Explication et commentaire du texte

Não é possível mensurar as concentrações séricas das hormonas TRH e TSH de forma precisa (Mooney et al., 2004 (c)). Pelo que, os testes para confirmação do hipertiroidismo mais frequentemente usados são os que doseiam as concentrações séricas das hormonas tiroideias totais ou livres (Mooney et al., 2004 (c)). Uma outra via de diagnóstico possível é o recurso a testes de manipulação, em que, por estimulação ou supressão, do feed back negativo exercido pelas hormonas tiroideias na TRH e TSH se verifica o estado de eutiroidismo ou hipertiroidismo (Mooney et al., 2004 (c)).

Um estudo prospetivo de Wakeling et al. (2011) revelou que concentrações indetetáveis de TSH (<0,03 ng/mL)) em gatos eutiroideus com mais de 9 anos estão associados com um maior risco de desenvolverem hipertiroidismo em cerca de 14 meses, com uma sensibilidade de 80%. Sendo que alguns dos animais demoram mais de 14 meses, demonstrando que a doença tem provavelmente um período subclínico que pode variar de animal para animal (Wakeling et al., 2011). No entanto tem que se ter em conta que existem flutuações dos valores de TSH o

27 que pode ser impeditivo no diagnóstico de hipertiroidismo subclínico (Wakeling et al., 2011).

Assim sendo, uma concentração de TSH de ≥ 0,03 ng/ml sugere que um gato é menos susceptivel de desenvolver hipertiroidismo clínico no ano que se segue, podendo ser este um teste para determinação do risco de desenvolver hipertiroidismo a empregar em animais geriátricos aparentemente saudáveis (Wakeling et al., 2011).

6.4.1. T3 e T4 Total

A elevação da concentração das hormonas tiroideias ligadas a proteínas ou livres, são o método mais utilizado de confirmação de diagnóstico de hipertiroidismo, uma vez que as técnicas de medição encontram-se facilmente disponíveis, são confiáveis e relativamente baratas (Mooney et al., 2004 (c)).

Como em gatos a afinidade e a concentração de proteínas de ligação é mais baixa, a concentração total das hormonas vai ser igualmente mais baixa do que em humanos, neste contexto, os protocolos usados por rotina em medicina humana necessitam de ajuste da medição de concentrações mais baixas de hormonas circulantes, para além de necessitarem que se crie um intervalo de referência próprio para os gatos (Mooney et al., 2004 (c)).

Como ambas as hormonas T3 e T 4 se encontram elevadas em gatos hipertiroideus não é necessário fazer a medição da concentração de ambas, no entanto em cerca de 30% dos gatos hipertiroideus (os que são medianamente afetados) a hormona T3 encontra-se dentro do intervalo de referência e a T4 ligeiramente elevada. Nestes casos as concentrações sobem se o animal permanecer sem tratamento para o hipertiroidismo (Mooney et al., 2004 (c)). Este fenómeno pode ser explicado por uma diminuição compensatória na conversão periférica de T4 em T3 ao longo da progressão da doença. Por este motivo, pela reconhecida fraca sensibilidade diagnóstica da hormona T3, o doseamento sérico isolado desta hormona não é recomendado como método de diagnóstico do hipertiroidismo felino (Mooney et al., 2004 (c)).

A medição de T4 pode ser crucial para o diagnóstico visto que é um teste que tem uma sensibilidade de mais de 90%, no entanto em fases muito precoces ou intermédias da doença os níveis de T4 podem encontrar-se dentro do intervalo de referência (Daniel et al., 2014).

Apesar de não se ter demonstrado a presença de um ritmo circadiano nas flutuações de T4 foi demonstrado que as concentrações podem variar em dias diferentes, podendo estas flutuações estar relacionadas com alterações hemodinâmicas ou variações nas proteínas de ligação (Mooney et al., 2004 (c)). Este fenómeno apresenta significado diagnóstico em animais em que as concentrações basais de hormona tiroideia são baixas e em que estas variações podem

28 significar que em determinados dias os valores de T4 podem estar dentro do intervalo de referência, pois em gatos em que as concentrações basais são muito elevadas não há risco de que isso aconteça (Mooney et al., 2004 (c)).

Algumas comorbilidades podem causar supressão dos níveis de T4 nos animais hipertiroideus mostrando-se o animal eutiroideu a nível bioquímico (Daniel et al., 2014). O mecanismo que causa esta supressão afeta os animais com níveis próximos do intervalo de referência e não está claro como ocorre, mas é mais provável envolver alterações no metabolismo da hormona tiroideia periférica, ou na ligação às proteínas plasmáticas do que a supressão no eixo hipotalâmico-hipofisário (Mooney et al., 2004 (c)).

A supressão causada por outras doenças é tão grande quanto maior for a gravidade da mesma, deste modo os níveis de T4 podem servir como indicador de prognóstico, sendo que animais eutiroideus com supressão causada por outras doenças tem as suas concentrações séricas de T4 na metade inferior ou mesmo abaixo do limite de referência (Mooney et al., 2004 (c)).

Em animais com doença em fase inicial a intermédia as concentrações séricas de hormonas tiroideias podem eventualmente aumentar a níveis de diagnóstico nas 3 a 6 semanas seguintes, caso não se inicie entretanto o tratamento (Mooney et al., 2004 (c)).

De salientar que apesar da grande sensibilidade diagnóstica que este teste possui, o hipertiroidismo não é uma doença laboratorial mas sim clínica logo qualquer que seja o resultado laboratorial, este deve ser valorizado em função da presença ou ausência de sinais clínicos, sendo que o bócio palpável é um indicador complementar a esta avaliação a considerar (Mooney et al., 2004 (c), Peterson, 2013).

6.4.2. T4 livre

Os níveis de T4 livre são menos suscetíveis a alteração pelos fatores anteriormente descritos como fatores de alteração na concentração da fração total desta hormona. Por outro lado, e em oposição à T4 total, as concentrações de T4 livre são semelhantes entre espécies diferentes e por isso os kits de mensuração de medicina humana podem ser utilizados sem alterações nos gatos (Mooney et al., 2004 (c)).

A análise de T4 livre é menos fiável, dado que um aumento do tempo de armazenamento da amostra pode levar a um aumento nos valores desta fração, para além disso a técnica para ser precisa exige o recurso a métodos de ultrafiltração e diálise de equilíbrio que nem sempre estão disponíveis e são, relativamente aos kits de medição da T4 total, dispendiosos (Mooney

29 et al., 2004 (c)).

No hipertiroidismo as concentrações de T4 livre e total estão fortemente correlacionadas, mas se a concentração de T4 total se encontrar elevada já não é necessário recorrer à mensuração da T4 livre. Assim, a mensuração de T4 livre é mais utilizada em casos de hipertiroidismo ligeiro a médio ou em casos em que se suspeite de uma supressão causada por doenças não tiroideias (Mooney et al., 2004 (c)).

A T4 livre tem uma interpretação diagnóstica difícil quando utilizada isoladamente e deve recorrer-se a ela apenas após já se ter realizado uma análise prévia da T4 total, visto que animais hipertiroideus que se encontram ligeiramente acima do intervalo de referência na fração total da hormona têm valores bastantes aumentados na avaliação da fração livre e animais eutiroideus com doenças não tiroideias supressoras, que teriam os valores de T4 total abaixo do nível médio do intervalo de referência, apresentam, em 12% dos casos, valores acima do intervalo de referência na fração livre da hormona (Mooney et al., 2004 (c)).

6.4.3. Testes dinâmicos

Os testes dinâmicos (Tabela 3) são utilizados nos casos em que a sintomatologia clínica é altamente compatível com hipertiroidismo, no entanto o animal apresenta repetidamente concentrações séricas de T4 total dentro do intervalo de referência, ou quando a T4 livre também não é esclarecedora em relação ao diagnóstico (August, 2006).

Tabela 3: Protocolo de teste dinâmico de função tiroideia. PO - Per os; EV - Endovenoso. Adaptado de Mooney et al. (2004 (b)) e Peterson (2013).

Testes dinâmicos Supressão T3 Estimulação TSH Estimulação TRH

Fármaco Liotironina TSH bovina TSH humana TRH

Dose 15-25 µg cada 8

horas, 7 doses 0,5 UI/kg

0,025-0,20 mg/gato 0,1 mg/kg Via PO EV EV EV Toma de amostras (horas) 0 e 2 a 4 horas após

última dose 0 e 6 horas 1 e 6 a 8 horas 0 e 4 horas

Teste T4 total T4 total T4 total T4 total

Interpretação

Eutiroidismo <20nmol/l com

>50% de supressão > 100% Aumento

> 100%

Aumento > 60% Aumento

Hipertiroidismo >20nmol/l com ±

<35% de supressão

Aumento mínimo ou inexistente

Não

30 6.4.3.1 Teste de supressão com T3

Baseia-se na avaliação da capacidade que a administração de uma dose de T3 tem na supressão da produção de TSH produzida na glândula pituitária e por consequência na produção de T4 por um mecanismo de feed back negativo (Mooney et al., 2004 (c)). No caso do hipertiroidismo já ocorre uma supressão causada pelo excesso de hormonas tiroideias circulantes o que leva a que a hormona T3 administrada por via exógena exerça pouco, ou nenhum, efeito na produção endógena de hormona T4 (Mooney et al., 2004 (c)).

Este teste não apresenta, normalmente, efeitos secundários significativos, no entanto exige cooperação por parte do proprietário para administrar comprimidos e também exige uma boa absorção gastrointestinal para se atingir os níveis circulantes desejáveis de T3, o custo do teste também pode ser impeditivo (Mooney et al., 2004 (c)). Normalmente é mais usado para descartar o hipertiroidismo do que propriamente para o confirmar (Mooney et al., 2004 (c)).

6.4.3.2. Teste de estimulação com TRH

Em gatos hipertiroideus existe uma resposta limitada neste teste, devido à supressão crónica da TSH que estes animais apresentam. A TRH é administrada por via endovenosa tem uma resposta relativamente rápida e requer apenas mensuração da T4. Frequentemente ocorrem sobreposições nos resultados dos testes a gatos eutiroideus com doença tiroideia grave com os de gatos hipertiroideus com supressão marcada da concentração sérica de T4 (Mooney et al., 2004 (c)).

Reações adversas são frequentes mas normalmente transitórias, estas incluem salivação excessiva, vómitos, taquipneia e defecação (Mooney et al., 2004 (c)).

6.4.3.3 Teste de estimulação com TSH

Tal como no teste anterior, no teste de estimulação com TSH as concentrações séricas de T4 permanecem praticamente inalteradas nos gatos hipertiroideus porque a tiroide não tem capacidade de resposta funcional a esta estimulação, ou a hormona T4 já se encontra na taxa máxima de produção (Mooney et al., 2004 (c)). Gatos com níveis de T4 extremamente elevados tendem a ter a mesma resposta funcional que os animais eutiroideus (Mooney et al., 2004 (c)). Dadas as dificuldades anteriormente apresentadas e o facto de existir uma certa dificuldade em obter a TSH exógena, este teste deixou de ser recomendado para o diagnóstico do hipertiroidismo felino (Mooney et al., 2004 (c)).

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