b. Exérèse tumorale
Après avoir décollé la peau du massif glandulaire dans le plan des crêtes de Duret au bistouri électrique ou préférablement au ciseau, le chirurgien repère la zone à exciser et traverse la glande mammaire à la partie inférieure ou supérieure de celle-ci. Il décolle ensuite la glande mammaire du plan pectoral profond et apprécie, via une palpation bidigitale les limites nécessaires à la tumorectomie monobloc en zone saine, avec des berges de section nettes.
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La lésion sera ensuite repérée par des fils dans les trois dimensions et sera envoyée pour un examen anatomopathologique. Une Radiographie de la pièce peut éventuellement être pratiquée dans le but de confirmer l’excision complète de la lésion.[162]
En règle générale, l’exérèse de la tumeur devrait être complète, en monobloc non fragmentée, de la peau jusqu’au muscle grand pectoral. Les limites se doivent d’être saines et les marges chirurgicales adéquates. Les marges minimales reposent sur l’absence de la composante invasive au niveau des berges de résection. [163] Les études ont montré que le taux de récidive augmente avec la positivité des berges et l’atteinte ganglionnaire. De plus, plus la patiente est jeune, plus elle serait à même de développer des récidives locales. [164]
Après confirmation anatomopathologique extemporanée, finition du décollement prémusculaire ou éventuellement sous-cutané, et après avoir effectué une hémostase parfaite, le chirurgien se doit de débuter le remodelage glandulaire.
Ce dernier est nécessaire pour combler le défect glandulaire et se fait par le biais de lambeaux glandulaires, mobilisés par décollements antérieurs et postérieurs de la glande. Ce remodelage peut être effectué sur une patiente assise pour vérifier la symétrie et éviter les attractions cutanées.
Enfin, il n’est généralement pas nécessaire de garantir un drainage externe sauf dans les cas particuliers où la patiente est sous anticoagulants ou lorsque de multiples lambeaux ont été utilisés.
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Ainsi une suture glandulaire par points séparés de fil résorbable et une suture cutanée par monobrin résorbable peuvent être réalisés en gardant toujours l’aspect esthétique à l’esprit.[162]
De multiples études contemporaines, rétrospectives et prospectives dont une portant sur 40892 patientes[165], avancent que la survie globale après chirurgie conservatrice au stade précoce est nettement supérieur à la survie globale après mastectomie[165–172].
Dans notre série, 43 patientes soit 34.4% des cas ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice.
1.2. Oncoplastie
La chirurgie oncoplastique est le résultat de l’adaptation de la chirurgie esthétique à la cancérologie mammaire. Il est en effet inconcevable d’aborder une chirurgie mammaire sans prendre en compte l’aspect psychologique de ce geste. Plusieurs études insistent en effet sur l’effet bénéfique d’une chirurgie plastique précoce et affirment qu’ils améliorent grandement la qualité de vie générale, sexuelle et l’estime de soi des patientes. [173–176]
Ce type de chirurgie permet une tumorectomie plus extensive ainsi que des résultats esthétiques plus satisfaisants que la tumorectomie classique. On distingue plusieurs types et techniques d’oncoplastie selon la localisation de la tumeur et selon la taille des seins de la patiente (Figure 28–37).
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L’oncoplastie semble être une technique fiable et acceptable en termes d’efficacité oncologique et esthétique et permet de diminuer le coût en évitant une réintervention esthétique. Elle présente cependant quelques inconvénients.
La re-excision est souvent difficile après une oncoplastie et le risque de mastectomie augmente et dépend de l’expérience du chirurgien, d’où la nécessité de maîtriser parfaitement la technique avant de la mettre en place.
De plus, il faut respecter les contre-indications à cette technique, notamment la positivité des marges après une excision élargie, la présence de microcalcifications diffuses, le cancer du sein inflammatoire et des antécédents de radiothérapie. [174]
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Figure 29 : Résultats de la technique en T inversé à pédicule supérieur [162] a : Aspect préopératoire
b : Après plastie en T inversé et radiothérapie c : Symétrisation par la même technique
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Figure 31 : Résultats de la technique de Thorek[162] a : Aspect préopératoire
b : Après plastie de Thorek c : Aspect après symétrisation
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a
Figure 33 : Résultats de la technique « Round Block » [162] a : Aspect préopératoire
b : Aspect postopératoire avec radiothérapie
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Figure 35 : Résultats de la technique en T à pédicule inférieur [162] a : Aspect préopératoire : rétraction sous-aréolaire
b : Après plastie en T à pédicule inférieur c : Après symétrisation
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b
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Figure 37 : Résultats de la technique en T inversé à pédicule supérieur [162] a : Aspect préopératoire : tumorectomie non in sano
b : Après plastie en Oméga et radiothérapie c : Après symétrisation en T inversé.
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1.3. Les mastectomies
La mastectomie consiste en l’ablation de la totalité de la glande mammaire, du mamelon et de l’aréole. Elle garde son indication en cas de tumeurs multicentriques, carcinome intra-canalaire ou en cas de carcinome inflammatoire préalablement traité par chimiothérapie. Elle reste une chirurgie lourde dont la technique a évolué dans le temps.
La mastectomie totale élargie ou intervention de Halsted est la première à être décrite, en 1882, et consiste en l’ablation en monobloc de la glande mammaire, des deux muscles pectoraux et du tissu cellulo-lymphatique, de l’aisselle jusqu’à la veine axillaire. Cette technique est extrêmement handicapante, engage fortement le pronostic fonctionnel de la patiente et laisse un rendu esthétique médiocre. Elle n’est donc plus indiquée et a été remplacée par d’autres techniques plus indulgentes. [177]
La mastectomie radicale type PATEY a été décrite par le Dr David H. Patey qui a modifiée l’intervention de Halsted en épargnant le muscle grand pectoral. La chirurgie qui en suit est donc moins traumatique et présente nettement moins de complications post-opératoires. Elle reste actuellement d’utilisation exceptionnelle.[162,177]
Actuellement, la mastectomie radicale modifiée de Madden est la plus reconnue. Décrite en 1972, elle épargne les deux muscles pectoraux et a fait ses preuves comme étant pourvoyeuse des meilleurs résultats. Le chirurgien débute par une incision elliptique circonscrivant le sein et incluant le téton ainsi que l’aréole.
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Cette incision doit impérativement être centrée autour de la tumeur et peut être horizontale, verticale, oblique interne ou oblique externe. La glande mammaire est ensuite décollée préférablement au ciseau de Mayo légèrement entrouvert au niveau des crêtes de Duret et séparée par la section des ligaments de Cooper.
Ainsi, l’ablation de la glande mammaire est effectuée simultanément à celle du fascia du grand pectoral réduisant ainsi le risque de récidive au niveau pariétal thoracique.[177]
Selon la littérature, la mastectomie n’a plus sa place dans le traitement des cancers du sein dans un stade précoce. Elle est devenue moins fréquente mais garde son indication lorsqu’on estime que le risque de récidive locale est important ou lorsque le traitement initial était incomplet. Ainsi, on indiquera une mastectomie en cas de cancer infiltrant supérieur à 3 cm d’emblée ; en cas de cancer in situ dont la taille nuirait au résultat esthétique final ; en cas de tumeurs multifocales ; en cas de récidive après traitement conservateur ou en cas de chirurgie prophylactique[165– 172].
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Figure 39 : Décollement de la glande mammaire [178]
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1.4. Le geste ganglionnaire
a. Le curage axillaire
Le curage axillaire a su garder sa place de choix pour l’exploration du statut ganglionnaire des patientes surpassant ainsi la tomographie par émission de positons (PET scan). Il fait partie intégrante de la mastectomie radicale et concerne la chaîne brachiale en latéral, la chaîne pectorale en supérieur, la chaîne sous-scapulaire en postérieur et la chaîne apicale en médial ou sous-claviculaire.
John W.Berg répartit les ganglions lymphatiques axillaires en trois stations selon leur position par rapport au muscle petit pectoral :[179]
• Première station : Bord externe du muscle petit pectoral • Deuxième station : En arrière du muscle petit pectoral • Troisième station : Bord interne du muscle petit pectoral
Ainsi, l’ablation de la première station constitue la lymphadenectomie axillaire inférieure tandis que la lymphadenectomie totale constitue l’ablation simultanée des trois stations.