Examen d’imagerie

L’examen d’imagerie qui sera réalisé en première intention dans le cas d’une suspicion de gonarthrose est la radiographie standard (24). Elle sera le plus souvent le seul examen nécessaire et indispensable pour confirmer le diagnostic d’arthrose du genou (26). Les autres examens d’imageries (imagerie à résonnance magnétique, échographie, arthroscanner, arthroscopie, scintigraphie) ne seront prescrits que dans le cas où la radiographie standard n’a pas été significative (24) et que nous voulons écarter d’autres étiologies possibles (26).

a) Radiographie standard

La radiographie standard repose sur l’utilisation de rayons X qui sont des photons, correspondant à des particules associées au rayonnement électromagnétique. Le faisceau de rayons X va traverser ou interagir avec les différents tissus en fonction de ses propriétés et de celles du tissu exposé. Pour simplifier, cette technique correspond à celle des ombres chinoises où une source lumineuse va éclairer un objet ; celui-ci va atténuer les photons visibles produisant une ombre qui sera projetée sur un écran (35).

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La radiographie articulaire repose sur l’application de trois principes de base : • _{La réalisation de clichés des deux articulations paires et symétriques}

permettant leur comparaison ;

• La réalisation de clichés dans deux plans distincts de l’espace : de face et de profil ;

• _{La réalisation de clichés en charge (24).}

En respectant ces principes radiographiques, les clichés suivants devront être réalisés :

o Une radiographie de face avec les deux pieds au sol et en extension complète avec contraction des quadriceps qui permettra de comparer les deux genoux ;

o Une radiographie de profil en position allongée avec une légère flexion des genoux afin de détecter l’existence d’une dysplasie de trochlée ou bien d’une usure du plateau tibial ;

o Un cliché postéro-antérieur dit « en schuss » afin d’identifier d’éventuels pincements qui ne sont pas visibles en extension, notamment lors d’arthrose fémorotibiale.

Ce cliché s’obtient en position debout avec 30° de flexion et permet d’avoir une vue postérieure des compartiments fémorotibiaux (26). Il doit être interprété avec attention car la présence d’un pincement en l’absence d’ostéophytes peut révéler une subluxation méniscale sans l’existence d’arthrose (24) ;

o Un cliché axial des rotules avec une flexion de 45° qui permettra de déceler une éventuelle arthrose fémoropatellaire ;

o Des clichés obtenus avec 30° et 60° de flexion pourront éventuellement compléter le diagnostic chez le patient jeune afin de déceler une instabilité de la rotule.

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Gonarthrose du compartiment fémorotibial interne, cliché de face (1), incidence en Schuss (2) et défilé fémoropatellaire (3)

Figure 8. Radiographies d’un genou arthrosique (21)

A l’issu de cet examen radiographique, il conviendra de rechercher sur les clichés obtenus l’existence de signes radiologiques d’une gonarthrose :

o Les ostéophytes (24) ;

o Le pincement de l’interligne articulaire (fémorotibiale interne le plus souvent) ;

o La condensation (densification) de l’os sous-chondral avec la présence de géodes (24) (petites cavités (10)) dans les zones d’hyperpression ;

o Des kystes sous-chondraux, plus rares (24).

Pour suivre au mieux l’évolution de la maladie, il est important de travailler sur des clichés radiographiques standards « grandeur nature » obtenus dans des conditions d’examen standardisées le plus possible. En effet, l’élément le plus significatif pour suivre la progression de l’arthrose du genou est le pincement de l’interligne articulaire. Or, toute variation des conditions de diagnostic d’imagerie risque d’entrainer une variation de la hauteur de l’interligne fémorotibiale (26).

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b) Imagerie par Résonnance Magnétique

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est une technique basée sur les propriétés de certains noyaux atomiques de spin non nul, assimilés à de petits aimants. Le « signal R.M.N » sera créée en deux temps, d’abord le corps du patient est placé dans un champ magnétique puissant qui aligne les protons dans l’axe du champ, puis un second champ magnétique appliqué à une certaine fréquence perturbe l’équilibre créant ainsi une bascule des axes de rotation des noyaux. A la fin de l’excitation, le système perturbé retourne à l’état initial et réémet un signal durant le temps de retour à l’équilibre qui sera mesuré point par point afin de reconstruire l’image d’une coupe (36).

L’IRM est un examen d’imagerie intéressant pour le genou puisqu’il permettra de voir les différents tissus non visibles à la radiographie standard (cartilage, os sous-chondral, synoviale, ligaments, ménisques) et ainsi de compléter le diagnostic en montrant des lésions cartilagineuses, méniscales ainsi que des lésions de la moelle osseuse appelées « œdème osseux sous- chondral ». Néanmoins, toutes ces anomalies sont particulièrement fréquentes et peuvent être vu chez des personnes exemptes de douleur articulaire et ayant un examen radiographique normal.

L’IRM n’est donc pas un examen de première intention en therme de diagnostic d’arthrose « débutante » puisqu’il reste très sensible et détecte la moindre atteinte que l’on peut retrouver chez des sujets « normaux » (24).

c) Échographie

L’échographie repose sur l’utilisation d’ondes ultrasonores de fréquence élevée (3 à 10 Mhz) qui vont facilement se propager dans les liquides ou dans les demi-solides constitués par les parenchymes. Toute discontinuité tissulaire entraine un écho partiel qui pourra être localisé dans l’organe exploré grâce à son temps de retour à la « sonde » émettrice et réceptrice (36). Dans le diagnostic de la gonarthrose, la réalisation d’une échographie sera utile afin de mettre en évidence l’existence d’un épanchement synovial (24) ou de confirmer une suspicion de kyste poplité. Elle servira également lors de la réalisation d’une ponction évacuatrice (26).

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d) Arthroscanner

L’arthroscanner repose d’abord sur la réalisation d’une injection de liquide iodé dans l’articulation grâce à une fine aiguille puis, sur la pratique de quelques clichés radiographiques réalisés en mobilisant l’articulation dans différentes positions. Cette arthrographie sera ensuite complétée par un scanner de l’articulation (37).

L’arthroscanner servira à apprécier avec plus de précision d’éventuelles lésions localisées qui ne seraient visibles sur les radiographies standards, c’est le cas notamment des lésions situées au niveau du compartiment fémoropatellaire (26).

e) Arthroscopie et Scintigraphie

La scintigraphie consiste à injecter un traceur radioactif émetteur γ ou X dans l’organisme puis, un détecteur (gammacaméra) permettra d’avoir une image de l’organe sur lequel le traceur s’est fixé (36). Cette technique n’est plus utilisée dans l’exploration d’un genou douloureux.

L’arthroscopie est une méthode permettant la visualisation de la cavité d’une articulation grâce à un petit télescope introduit à travers une petite incision cutanée (38). La réalisation d’une arthroscopie dans un but unique de diagnostic est contre-indiquée (24).

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