillaire type 2: les papilles tumorales sont couverts de larges eosinophiles avec des noyaux irréguliers(69)