a. La mastectomie prophylactique
VII. Complications et effets indésirables
2. Acteurs de la surveillance
Les femmes traitées pour un cancer du sein localisé à faible risque de récidive peuvent être suivies non seulement par l’oncologue mais également auprès de leur gynécologue ou de leur médecin traitant, si ce dernier est familiarisé avec ce type de prise en charge[305].
Les patientes à haut risque (> 50% de récidives), par exemple se présentant avec une tumeur infiltrant les téguments, un grand nombre de ganglions pathologiques ou encore les très jeunes femmes, seront suivies par les oncologues médicaux pour bénéficier de la continuité des soins sans changement d’équipe dans l’éventualité d’une récidive, de l’inclusion dans des protocoles de recherche et de la rapidité d’application des nouvelles recommandations thérapeutiques.
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Les patientes dont le risque de récidive se situe entre ces deux extrêmes seront en général vues en alternance par le service spécialisé et par leur gynécologue, au décours du traitement adjuvant[305].
Le consensus de St-Gall 2007[306] apporte une aide précieuse pour évaluer les risques de récidive en fonction de paramètres relatifs au cancer (extension loco-régionale, caractéristiques pathologiques) et à la femme elle-même (âge, ménopause, comorbidités) et orienter les patientes au mieux dans le suivi.
3. Survie
Les progrès dans le domaine médical et de recherche ont permis une connaissance approfondie de la maladie cancéreuse du sein. Ces progrès ont ainsi permis de réduire significativement la mortalité due à ce cancer durant les 20 dernières années[1,307].
Cependant, chez les patientes ménopausées et âgées atteintes d’un cancer du sein, le risque de décès par une cause autre que cancéreuse semble augmenter. Une étude récente qui s’est intéressée aux décès chez cette catégorie de patientes trouve que les décès non imputés au cancer représentent 60% des décès totaux. Cette proportion est particulièrement élevée chez les patientes de plus de 70 ans et réduite chez les patientes plus jeunes (72% contre 48%)[308].
Dans cette même étude, la plupart des décès faisaient suite à une apparition d’un cancer autre que mammaire et à la survenue de pathologie cardiovasculaire[308]. Dans notre série, il y a eu 1 cas de rechute locale, 2 cas de rechute régionale et 14 cas de rechute métastatique. 83.2% des cas étaient vivante au moment de l’étude tandis que 11.9% étaient décédées.
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Nous avons ainsi réalisé une courbe de survie globale ainsi que des courbes de survies selon le statut des RH ainsi que selon le sous-type moléculaire retrouvé chez nos patientes.
Ainsi, dans notre série, la survie globale à 3 ans était de 88% tandis que la survie globale à 5 ans était de 76% ce qui concorde avec les données de la littérature. En effet, le taux de survie globale à 5 ans varie selon les auteurs entre 55% et 80% en sachant qu’il n y’aurait pas de différence significative entre les femmes jeunes et celles plus âgées[103,309].
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Les tumeurs qui possèdent des RH à leurs surface répondent efficacement aux traitements hormonaux. Il est donc logique que le pronostic des tumeurs RH positifs soit meilleur par rapport à leurs homologues RH négatif.[121–124]. Notre série n’échappe pas à la règle puisque la survie globale à 3 ans était de 85% pour les tumeurs RH- et de 89% pour les tumeurs RH+ tandis que la survie globale à 5 ans était de 42% pour les tumeurs RH- et de 86% pour les tumeurs RH+. Ce résultat aussi marquant souligne l’importance de la recherche des récepteurs hormonaux surtout chez la femme en postménopause.
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La surexpression de l’oncogène HER2 est associée à une réponse plus limitée à la chimiothérapie ainsi qu’à un pronostic plus péjoratif. Cependant l’utilisation du Trastuzumab a permis de prolonger la survie des patientes HER2+ arrivant à garantir un taux de survie à 5ans proche de celui des patientes HER-[282,285,286]. C’est cette conclusion que l’on retrouve aussi dans notre série avec un taux de survie à 5ans des patientes HER2+ de 75.4% tandis que le taux de survie à 5 ans des patientes HER- était de 75.8%, prouvant ainsi l’importance de la recherche de la surexpression de HER2 et l’instauration d’un traitement par Trastuzumab chez les patientes concernées.
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Comparé aux études marocaine[91] et mondiale[92], notre étude est concordante avec les données de la littérature, montrant ainsi que peu importe l’âge ou le statut hormonal, la classification moléculaire des cancers du sein permet d’avoir une idée sur le pronostic et la survie des patientes. En effet, les types luminal A et B ont un meilleur pronostic que les cancers dit HER2-enrichis et le type basal-Like ou triple négatif présente un pronostic péjoratif. Les données de survie à 3 et 5 ans de notre série sont inclus dans le tableau ci-contre.
Taux de survie à 3 ans Taux de survie à 5 ans Luminal A 91% 86,80% Luminal B 83% 83% HER2-Enrichi 75% 50% Basal-Like 82,20% 35%
Figure 46 : Courbe de survie selon le sous-type moléculaire
Tableau n°14 : Taux de survie à 3 et 5 ans selon le sous-type moléculaire
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Le cancer du sein chez la femme ménopausée se caractérise par des facteurs pronostiques assez prometteurs comparé au cancer du sein chez la femme jeune mais qui peuvent, s’ils s’associent être dévastateurs. Ainsi, la femme ménopausée présente souvent des cancers à récepteurs hormonaux positifs répondant à l’hormonothérapie, un grade SBR moins élevé et moins de mutations p53 par rapport à la femme jeune. Cependant, un diagnostic tardif et une prise en charge non optimisées peuvent facilement assombrir le pronostic des femmes ménopausées.
Néanmoins, les avancées dans le domaine médical et l’avènement de nouvelles thérapies telles que l’hormonothérapie et la thérapie ciblée ont réussi à prolonger la survie chez cette catégorie de patiente. Il reste toutefois des progrès à faire en matière de prise en charge, surtout chez les femmes âgées car, chez cette catégorie, le cancer n’est plus le seul facteur à prendre en considération, et survivre à la maladie n’est plus le seul objectif. Ainsi, il faudra insister sur le volet gériatrique et garantir une prise en charge multidisciplinaire afin d’optimiser les propositions thérapeutiques et garantir, en plus de l’éradication de la maladie, une qualité de vie post-cancer satisfaisante.
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie du cancer du sein ne doit pas être envisagée différemment chez les femmes ménopausées. La radiothérapie quant à elle a fait ses preuves chez cette catégorie mais doit être accompagnée d’une surveillance, surtout cardiovasculaire. Enfin, la thérapie adjuvante chez les femmes ménopausées doit avantager l’hormonothérapie lorsqu’elle est indiquée sans toutefois abandonner la chimiothérapie en adjuvant en cas de tumeurs n’exprimant pas les récepteurs hormonaux et en néo-adjuvant pour la réduction tumorale.
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Enfin, il faut garder à l’esprit que l’annonce d’un diagnostic de cancer du sein chez une femme ménopausée est un traumatisme violent difficile à accepter. Ces patientes doivent impérativement être encadrées et suivies sur le plan psychologique, surtout que la composante psychologique joue un rôle primordial dans l’efficacité des traitements
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Résumé
Thèse : Cancer du sein chez la femme ménopausée, expérience de l’hôpital militaire Mohammed V de Rabat : à propos de 125 cas.
Auteur : El Mohtarim Oussama
Mots-clés : Cancer du sein – Femme ménopausée – Chirurgie – Radiothérapie – Chimiothérapie
L’incidence du cancer du sein augmente avec le vieillissement de la population avec plus d’un tiers de l’ensemble des cas répertoriés touchant les femmes ménopausées. Il est donc nécessaire de s’intéresser aux différents aspects du cancer du sein pour cette tranche d’âge.
Ce travail rétrospectif avait pour but d’établir un profil épidémiologique, clinique, anatomopathologique, biologique, thérapeutique et pronostique du cancer du sein chez la femme ménopausée à travers l’étude de 125 cas de cancer du sein au service de gynécologie obstétrique de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V sur une période allant de 2010 à 2015.
La fréquence du cancer du sein chez la femme ménopausée était de 38.69% avec un âge moyen de 57.79 ans. 77% des patientes ont découvert leur cancer du sein suite à une autopalpation et le délai de diagnostic moyen était de 8.22 mois.
81.6% des cas présentaient un carcinome canalaire infiltrant la taille tumorale moyenne étant de 32.72mm. Le grade SBR II était le plus fréquent avec 62.93% des cas.
34.40% des patientes ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice et 65.60% ont bénéficié d’une chirurgie type Patey. 92.8% des patientes ont bénéficié d’une radiothérapie tandis que 82.4% des cas ont bénéficié d’une chimiothérapie, 90.3% de ces cas ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante.
11.2% des cas ont développé des métastases à prédominance osseuse, hépatique et pulmonaire. La femme ménopausée reste une cible principale du cancer du sein. Malgré un pronostic favorable, des efforts sont à fournir quant au dépistage et au diagnostic précoce de la maladie pour une meilleure prise en charge et un meilleur taux de survie.
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Abstract
Thesis: Breast cancer in menopausal women, experience of Mohammed V Rabat military hospital: about 125 cases
Author: El Mohtarim Oussama
Keywords: Breast cancer - Menopausal woman - Surgery - Radiotherapy – Chemotherapy
The incidence of breast cancer increases with the aging of the population, with more than one third of all reported cases affecting postmenopausal women. It is therefore necessary to study the different aspects of breast cancer for this age group.
This retrospective study aimed to establish an epidemiological, clinical, pathological, biological, therapeutic and prognostic profile of breast cancer in postmenopausal women through the study of 125 cases of breast cancer in the obstetrics and gynecology department of the Mohammed V military training hospital, between the years 2010 and 2015.
The incidence of breast cancer in postmenopausal women was 38.69% with an average age of 57.79 years. 77% of patients discovered breast cancer after self-examination and the average time to diagnosis was 8.22 months.
81.6% of cases had infiltrating ductal carcinoma, the average tumor size being 32.72mm. Grade SBR II was the most common with 62.93% of cases.
34.40% of the patients benefited from a conservative surgery and 65.60% benefited from a Patey type surgery. 92.8% of patients received radiotherapy while 82.4% of patients received chemotherapy, 90.3% of these cases received adjuvant chemotherapy.
11.2% of cases developed predominantly bone, liver and lung metastases.
The menopausal woman remains a major target of breast cancer. Despite a favorable prognosis, efforts are needed in screening and in early diagnosis of the disease for better management and better survival.
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صخلم
:ةحورطلأا ناطرس لوح :طابرلا يركسعلا ىفشتسملا ةبرجت ،سأيلا نس يف ةأرملا دنع يدثلا 125 ةلاح . :فلؤملا ميرتحملا ةماسأ :حاتفملا تاملكلا .يئايميكلا جلاعلا ــــ ةعشلأاب جلاعلا ــــ ةحارج ـــــ سأيلا نس يف ةأرم ــــ يدثلا ناطرس ةخوخيش عم مقافتت يدثلا ناطرسب ةباصلإا نغلب يتاوللا ءاسنلا نه باصملا ثلثلا نم رثكأ نأ املع ةنكاسلا .ةئفلا هذه دنع يدثلا ناطرس بناوج فلتخمب مامتهلإا بجي اذل .سأيلا نس يجلاعلاو يجولويبلاو يجولوثابلاو يريرسلاو يئابولا فلملا ءاشنإ ىلإ يعجر رثأب ةساردلا هذه فدهت دعب ءاسنلا ىدل يدثلا ناطرسل يصيخشتلاو ةسارد للاخ نم كلذو ،سأيلا نس 125 مسقب يدثلا ناطرس ةلاح نيب ام ةرتفلا للاخ سماخلا دمحم يساردلا يركسعلا ىفشتسملاب ديلوتلا و ءاسنلا ضارمأ 2010 و 2015 . يدثلا ناطرسب ةباصلإا لدعم ناكو ىدل سأيلا نس دعب ءاسنلا 38.69 طسوتمب ٪ رمع 57.79 مت .ةنس صيخشت 77 ملا نم ٪ يتاذلا صحفلا دعب يدثلا ناطرس نم نوناعي نيذلا ىضر هطسوتم ناك تقو يف 8.22 .ارهش 81.6 طسوتمو ، ةينقلأا ناطرسب ةباصم تناك تلااحلا نم ٪ وه مرولا مجح 32.72 تناك .ملم تاجردلا ةيناثلا ةيجيسنلا عم اًعويش رثكأ 62.93 .تلااحلا نم ٪ دافتسا 34.40 ةحارجلا نم ىضرملا نم ٪ و ةظفاحملا 65.60 ةيلمع نم اودافتسا ٪ عون نم ةيرذج ةيحارج .يتاب ىقلت . 92.8 ىقلت نيح يف يعاعشلإا جلاعلا ىضرملا نم ٪ 82.4 تقلت ، يئايميكلا جلاعلا ىضرملا نم ٪ 90.3 دعاسملا يئايميكلا جلاعلا تلااحلا هذه نم ٪ . 11.2% ىوتسم ىلع تاثاثِبْنا تروط تلااحلا نم .ناتئرلا و دبكلا و ماظعلا نهكتلا مغر .يدثلا ناطرسل ايسيئر افده ثمطلا عاطقنا دعب ةأرملا ىقبت لئافتملا دوهج لذب ىلإ ةجاح كانه ، صيخشتلاو صحفلا يف نيركبملا لجأ نم ضرملل لُّمحت لضفأ .ىلعأ ةاجن ةبسن و142
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ANNEXE 1 : MODELE DE FICHE D’EXPLOITATION
EPIDEMIOLOGIE : • Le NOM : • Le NUM de dossier : • Le NUM TEL : • AGE : • Ménarche :• Age de 1ére grossesse : • Geste/Parité : • CO : • Ménopause : • ATCD kc familiaux : HDM : Le délai de diagnostic :
Les circonstances de découverte :
Fortuite Dépistage Autopalpation / Nodule Signes infl Ecoulement
Mastodynie Autres : Examen :
Sein : Droit Gauche Bilat
Quadrant : Taille :
APD : Axillaire susclav Mammo-Echo : Taille : BIRADS : Histologie : La date : Moyen : - biopsie - extemporané Bilan d’extension : Rx thorax : oui non Etat : normal métastase Echo hépatique : oui non
Etat : normal métastase TDM TAP : oui non Etat : normal métastase P foie os GG SO : oui non Etat : normal métastase Bilan biologique : ca15-3 : HB avant RTH : Classification : TNM : STADE : Traitement : Chirurgie :date : Type : conservateur patey Curage gg : GS : Anapath : date: type histo : taille: SBR: EV: Curage : GA GT CIC: oui non % type histo : Limites :saines tumorales RH : RE % RP % HER : + / - Ki67 : PTNM: ypTNM: Chimiothérapie :
Modalité :néoadjuvante Adjuvante Délai Chir/chimiothérapie : Protocole : Nombre de cure : Radiothérapie : Délai chimio/radiothérapie : Délai Chir/radiothérapie : Volume cible :
Lit tumoral Lit tumoral + GG Dose totale :
Etalement :
Boost : photon électron Date de fin de traitement :
Toxicité aigüe:
radioepithilite : G0 G1 G2 G3 Dysphagie : oui Non
Hormonothérapie :
oui non
Tamoxifène Anti Aromatase switch Durée :
Herceptine : oui non
Evolution :
Date dernière consultation : Recule en mois :
Evènement: BCLR Rechute :
Locale Locale et regionale
Systémique : P foie Os Intervalle Fin du traitement Rechute : Décédé/ date :
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