Examens paracliniques

1. Radiologie

1.1. Mammographie

La mammographie est un examen radiographique qui a une place importante dans le diagnostic et surtout le dépistage du cancer du sein. Le risque de développer cette maladie augmente avec l’âge, d’où l’importance pour les femmes en général et les femmes ménopausées en particulier de bénéficier régulièrement de mammographies.

Les études ont montré qu’avec des mammographies moins fréquentes, les tumeurs seraient de plus grandes tailles et de grade plus avancé[46,47]. Cet examen permet en effet de détecter la maladie précocement même en l’absence de manifestations cliniques, et permet donc d’améliorer la survie face à ce cancer.

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La littérature est divisée entre un dépistage par mammographie annuel ou biannuel. Concernant la femme ménopausée, il a été prouvé qu’il n y a aucun intérêt d’un dépistage biannuel par rapport à un dépistage annuel[47].

La mammographie diagnostique quant à elle permet d’amorcer une démarche diagnostique plus poussée à la découverte d’images suspectes. Il faut cependant préciser que le nombre de faux-positifs induits par la mammographie reste important [48], vu que cet examen reste peu sensible comparé aux autres moyens du diagnostic radiologique[49].

De plus, la sensibilité de la mammographie diminuerait avec l'augmentation de la densité mammaire. Ainsi, la sensibilité est de 98% pour une densité mammaire de type 1 , de 83% pour le type 2, de 64% pour le type 3 et seulement de 48% pour le type 4[50].

Sensibilité Spécificité ^{Valeur prédictive} positive (VPP) Valeur prédictive négative (VPN) Echographie 44,20% 91,20% 83% 65% Mammographie 34,60% 93,50% 90% 52% Echo-Mammographie 54,80% 93,90% 89% 71% IRM 90,70% 85,40% 85% 91%

Tableau n°10 : Sensibilité, spécificité, VPP et VPP des moyens du diagnostic radiologique [50]

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Les images anormales de la mammographie peuvent être sous forme de désorganisations architecturales, micro-calcifications, asymétries de densité ou opacités.

Ces données permettent de formuler des hypothèses diagnostiques selon leur degré de suspicion d’après la classification de l’American College of Radiology ACR

(annexe 3) ainsi que la classification de Le Gal, cette dernière portant sur les

différents types de micro-calcifications objectivés sur les clichés de mammographie

(annexe 4).

Figure 22 : Mammographie d’une patiente de 54 ans atteinte d’un cancer du sein non triple négatif[50]

La mammographie lateromédiale gauche (A) et la mammographie craniocaudale gauche (B) retrouvent une opacité ovale de 3cm avec des marges spiculées

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L’utilisation ultérieure de la classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) mise au point par l’ACR en 1995 (annexe 5) permet d’établir un standard pour les conduites à tenir devant toute image mammographique.

1.2. Echographie mammaire

L’échographie reste un examen indispensable pour une meilleure caractérisation radiologique des masses et anomalies restant ambigües après une mammographie. Les progrès technologiques récents dans ce domaine, tels le compound et l’harmonique offrent en effet une meilleure définition des contours et un meilleur contraste des lésions qui sont par conséquent mieux analysées, et ce peu importe l’âge des patientes. Cet examen a en effet la même sensibilité et spécificité chez la femme jeune que chez la femme ménopausée[51].

Figure 23 : Cliché échographique montrant une masse hypoéchogène de forme irrégulière verticale à bord non circonscrit anguleux et avec modifications postérieures

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1.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM reste la technique la plus sensible pour la détection du cancer du sein peu importe la densité mammaire. Cet examen, quoique coûteux et peu accessible, est non ionisant et non traumatisant permet l’étude de la vascularisation tumorale et peu mettre en évidence une éventuelle néoangiogénèse anormale [52].

L’IRM a su trouver sa place dans le dépistage du cancer du sein, notamment chez les femmes porteuses des mutations des gènes BCRA1 ou BCRA2 et ainsi faisant d’elles des patientes à risque génétique prouvé [53].

De plus, elle trouve son indication dans de nombreuses situations où le cancer du sein est fortement suspecté. Ainsi, chez les patientes présentant des métastases évocatrices d’un cancer primitif du sein, l’IRM détecte ce dernier dans 50% des cas où la mammographie est sans particularités [54].

Plusieurs cas de cancer du sein occultes à l’imagerie standard se sont révélés grâce à l’IRM. Ainsi, un cancer controlatéral peut être découvert par l’IRM chez 4 à 6% des patientes, de même pour les composantes in situ intra-mammaires dans la maladie de Paget du mamelon[55,56].

L’IRM a aussi sa place dans la stratégie thérapeutique vu qu’elle permet une meilleure planification chirurgicale. Il semblerait en effet que les dimensions tumorales mesurées par l’imagerie soient plus précises lorsqu’elles sont estimées par IRM. De plus, cet examen est le plus adéquat pour évaluer la taille du résidu tumoral après un traitement néoadjuvant [57,58].

Enfin, l’IRM peut aussi être utilisée dans la surveillance post-opératoire dans la mesure où elle permet la recherche de récidives locales[57] faisant ainsi de cet examen une pierre angulaire de la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein.

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Cet examen reste cependant coûteux et difficile d’accès, surtout dans les pays en voie de développement, ce qui limite sont utilisation et prive par conséquent certaines patientes de ses bienfaits.

1.4. Tomosynthèse mammaire numérique

La tomosynthèse mammaire numérique (TMN) est une nouvelle technique d’imagerie qui produit des images tridimensionnelles du sein.

Contrairement à la mammographie conventionnelle qui capte deux vues statiques du sein, le tube à rayons X dans la TMN décrit un arc de cercle de 15 à 20 degrés, selon l’appareil utilisé, au-dessus du sein et permet ainsi d’enregistrer 9 à 25 images radiographiques[59–65]. Ces images sont en général captées selon deux vues craniocaudale et médiolatérale oblique [60,61,63] et sont ensuite transmises à un ordinateur qui transforme les données en couches successives de faible épaisseur du sein produisant ainsi une image tridimensionnelle (3D).

Plusieurs études ont évalué l’intérêt et l’application de la TMN, surtout dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Six études américaines [66–71] constatent une diminution statistiquement significative du taux de rappels des patientes pour des examens complémentaires allant de 15% à 37%, suggérant ainsi l’intérêt éventuel de cet examen dans la diminution des faux-positifs induits par la mammographie conventionnelle.

La dose de radiation est une question soulevée par l’utilisation de cette technique en raison de la radiosensibilité de la glande mammaire. Dans la TMN, la projection ne représente qu’une fraction de la dose de la projection en mammographie standard.

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Mais de nombreuses images sont captées et la dose globale lorsque les deux technologies (bidimensionnelle et tridimensionnelle) sont couplées peut atteindre le double de la dose reçue par mammographie standard seule [59,62,63,72–74]. Néanmoins, cette haute dose ne dépasse pas la limite établie par les Etats-Unis pour l’examen de mammographie de dépistage [71,75].

De plus, cette technique permet d’éviter la douleur générée par la compression mammaire lors de la mammographie standard. En effet, la TMN ne nécessite pas une compression de la glande mammaire afin de réduire au maximum la superposition des tissus. Cet aspect permettrait une meilleure observance du dépistage [64,76].

Reste à évaluer le coût éventuel de l’implantation d’une telle technique dans les hôpitaux, et le confronter aux bénéfices de celle-ci pour conclure quant à la valeur ajoutée de la TMN au dépistage et diagnostic du cancer du sein, en sachant que les données actuelles semblent converger vers le remplacement de la mammographie standard par cette technique promettante.

Figure 24 : Comparaison entre une mammographie (à droite) et une TMN (à

gauche) d’une patiente présentant un fibroadénome. [65]

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2. Moyens du diagnostic histologique

2.1. Cytoponction échoguidée

La cytoponction échoguidée est une technique relativement simple et rapide généralement bien tolérée par les patientes mais qui reste dépendante de l’opérateur. Le résultat de cet examen va en effet dépendre de la qualité du prélèvement qui, dans l’idéal, devrait contenir un matériel cellulaire suffisant. Une étude croate datant de 2016 [77] a évalué l’intérêt diagnostic de cet examen et a conclu qu’il serait un excellent moyen diagnostic, surtout pour les pays en voie de développement et les régions pauvres où l’accès aux soins et aux moyens de diagnostic est limité par les difficultés financières.

Exactitude 95,10% Sensibilité 97,70% Spécificité 89,10%

VPP 95,50%

VPN 94,20%

L’efficacité de la cytoponction dépend aussi du type histologique du cancer. Le cancer médullaire et mucoïde seraient plus détectables par cet examen que d’autres types histologiques, une différence qui pourrait être expliquée par la palpabilité et le caractère nodulaire circonscrit de la tumeur[78–80].

Tableau n°11 : Résultats de l’étude de Mišković sur l’intérêt diagnostic de la cytoponction échoguidée. [77]

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Malgré les résultats satisfaisants de cette technique, elle doit systématiquement être complétée par une biopsie car elle ne permet pas, à elle seule, de mettre à nu le caractère invasif des cancers[81].

2.2. Biopsie

Le diagnostic de malignité ne peut se concevoir sans examen anatomopathologique sur matériel de biopsie. Cela nous permet en effet d’évaluer le type histologique de la tumeur, son caractère histologique et sa sévérité grâce à l’évaluation du grade histopronostique. Le recueil de matériel biopsique peut se faire grâce à plusieurs techniques.

a. Microbiospie

La microbiopsie est réalisée par le biais de pistolets munis d’aiguilles de différents calibres, le plus utilisé étant le calibre 14G. Cette technique nécessite 3 à 6 prélèvements réalisées sous anesthésie locale et guidage échographique ou stéréotaxique, l’intérêt étant la facilité et la bonne tolérance de cet examen[82].

Ce type de prélèvement biopsique peut à lui seul justifier un éventuel geste thérapeutique même dans les cas où la tumeur n’est pas palpable. Une étude rétrospective française a en effet évalué le rôle de la microbiopsie chez 101 patientes qui ne présentaient que des microcalcifications à la mammographie et à conclu que cet examen seul pouvait justifier un traitement chirurgical conservateur, voire même une mastectomie[83].

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b. Macrobiopsie

La macrobiopsie est une autre technique de prélèvement utilisant des systèmes coaxiaux sous vide afin de recueillir, sous anesthésie locale, 5 à 15 carottes tissulaires permettant une analyse histologique aussi fiable que sur une biopsie chirurgicale [82].