a. La mastectomie prophylactique
3.3. Chimiothérapie en situation néo-adjuvante
La chimiothérapie néo-adjuvante est proposée lors de la prise en charge initiale d’un cancer du sein opérable d’emblée. L’indication consensuelle reste la réduction de la taille tumorale, augmentant ainsi les possibilités de traitement chirurgical conservateur pour les formes relevant d’une mastectomie première [246].
Plusieurs études convergent à dire qu’il n’y aurait pas de différence significative en termes de survie générale et survie sans récidive entre la chimiothérapie adjuvante et la chimiothérapie néo-adjuvante. (Tableau n°13)
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Etudes
Nombre de patientes
Type d'essai Chimiothérapie Résultats
D. Mauri et al.[247] 3946 Méta-analyse 9 essais randomisés Variables SG, SSP, SSR sans différence. Surrisque de récidive locorégionale 1,22 (IC95 : 1,04- 1,43 ; p = 0,15) non significatif, lié au traitement par RT exclusive lorsque réponse clinique
complète L. Mauriac et al.[248] 272 Randomisé 3 cycles d’épirubicine, vincristine, méthotrexate puis 3 cycles de mitomycine C, thiotépa, vindésine SG, SSP, SSR sans différence. Surrisque de récidive locorégionale 1,22 (IC95 : 1,04- 1,43 ; p = 0,15) non significatif, lié au traitement par RT exclusive lorsque réponse clinique
complète
B. Fisher et al. (NSABP-18)[249]
1523 Randomisé 4 cycles de AC
Pas de différence significative à 5 ans sur la SSR, et SG.
Plus de traitements conservateurs dans le groupe néo-adjuvant et meilleur pronostic si réponse histologique complète
J.A. Van der Hage et al.
(EORTC)[250]
698 Randomisé 4 cycles de FEC 60
Pas de différence à 4 ans en SSR et en SG, ni en récidive locorégionale
S.M. Scholl et
al.[251] 390 Randomisé 4 cycles de FAC
Bénéfice en SG pour le traitement néo-adjuvant à 54 mois, non retrouvé à 66 mois, puis 120 mois
L. Gianni et al.[252] 1355 Randomisé 4 cycles de AT + 4 cycles de CMF en néo-adjuvant et adjuvant 4 cycles de A + 4 cycles de CMF en adjuvant
SSR si néo-adjuvant affectée par récepteurs progestérone négatifs et adénopathie axillaires positive. Pas d’impact de la réponse histologique complète
A : adriamycine ; AC : adriamycine, cyclophosphamide ; CMF : cyclophosphamide, méthotrexate, 5-FU ; FAC : 5-FU, doxorubicine, cyclophosphamide ; FEC : 5-FU, épirubicine, cyclophosphamide ; NR : non rapporté ; RT : radiothérapie ; SG : survie globale ; SSP : survie sans progression ; SSR : survie sans récidive ; T :docétaxel
Tableau n°13 : Résultat des études comparant chimiothérapie adjuvante et néo-adjuvante
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Chez la femme ménopausée, la chimiothérapie néo-adjuvante a prouvé son efficacité dans les cas de cancer localement avancé[246,253]. Elle présente de plus des résultats équivalents à ceux de l’hormonothérapie dans les cas de cancers positifs aux récepteurs hormonaux[254]. L’hormonothérapie doit cependant être privilégiée chez les patientes ménopausées présentant un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs dans le but d’améliorer leur qualité de vie et d’éviter les toxicités induites par la chimiothérapie[255].
Les patientes postménopausées présentant un cancer du sein ER négatif, un haut grade histologique et des tumeurs hautement prolifératives semblent répondre favorablement à la chimiothérapie néoadjuvante, contrairement aux patientes présentant un cancer ER positif[256–258].
La prise en charge par chimiothérapie néo-adjuvante paraît ainsi largement justifiée. Elle est non délétère sur la survie et permet non seulement d’augmenter les traitements conservateurs mais aussi d’identifier précocement avant récidive les tumeurs chimiorésistantes à fort risque de récidive. Toutefois, chez la femme ménopausée, la chimiothérapie néo-adjuvante seule n’est indiquée que dans des cas limités, dont les cancers ER négatifs.
Néanmoins, l’association chimiothérapie adjuvante et hormonothérapie néo-adjuvante, notamment le Letrozole, semble garantir une réponse clinique et histologique élevée, associée à une toxicité raisonnable comparé à l’utilisation de la chimiothérapie seule. Des études randomisées seraient les bienvenues dans le but d’explorer cette perspective d’avenir.[259]
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Dans notre série, 10 patientes soit 9.7% des cas ont bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante.
• Protocoles recommandés en chimiothérapie néo-adjuvante :
Pour les patientes HER- et sans utilisation de Trastuzumab [260,261] : ➢ Schémas de référence :
• 3 à 4 FEC100 ou EC 100 suivis de 3 à 4 Taxotere 100
• 4 AC ou 3 à 4 FEC100 avec 12 Taxol hebdomadaire sans pause ➢ Options :
• 6 AC60/EC75 dose dense q2w suivis de 12 Taxol hebdomadaire ou 4 Taxotère [245]
• 6 Taxotere-Endoxan s’il existe une contre-indication aux anthracyclines
Pour les patientes HER+ avec utilisation de Trastuzumab [260–262] : ➢ Schémas de référence :
• 3 à 4 FEC100 suivis de 3 à 4 Taxotere. Le Trastuzumab sera débuté avec le Taxotere pendant 1 an
• 4 AC100 ou 4 FEC100 suivis de 12 Taxol habdomadaire. Le Trastuzumab sera débuté avec le Taxol pendant 1 an
➢ Options :
• 6 Taxotere Cayclophosphamide avec Trastuzumab à débuter dès la première cure
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4. Hormonothérapie
La découverte de la sensibilité du cancer du sein aux œstrogènes a permis
l’avènement de l’hormonothérapie. La présence dans le tissu tumoral de ER, PR ou des deux signe l’hormonosensibilité des tumeurs et permet ainsi l’indication de cette thérapie. Celle-ci cherche à supprimer l’action hormonale stimulante sur les cellules tumorales en les privant d’œstrogène ou en bloquant les récepteurs
hormonaux. Cette privation s’opère, en plus du blocage des ER, par suppression ovarienne chez la femme jeune et par inhibiteurs de l’aromatase chez la femme ménopausée. Ainsi, la suppression ovarienne par chirurgie, radiothérapie ou par analogues de LH-RH n’a pas d’indications chez la femme ménopausée[263]. Dans le cancer du sein métastatique, l’hormonothérapie permet d’obtenir des régressions tumorales importantes et durables pour des effets secondaires mineurs. De plus, en traitement adjuvant, elle réduit considérablement le risque de rechute et le risque de décès[263].
Chez la femme ménopausée et par extension la femme âgée, l’hormonothérapie présente des résultats excellents vu la fréquence élevée des tumeurs positives aux récepteurs hormonaux[264]. De plus, le bénéfice de l’hormonothérapie en termes de survie sans récidive et de survie générale a été clairement reconnu chez cette tranche d’âge au cours d’une étude IBCSG[236].
La prédiction de la sensibilité des tumeurs à l’hormonothérapie se fait
principalement grâce au dosage immunohistochimique des récepteurs hormonaux. En effet, la réponse à l’hormonothérapie est directement corrélée à l’intensité du marquage des cellules à récepteurs hormonaux positifs[124,265,266].
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En parallèle, la surexpression HER2 s’accompagne d’une baisse relative de la sensibilité à l’hormonothérapie. Cet effet reste cependant insuffisant pour
considérer la surexpression d’HER2 comme un réel facteur prédictif de la réponse à l’hormonothérapie[267].